中医脑病科应知应会

PAGEPAGE4中医脑病科应知应会一、常见病症临床诊疗及相关中医病证（一）急性脑血管病A.短暂性脑缺血发作（TIA）1.诊断标准：TIA发作为一过性，诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。2.鉴别诊断：与癫痫单纯部分性发作，梅尼埃病、心源性脑缺血发作（AdamsStokes综合征）、偏头痛鉴别。3.治疗原则：治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。(1)病因治疗积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥样硬化斑块狭窄或血栓）形成＞90%且反复发作有症状者，可选择颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。(2)预防性药物治疗=1\*GB3①．血小板凝集抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷。=2\*GB3②．抗凝治疗：对频繁发作的TIA（颈内A系统）可起预防脑卒中的作用。如华法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。=3\*GB3③．扩血管药物钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。=4\*GB3④．脑保护剂可酌情应用。4.TIA可见于中医的中风、眩晕、厥证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。B.脑梗塞1.诊断标准：脑梗死的诊断要点：①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史；②常有TIA中风病史；③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时），出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上，神经症状和体征可用某一血管综合征解释；④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT或MRI检查。进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时，多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。2.鉴别诊断：可与其他脑卒中及颅内占位病变鉴别。3.治疗原则：(1)一般治疗：目的是维持生命功能及处理并发症。应注意监护生命体征和神经系统体征；保持呼吸道通畅；控制血压，如血压≥200/120mmHg者给予温和降压；血糖＞10mmol/L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白脱水降低颅内压。并注意维持水、电解质平衡；预防各种类型的感染。（2）改善脑血循环治疗：对于急性缺血性梗死发病3-4.5小时内，无①突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血；②CT可显示脑基底部脑池，脑沟及外侧裂的高密度影，脑脊液均匀血性；③有条件可分别选择DSA、MRA、CTA等脑动脉造影，有助于明确病因。2.鉴别诊断：应与急性脑膜炎鉴别。3.治疗原则：（1）一般处理：绝对卧床4～6周。避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；及时应用镇痛、镇静、镇咳、镇吐药物。（2）降低颅压：对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压症，可选用甘露醇、呋塞米、复方甘油等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。（3）防治再出血：①调控血压：保持血压稳定在正常或起病前水平，避免突然将血压降得太低。②抗纤溶药物：可以延迟动脉瘤破裂后凝血块的溶解，有利于血管内皮的修复，降低再出血率。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸。（4）防治脑血管痉挛：①维持血容量和血压，避免过度脱水。②早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平、尼莫通。（4）手术治疗：主要目的在于去除病灶，防止再出血。应在起病早期24～72小时依病情选择手术或血管内介入治疗方法。动脉瘤可选择瘤颈夹闭术或弹簧线圈栓塞术，脑血管畸形可选择全切术等。4.蛛网膜下腔出血可见于中医的头痛、中风范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。（二）帕金森病（PD）1.诊断标准：①中老年发病，缓慢进行性病程；②四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一；③左旋多巴治疗有效，=4\*GB3④无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。2.鉴别诊断：与继发性帕金森综合症和帕金森叠加综合症（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹）鉴别。3.治疗原则：（1）药物治疗基本原则和方法：坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的副作用和并发症。①早期PD治疗(Hoehn&YahrⅠ-Ⅱ级)疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可适当暂缓西药应用。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗，根据个体化原则选用金刚烷胺和(或)抗胆碱能药、复方左旋多巴及DR激动剂。②中期PD治疗(Hoehn&YahrⅢ级)若在早期阶段首选DR激动剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，则症状改善往往已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗;若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，症状改善往往也不显著了，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂。③晚期PD治疗(Hoehn&YahrⅣ-Ⅴ级)晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。主要是症状波动的治疗。症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。其处理原则为:在复方左旋多巴应用的同时，首选增加半衰期长的DR激动剂，或增加对纹状体产生持续性DA能刺激(CDS)的COMT抑制剂，或增加MAOB抑制剂。（2）康复与心理治疗包括健康教育、心理疏导、支持、饮食、营养和康复锻炼等辅助治疗措施。4.帕金森病可见于中医颤证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。二、脑病科中医特色诊疗技术及外治疗法中风患者根据存在肢体瘫痪、语言障碍、吞咽