精神药物临床应用技巧

精神药物临床应用技巧1第1页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药方案2第2页，共74页，2023年，2月20日，星期二0换药方案间隔方案—先停用第一种药物，间隔一段时间，再用第二种药物。100Drug1Drug2optionsSwitchingpsychotropicsSwitch1(interval)Drugdose3第3页，共74页，2023年，2月20日，星期二—优点发生药物相互作用最小。如病人病情稳定，间歇期不长，复发危险较低。很少引起联合用药不良反应。第二种药的副作用与停用第一种药物作用很少混淆。抗胆碱能药剂量需要逐渐递减剂量。—缺点延长住院时间，使症状或不良反应缓解延迟。间隔期间担心复发早期复发可能认为第二种药物缺乏疗效。换药方案间隔方案4第4页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药方案SwitchingpsychotropicsSwitch2a(nointerval)无间隔方案：停用第一种药物；立即开始第二种药物

0无间隔方案1optionsDrugdose100Drug2Drug15第5页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药方案100Drug2SwitchingpsychotropicsSwitch2b(nointerval--abrupt)0Exampleclozapineredresult无间隔方案

无间方案2options6第6页，共74页，2023年，2月20日，星期二无间隔方案

—优点直接达到换药目的适合于较好监督的住院病人适合于发生急性严重药物反应时，如氯氮平引起脊髓抑制需要即刻停药。

—缺点第一种药物快速停药，可引起较高复发率。如果第一种药物半衰期长，可引起药物相互作用。尽管半衰期短，亦可发生药物联合的不良反应。第一种药物的停药反应与第二种药物副作用易混淆。换药方案7第7页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药方案部分重叠方案1SwitchingpsychotropicsSwitch3a(overlap)100Drug1Drug208第8页，共74页，2023年，2月20日，星期二SwitchingpsychotropicsSwitch3b(overlap,highrisk)100Drug1Drug20部分重叠方案2换药方案9第9页，共74页，2023年，2月20日，星期二SwitchingpsychotropicsSwitch3c(overlap--depot)1000换药方案部分重叠方案3Drug2Drug1(depot)Drug2StartedWhennextDepotdoseduePlasmalevelofdepot10第10页，共74页，2023年，2月20日，星期二SwitchingpsychotropicsSwitch3d(minimaloverlap)100Drug1Drug2,startedbeforedrug1discontinuedfully部分重叠方案4换药方案011第11页，共74页，2023年，2月20日，星期二部分重叠方案—优点

需要减轻不良反应时适合，但复发危险高。对不稳定状态病人，不会发生突然的变化。

3C适合于长效剂换为口服剂。适用于高效价药物换为非典型药物，和低效价药物胆碱能发生反跳时。抗胆碱能药物需要维持几周。换药方案12第12页，共74页，2023年，2月20日，星期二部分重叠方案—缺点如减药太快，两种药物可能都在治疗剂量之下。可发生联合用药不良反应。可发生药物相互作用，特别是使用抗抑郁药。如果没有完整计划可发生医疗失误。换药方案13第13页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药方案完全重叠方案：加新药达到治疗剂量，然后缓慢递减前药。SwitchingpsychotropicsSwitch4(fulloverlap)100Drug1Drug2014第14页，共74页，2023年，2月20日，星期二—优点预防复发最安全多适合于应用第一种药物治疗急性复发近期（<3月）缓解的病人。较少发生停用第一种药物停药反应。由长效制剂改为口服药物，对评估口服依从性是个良好机会。对抗胆碱能活性高的药物，缓慢递减是最好的。换药方案完全重叠方案15第15页，共74页，2023年，2月20日，星期二—缺点可能发生联合用药不良反应。有药物相互作用潜在危险。如果未完成换药，如病人出院，失去联系，病人病情改善，以及不愿意停用第一种药物，或病人可能处于不稳定状态，有可能多药合用。换药方案完全重叠方案16第16页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物停药与换药17第17页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药注意不良反应发生：体重增加、过度镇静、催乳素增高。需要充分的试验、完成更换药需要时间过程。换药成功的概念如何评价成功换药及其风险新药并不是最完美的。换药之前告知病人：应用非典型药物抗精神病药18第18页，共74页，2023年，2月20日，星期二确定治疗目标换药应避免与严重的生活应激事件同时。换药应避免更换治疗者治愈3～6个月内避免更换药物缓慢递减第1种药物剂量，至少需要8周，可减少复发危险。缓慢递减抗胆碱能药，停药若出现急症，必要时恢复原药。对口服药物不依从的病人，可应用长效制剂1年。观察病人的精神与躯体状况（特别是最初1个月）。各类药物换药与停药换药一般原则抗精神病药19第19页，共74页，2023年，2月20日，星期二胆碱能反跳：常发生在停药后，或换药时第2种药物抗胆碱能作用轻，或停用抗胆碱能药物。

出现恶心、呕吐、焦虑、不安、失眠、头痛等症状。戒断性运动障碍：EPS、静坐不能反跳、肌张力障碍反跳、TD恶化。复发或不稳定状态：停药6个月复发率可达50%。由换药引起的突发焦虑。与前药相比疗效未提高，不良反应仍然存在。各类药物换药与停药抗精神病药换药与停药的危害20第20页，共74页，2023年，2月20日，星期二持续的阳性症状持续的阴性症状尽管依从仍复发持续的痛苦的不良反应，如EPS、静坐不能、高催乳血症、性功能障碍。从口服改为长效制剂。各类药物换药与停药抗精神病药换药适应证21第21页，共74页，2023年，2月20日，星期二口服制剂改为长效制剂：若谨慎选择剂量，更换相同药物无问题。采用3C部分重叠方案。不同长效药物更换：一般没有明显问题，采用3C部分重叠方案。口服加长效剂变为单用长效剂；采取增加长效药物剂量，然后减少口服剂量。药物血浓度在治疗范围之下时，在换药3～4月可发生复发。各类药物换药与停药抗精神病药长效制剂22第22页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药换药方案Inadequateresponseto:Firstmedicationyouwouldswitchto*(%)Secondmedicationyouwouldswitchto(%)AripiprazoleRisperidone(54%)Olanzapine(19%)Ziprasidone(16%)Clozapine(39%)Olanzapine(25%)Risperidone(19%)ClozapineRisperidone(34%)Aripiprazole(25%)Olanzapine(23%)Quetiapine(17%)Aripiprazole(13%)Risperidone(13%)Ziprasidone(10%)OlanzapineRisperidone(60%)Aripiprazole(12%)Ziprasidone(12%)Clozapine(43%)Aripiprazole(21%)Quetiapine(12%)Risperidone(10%)23第23页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药换药方案QuetiapineRisperidone(64%)Olanzapine(14%)Aripiprazole(12%)Olanzapine(38%)Clozapine(31%)Aripiprazole(14%)RisperidoneOlanzapine(50%)Aripiprazole(19%)Clozapine(12%)Quetiapine(10%)Ziprasidone(10%)Clozapine(35%)Aripiprazole(25%)Quetiapine(13%)ZiprasidoneRisperidone(44%)Aripiprazole(21%)Olanzapine(21%)Quetiapine(10%)Clozapine(34%)Olanzapine(29%)Aripiprazole(16%)Risperidone(13%)24第24页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药换药方案Inadequateresponseto:Firstmedicationyouwouldswitchto*(%)Secondmedicationyouwouldswitchto(%)ChlorpromazineRisperidone(64%)Olanzapine(18%)Olanzapine(35%)Clozapine(19%)Quetiapine(14%)Aripiprazole(11%)Risperidone(11%)Ziprasidone(11%)FluphenazineRisperidone(62%)Olanzapine(16%)Aripiprazole(11%)Olanzapine(29%)Clozapine(18%)Quetiapine(15%)Risperidone(15%)Aripiprazole(12%)Ziprasidone(12%)25第25页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药换药方案HaloperidolRisperidone(59%)Olanzapine(18%)Aripiprazole(13%)Olanzapine(28%)Clozapine(19%)Quetiapine(14%)Risperidone(14%)Ziprasidone(14%)Aripiprazole(11%)PerphenazineRisperidone(62%)Olanzapine(14%)Aripiprazole(11%)Ziprasidone(11%)Olanzapine(29%)Clozapine(18%)Quetiapine(15%)Risperidone(15%)Aripiprazole(12%)Ziprasidone(12%)ThioridazineRisperidone(68%)Olanzapine(14%)Olanzapine(29%)Clozapine(18%)Aripiprazole(15%)Risperidone(15%)Quetiapine(12%)Ziprasidone(12%)26第26页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药换药方案ThiothixeneRisperidone(64%)Olanzapine(14%)Aripiprazole(11%)Olanzapine(30%)Clozapine(18%)Risperidone(15%)Aripiprazole(12%)Quetiapine(12%)Ziprasidone(12%)TrifluoperazineRisperidone(61%)Olanzapine(17%)Aripiprazole(11%)Olanzapine(27%)Clozapine(18%)Risperidone(15%)Ziprasidone(15%)Aripiprazole(12%)Quetiapine(12%)27第27页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药换药方案Long-actinginjectableatypicalClozapine(27%)Risperidone(24%)Haloperidoldecanoate(15%)Clozapine(40%)Olanzapine(17%)Aripiprazole(10%)Ziprasidone(10%)InjectablefluphenazinedecanoateLong-actinginjectalbeatypical(38%)Risperidone(24%)Clozapine(41%)Olanzapine(21%)InjectablehaloperidoldecanoateLong-actinginjectalbeatypical(39%)Risperidone(22%)Clozapine(45%)Olanzapine(15%)28第28页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药Haloperidol1mg5mg10mg20mg30mgAtypicalsAripiprazole510203035Clozapine75250425675900Olanzapine2.510203045Quetiapine1003256009001200Risperidone1.03.05.510.515.0Ziprasidone40100140180240氟哌啶醇

剂量换算29第29页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药Halaperidol1mg5mg10mg20mg30mgConventionalsChlorpromazine602505009001300Fluphenazine15102030Perphenazine416326488Thioridazine502004507501000Thiothixene312254060Trifluoperazine312254055Fluphenazinedecanoate*(mg/2-3wk)6.2512.5255075Haloperidoldecanoate*(mg/4wk)25100150250300氟哌啶醇

剂量换算30第30页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药Risperidone1mg2mg4mg6mg10mgAtypicalsAripiprazole510152530Clozapine75175350500700Olanzapine57.5152030Quetiapine100225450600825Ziprasidone4060120160200利培酮

剂量换算31第31页，共74页，2023年，2月20日，星期二各类药物换药与停药抗精神病药Risperidone1mg2mg4mg6mg10mgConventionalsChlorpromazine80175350550800Fluphenazine157.512.515Haloperidol1.53.57.511.517Perphenazine612244054Thioridazine75150300475650Thiothixene48172535Trifluoperazine410152535Fluphenazinedecanoate*(mg/2-3wk)6.2512.52537.550Haloperidoldecanoate*(mg/4wk)2550100150225利培酮

剂量换算32第32页，共74页，2023年，2月20日，星期二氯氮平→其它药物：停用氯氮平后复发率较高，发生较严重的停药症状。因此，需逐渐减药，逐渐递增其它药物。其它药物→氯氮平：氯氮平开始之前，应将前药完全减停（包括长效制剂）。应用氯氮平应注意对血象影响，过度镇静及体位性低血压。其它药物→利培酮：利培酮可引起低血压，因此推荐递增剂量前最少3天以上达到6mg/日。在应用低效价药物换药时可发生低血压。大约60%病人突然换药可能成功，但一般推荐逐渐更换，采用部分重叠方案。利培酮可能是氯氮平合适的替换药。抗精神病药各类药物换药与停药换药技巧33第33页，共74页，2023年，2月20日，星期二其它药物→奥氮平：采用3α部分重叠方案，或完全重叠方案。口服制剂→长效制剂：

氟奋乃静—

日剂量×1.2=长效剂剂量，以氟奋乃静癸酸酯，肌肉注射，每1～2周1次。间隔时间逐渐延长，每3周1次，以后4～6周注射1次。氟哌啶醇—

日剂量×15～20=长效剂剂量。最大剂量300mg，一般应用剂量较低。氟哌啶醇癸酸酯，每月递减25%，直到最低有效剂量。平均维持剂量，每4周200mg。老年人口服应在10mg/日以下，应用氟哌啶醇酸酯，应15～20倍口服剂量，每4周1次。各类药物换药与停药抗精神病药换药技巧34第34页，共74页，2023年，2月20日，星期二—

每种药物充分治疗剂量，至少8～12周。—

前药停用6周内，应注意其血药浓度变化。—

达到充分治疗剂量，前药被停用后其不良反应逐渐减少，新药发挥作用，症状可改善。—

抗胆碱能药或抗帕金森药，在第8周后，逐渐停用。—

催乳素浓度增高，约3个月后逐渐消退。尤其妇女应需注意。—

换药成功，可以有效防止病情复发。各类药物换药与停药抗精神病药换药后的问题疗效评价35第35页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药后疗效不佳处理

—

治疗6周无改善，排除不依从，剂量不充分。应在充分剂量下继续治疗达12周。

—

治疗6周有改善，病人无兴奋症状，继续到12周。

—

治疗6～12周部分有效，考虑增加剂量，持续到6

个月。换药后有效的处理

需要增加社会心理支持，加强随访观察，减少精神病后抑郁和自伤的发生。各类药物换药与停药抗精神病药换药后的问题36第36页，共74页，2023年，2月20日，星期二应注意观察撤药综合征：如迟发性运动障碍，迟发性精神障碍。胆碱能反跳：如头痛、不安、腹泻、恶心、呕吐。精神病复发：1006例精神分裂症突然停用抗精神病药，10周内有25%复发，30周内50%复发。逐渐减药停药其复发明显减少。超敏性精神障碍。各类药物换药与停药抗精神病药停药37第37页，共74页，2023年，2月20日，星期二换药原因主要是副反应和疗效不佳。需要快速换药，通常选择安全方案，并进行密切监测。第一种药物目前使用剂量。个体药物作用，如药代动力学，对中枢神经递质作用。个体对药物不良反应的敏感性。各类药物换药与停药抗抑郁药选择换药方案前应考虑的因素38第38页，共74页，2023年，2月20日，星期二胆碱能反跳：停用影响胆碱能药物如三环类药物。可发生胆碱能反跳，如头痛、不安、腹泻、恶心、呕吐等。戒断或撤药症状5-羟色胺综合征药物相互作用：两种药物之间可改变药物浓度和药物代谢。混淆第一种药物停药反应和第二种药物的副作用。各类药物换药与停药抗抑郁药换药中的问题39第39页，共74页，2023年，2月20日，星期二MAOI→MAOI：推荐2周间歇期，停用其它抗抑郁药至少7天间歇，再用MAOI，有换药中发生死亡的报告。因此，必须密切监测。SSRI→TCA

由于氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明（不包括西酞普兰、舍曲林标准剂量）可抑制2D6酶，使TCA（如丙咪嗪、阿米替林、去甲咪嗪、去甲替林、氯丙咪嗪）血药浓度提高2～3倍。换药时需注意安全。

推荐开始第二种药之前，应渐减至停用前一种药物。各类药物换药与停药抗抑郁药换药方法40第40页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA更换药物时需注意的问题

—

需要快速换药，应监测TCA血药浓度和心脏状态。

—SSRI剂量：有些药物如帕罗西汀对2D6抑制与剂量相关。

—TCA：具有较强的5-HT再摄取作用（如氯丙咪嗪）可引起5-HT综合征。丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪由药酶3A3/4、

1A2代谢，氟伏沙明可抑制药酶1A2、3A43/4。

—

个体对SSRI和TCA副作用的敏感性。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法41第41页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA换药中应注意的问题

—

胆碱能反跳

—TCA/SSRI撤药症状

—5-HT综合征

—

由SSRI抑制药酶使TCA代谢降低，导致

TCA血药浓度增高。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法42第42页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA换药方案选择

—TCA→氟西汀、帕罗西汀氟伏沙明：递减TCA剂量到50mg/日，再开始应用SSRI。5～7天后再停用TCA。换药期间注意观察，5-HT综合征，TCA血液浓度，胆碱能反跳，或TCA撤药症状。

—TCA→西酞普兰、舍曲林：两类药物很少有相互作用，发生问题较少。但舍曲林与阿米替林换药中有引起5-HT综合征的报告。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法43第43页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA换药方案选择—

氟西汀→TCA：停氟西汀7天后，加TCA从小剂量缓慢递增，需观察4周，注意长期的药物相互作用。换药期间需注意5-HT综合征，TCA血药浓度增加。—

帕罗西汀→TCA：递减帕罗西汀剂量至10mg/日，给予小剂量TCA，7天后停用帕罗西汀，然后增加TCA达治疗剂量。换药期间常见问题，帕罗西汀停药反应，5-HT综合征（尤其是氯丙咪嗪），TCA血药浓度增高。—

氟伏沙明→TCA：换药方法与帕罗西汀相同。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法44第44页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA换药方案选择

—

西酞普兰、舍曲林→TCA首先将西酞普兰剂量减到20mg/日，舍曲林50mg/日，然后停SSRI，再根据病人耐受状况递增TCA。曲唑酮+氟西汀：氟西汀有轻微升高曲唑酮血浓度作用，两者一起用增强镇静作用，可引起5-HT综合征。TCA→TCA：两种药物逐渐更替，未发现明显问题。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法45第45页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→SSRI：任何SSRI类药物联合应用均能引起5-HT综合征。更换时应密切观察，缓慢进行。

Stock等（1994年）报告氟西汀20mg即刻换为舍曲林50mg，63%换药成功，37%失败，其中18%不能耐受不良反应，5-HT样综合征表现心神不安、恶心、头痛、紧张。

Kreider等（1995年）报告240例氟西汀即刻换帕罗西汀引起副反应增加，如失眠、恶心、口干、紧张、震颤等。当给于2周清洗期则耐受良好。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法46第46页，共74页，2023年，2月20日，星期二SSRI→吗氯贝胺

停SSRI后经4～5个半衰期，再开始应用吗氯贝胺。

—

西酞普兰→吗氯贝胺：推荐7天间歇期。

—

氟西汀→吗氯贝胺：因氟西汀半衰期长，间歇应6

周，如果间歇3周，应当密切观察不良反应。

—

氟伏沙明→吗氯贝胺：应有3天间歇期。

—

帕罗西汀→吗氯贝胺：间歇期为5天。

—舍曲林→吗氯贝胺：去甲舍曲林半衰较长，换药应

13天间歇期。辉瑞药厂推荐5～7天间歇期。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法47第47页，共74页，2023年，2月20日，星期二TCA→吗氯贝胺氯丙咪嗪需间歇7天，阿米替林5天，丙咪嗪4天，耐受良好。TCA→万拉法新：在开始应用万拉法新前，需要5倍半衰期的间歇期，一般需2～3周。万拉法新→MAOI：惠氏药厂推荐7天间歇期。MAOI→万拉法新：惠氏药厂推荐14天间歇期。抗抑郁药各类药物换药与停药换药方法48第48页，共74页，2023年，2月20日，星期二抗抑郁药物治疗8周以内，停药需要1～2周。抗抑郁药物治疗6～8个月，应逐渐递减药物，需6～8周停药期。长期维持治疗，以每4～6周，减少剂量25%为宜。抗抑郁药各类药物换药与停药停药方法—

突然停药可引起停药症状群49第49页，共74页，2023年，2月20日，星期二撤药综合征50第50页，共74页，2023年，2月20日，星期二撤药综合征

撤药综合征是指停用或骤然减量后，出现的一些躯体和精神症状，其基本特征为：⑴撤药症状不能归于其他原因。⑵在停药后出现，少数发生在减量时。⑶一般说症状较轻，且持续时间较短。⑷症状有自限性，但可给病人造成痛苦。⑸重新服用原药或换用同类药物症状迅速消失。⑹缓慢减药或换用半衰期长的药物可使症状减轻。

撤药综合征症状较轻，有自限性，不会引起觅药行为，也不会引起明显的躯体、心理和社会功能损害。概述51第51页，共74页，2023年，2月20日，星期二—

概念：抗精神病药虽不产生依赖，但当骤然停药时，可引起撤药综合征。—

发生机制胆碱能反跳：长期服抗精神病药，特别是服氯氮平后，可发生抗胆碱效应耐受，即乙酰胆碱受体超敏和向上调节，停药2周内可发生拟胆碱能症状。撤药综合征抗精神病药52第52页，共74页，2023年，2月20日，星期二多巴胺能反跳：长期服抗精神病药可发生抗多巴胺效应耐受，即多巴胺D2受体超敏和向上调节，停药后可发生拟多巴胺能症状，表现为超敏性症状群，即早期（撤药后24～48小时以内）复燃、迟发性运动障碍、意识改变和精神错乱状态。随着时间的延长，这种超敏倾向减退，症状倾向缓解，年轻人缓解的较快。氯氮平阻断D2受体很弱，不引起受体超敏和向上调节。但撤除后，在D2受体上残存的氯氮平很容易被内源性多巴替代，可引起快带复燃（Seeman,1997）。抗精神病药撤药综合征—发生机制53第53页，共74页，2023年，2月20日，星期二5-HT受体超敏，氯氮平长期阻断多巴胺D2受体、5-HT2A受体和5-HT2C受体，当突然撤药时，多巴胺D2受体暴露，5-HT2A和5-TH2C活动过度，表现为撤药症状，可用奋乃静加赛庚啶4mg一日三次治疗，3～7天见效。另外，维思通既阻断5-HT2A又阻断D2受体，也能改善撤药症状（Meltzer,1997）。撤药综合征抗精神病药—发生机制54第54页，共74页，2023年，2月20日，星期二躯体症状：抗精神病药骤然停用时，1～4天内出现撤药综合征。最常见的症状为恶心、呕吐和厌食，还可出现腹泻、出汗、头痛、眩晕、失眠、烦躁、流感样症状、肌肉疼痛等，7～14天后消失。老年人发生率高，女性多于男性。撤药症状的发生与药物的剂量无关，而与药物抗胆碱能作用强弱有关。氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平等药物，具有较强的抗胆碱能作用，其撤药症状发生率较高；而奋乃静、氟奋乃静及三氟拉嗪等抗胆碱能作用较弱，产生撤药症状较少。撤药综合征抗精神病药—临床表现55第55页，共74页，2023年，2月20日，星期二运动障碍：抗精神病药引起的锥体外系症状，一般随着减药或停药而好转。但当急速减药或停药时，反而出现肌张力高、震颤、运动不能等症状。若同时停用抗精神病药和抗胆碱能药可产生锥体外系反应，可能是由于抗胆碱能药排泄较快，体内遗留的抗精神病药仍发挥药理作用所致。抗精神病药长期使用后多巴胺受体超敏，停药后可致多巴胺功能反跳性增强，出现迟发性运动障碍。撤药综合征—临床表现抗精神病药56第56页，共74页，2023年，2月20日，星期二精神障碍：停用抗精神病药后可出现精神症状，但这些症状不是原有精神病的复发，表现与原有精神症状不同，继续用药症状即可消失。有人称之为戒断性精神病（Withdrawalpsychosis）超敏性精神病（Supersensitivitypsychosis）。超敏性精神病的发生可能是抗精神病药引起多巴胺D2受体的向上调节和超敏。在抗精神病药治疗期间，如果催乳素水平下降或出现不自主运动，则预示中枢神经系统的多巴胺受体超敏，撤药会发生超敏性精神病。撤药综合征—临床表现抗精神病药57第57页，共74页，2023年，2月20日，星期二精神障碍：Chouinard诊断超敏性精神病的标准如下：⑴用抗精神病药至少3个月。⑵主要标准（至少具备1项）：

1）口服药撤药6周内（肌注长效药撤药3个月内）再现精神病症状。

2）持续用抗精神病药，但复发率仍较高。

3）因药效耐受，抗精神病药剂量增加20%以上。

4）因药效高度耐受，即使增加抗精神病药剂量，精神病仍恶化，且无明显的帕金森综合征症状。

5）抗精神病药减量后出现新的或更重的精神病症状。

6）突然减药10%以上，精神病复发。而逐渐减药10%以下，则不复发。

7）即往有药物耐受，目前用高剂量抗精神病药治疗。撤药综合征—临床表现抗精神病药58第58页，共74页，2023年，2月20日，星期二精神障碍⑶次要标准（如果主要标准只具备1项，则次要标准至少需有1项）：1）迟发性运动障碍。2）撤药后复发，但用有效剂量1周内改善。3）应激后精神病明显恶化。4）肌注长效药的间歇期未出现精神病症状。5）近2周内催乳素浓度或抗精神病药活性是正常范围的2倍，至少是1倍。⑷排除标准（两项均需符合）：1）首次发病的急性阶段。2）用抗精神病药始终无效的精神病。撤药综合征抗精神病药—临床表现59第59页，共74页，2023年，2月20日，星期二主要是缓慢撤药，缓慢撤药的意义有：

1.减少不良反应发生率：抗精神病药长期阻断多巴胺、去甲肾上素、5-羟色胺和乙酰胆碱受体，导致这些受体超敏和向上调节，当撤药时，这些超敏和向上调节的受体突然暴露，如果缓慢撤药，则允许受体功能有一恢复过程，不致引起撤药不良反应。如果骤然停药，这些受体功能亢进，出现焦虑、失眠、肌肉不适，锥体外系症状恶化，甚至谵妄和癫痫发作。撤药综合征抗精神病药—处理60第60页，共74页，2023年，2月20日，星期二减少复燃/复发率：对精神分裂症病人的调查表明，8周以上完成撤药的病人比2周以内完成撤药的病人复燃率为低（8%：50%）。长效药半衰期长，中断后浓度逐渐衰减，相当于口服药的逐渐撤药。有时，遇到特殊情况不得不突然停药（如药敏反应），突然停药可明显增加上述不良反应和复燃/复发危险性，当用其他抗精神病药替代治疗时，一时很难确定其替代剂量和疗效，故最好能住院观察一段时间。抗精神病药—处理撤药综合征61第61页，共74页，2023年，2月20日，星期二突然停用三环类抗抑郁药，亦可出现撤药综合征。⒈躯体症状：以全身症状和胃肠道症状突出。在停药1～2天内，出现全身不适、头痛、头晕、肌痛、疲乏、无力、流感样症状和恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻。⒉运动障碍：运动迟缓、齿轮样肌强直、静坐不能等锥体外系反应。⒊精神障碍：失眠、多梦、焦虑、烦躁、轻躁狂、惊恐发作、谵妄状态。撤药综合征三环类抗抑郁药62第62页，共74页，2023年，2月20日，星期二

三环类抗抑郁剂为胆碱能拮抗剂，具有较强的抗胆碱能作用，长期用药使胆碱能受体被阻滞，突然撤药会引起胆碱能系统的反跳，产生一系列中枢和周围胆碱能亢进的症状和体征。治疗：轻者不需特殊治疗，1～7天症状可消失。重者选用抗胆碱能药物，口服阿托品0.3～0.6mg，1日3次。或苯甲托品，2～4mg，睡前服。撤药综合征三环类抗抑郁药63第63页，共74页，2023年，2月20日，星期二—临床表现⒈躯体症状：胃肠道症状、恶心、呕吐；流感样症状，疲乏、倦怠、肌痛、寒战；感觉异常，烧灼感、电击感、紧绷感。头昏、眩晕、运动性共济失调、失眠、多梦等。⒉精神障碍：主要有焦虑、易激动、阵发性哭泣、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、心境低落、意识模糊、记忆力障碍。症状在停药后1～3天内出现，持续1～2周，最长不超过3周。大多数病人的症状轻微、短暂，仅个别病人反应较重。若恢复原用药物，症状一般都会缓解。撤药综合征5-HT再摄取抑制剂64第64页，共74页，2023年，2月20日，星期二⑴向病人提供适当的保证，说明这些症状的特点，程度较轻，病程短暂，预后良好。⑵对于急性症状，可采取恢复原来用药剂量或放慢减药速度。⑶除氟西汀外，其他药应逐步减药，不可骤然停药。为防止停药综合征发生，推荐5～7天减药量1次，每次减量分别为：帕罗西汀10mg/日，氟伏沙明50mg/日，舍曲林50mg/日，氟西汀20mg/日，万拉法新25mg/日。如果上述减量仍有停药综合征发生时，可酌情再减少、减缓。⑷可换半衰期长的抗抑郁药如氟西汀。撤药综合征5-HT再摄取抑制剂—治疗65第65页，共74页，2023年，2月20日，星期二

抗震颤麻痹药如苯海索、苯扎托品、开马君、安克痉、金刚烷胺等，主要用于改善抗精神病药所致锥体外系症状。当两种药同时停用，停药症状的发生率明显增高。长期服用抗震颤麻痹药，单独停药时可出现烦躁不安、焦虑、疲劳、抑郁、运动不能等症状。部分病人可能产生心理依赖。撤药综合征抗震颤麻痹药66第66页，共74页，2023年，2月20日，星期二5-羟色胺综合征是由于各种原因促使脑内突触间隙5-羟色胺（5-HT）含量增加所致。药物诱发5-羟色胺综合征系某些药物引起的严重的副作用。

Gerson（1980年）研究5-HT在动物中枢神经系统中的作用，发现当中枢神经系统中5-HT能神经元活动过多时，出现震颤、僵直、肌张力增高、后肢外展、向一侧摇头、听觉刺激过敏、肌阵挛、全身抽搐、各种自主神经反应（如流涎、阴茎勃起、射精等），提示5-HT神经元活动过多可引起中枢神经系统活动异常，称之为5-羟色胺综合征。

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