危重症患者的血糖管理

危重症患者的血糖管理2023年4月19日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心1第1页，共49页，2023年，2月20日，星期六目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择第2页，共49页，2023年，2月20日，星期六我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常第3页，共49页，2023年，2月20日，星期六高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡

的危险因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险第4页，共49页，2023年，2月20日，星期六应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症第5页，共49页，2023年，2月20日，星期六应激性高血糖患者死亡风险更高DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数*P＜0.05，vs.血糖正常人群在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖>7mmol/l或两次随机血糖均>11.1mmol/l)分为三个层次在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍（p<0.05）已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2.7倍（p<0.05）第6页，共49页，2023年，2月20日，星期六低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性第7页，共49页，2023年，2月20日，星期六重症患者与血糖相关的死亡风险不只

是高血糖

或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52第8页，共49页，2023年，2月20日，星期六对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注小结高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具第9页，共49页，2023年，2月20日，星期六目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择第10页，共49页，2023年，2月20日，星期六危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中

2000200520122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L第11页，共49页，2023年，2月20日，星期六2001年Leuven研究：2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗的概念维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一VandenBergheetal.NEnglJMed.2001;345:1359-1367第12页，共49页，2023年，2月20日，星期六VISEP研究：

接受常规胰岛素治疗的一组生存的概率较高BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-139研究共纳入537名患者:247名接受IIT，目标：80-110mg/dL：BG112mg/dL290名接受CIT，目标：180-200mg/dL：平均BG151mg/dL接受CIT的一组生存的概率较高BG：血糖IIT：强化胰岛素治疗CIT：常规胰岛素治疗第13页，共49页，2023年，2月20日，星期六VISEP研究：重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高患者比例(%)结论：用IIT死亡率未降低重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-139第14页，共49页，2023年，2月20日，星期六2009年NICESUGAR研究多中心、国际随机对照试验共纳入6104例重症监护病房危重症患者(需要机械性通气)连续3天以上研究分组强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)常规治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下NICE-SUGARStudyInvestigators,etal.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97第15页，共49页，2023年，2月20日，星期六NICESUGAR研究：转归与不良事件患者死亡比例(%)患者死亡比例(%)NICE-SUGARStudyInvestigators,etal.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97多中心、国际随机对照试验共纳入6104例重症监护病房危重症患者(需要机械性通气)连续3天以上研究强化血糖控制组90天病死率明显升高强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高第16页，共49页，2023年，2月20日，星期六AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69第17页，共49页，2023年，2月20日，星期六ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S63第18页，共49页，2023年，2月20日，星期六2013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值

的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加第19页，共49页，2023年，2月20日，星期六小结关注危重病期间的血糖变化并予以控制对于危重症患者，国内外指南均放宽其血糖控制目标，推荐血糖范围约为140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)第20页，共49页，2023年，2月20日，星期六目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择第21页，共49页，2023年，2月20日，星期六危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生第22页，共49页，2023年，2月20日，星期六危重患者临床营养支持极其关键供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：第23页，共49页，2023年，2月20日，星期六与标准配方相比，

使用糖尿病专用肠内营养配方可能更易控制血糖在一项包含23个研究(784名患者)的系统综述和荟萃分析中显示，糖尿病专用配方能显著降低——餐后血糖升高个别研究报道糖尿病专用配方使胰岛素的需求降低最高达71%实现血糖控制，同时无低血糖的证据与标准配方相比，使用糖尿病专用肠内配方可能更易控制血糖EliaM.DiabetesCare2005,28:2267-2279第24页，共49页，2023年，2月20日，星期六高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素提供能量控制血糖的配方元素考虑Textinhere三大宏量元素膳食纤维其他微量元素控制血糖第25页，共49页，2023年，2月20日，星期六中国推荐：脂肪提供50%的比例危重病人营养支持指导意见，2006版配方主要营养物组成特点适用患者碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化吸收用于消化功能障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酸酰、鱼油等创伤、大手术后患者匀浆膳蔗糖牛奶、鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上热量适合糖尿病、通气功能受限的重症患者高能配方双糖完整蛋白植物油热量密度高适合限制体液摄入的患者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症患者不同配方EN制剂的特点及其适用患者第26页，共49页，2023年，2月20日，星期六碳水化合物脂肪种类比例种类比例采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精提高果糖含量增加膳食纤维低血糖指数降低碳水化合物占供能比例高单不饱和脂肪酸高多不饱和脂肪酸提高优质脂肪占供能比例(～50%)神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(Ⅰ级证据)其他共识和指南：

糖尿病营养配方提供优质脂肪占供能50%1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点第27页，共49页，2023年，2月20日，星期六高MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖关于“MUFA对糖代谢患者血糖控制的影响”荟萃分析表明，高MUFA饮食能够显著降低糖代谢异常患者空腹血糖。SchwingshacklL,

etal.AnnNutrMetab.

2012;60(1):33-4.

研究高MUFA低MUFA权重(%)平均偏差平均偏差高MUFA有利对照组有利第28页，共49页，2023年，2月20日，星期六研究高MUFA低MUFA权重(%)平均偏差平均偏差高MUFA能够改善糖代谢异常患者HbA1cSchwingshacklL,etal.AnnNutrMetab.

2011;58(4):290-6.与低MUFA组相比，高MUFA能够改善糖代谢异常患者糖化血红蛋白(HbA1c)高MUFA有利对照组有利第29页，共49页，2023年，2月20日，星期六高MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌日本的一项研究表明，不论是正常人群还是糖尿病患者，与高碳水化合物相比，高MUFA饮食都能够显著降低餐后血糖浓度及胰岛素过度分泌。YokoyamaJ,etal.JIntMedRes.

2008;36(1):137-46.高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)正常人群糖尿病患者血糖(mg/dl)血清胰岛素(μU/ml)血清胰岛素(μU/ml)血糖(mg/dl)第30页，共49页，2023年，2月20日，星期六高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素控制血糖的配方元素考虑Textinhere三大宏量元素膳食纤维其他微量元素控制血糖第31页，共49页，2023年，2月20日，星期六膳食纤维膳食纤维的生理功能：添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢

和长期糖尿病控制

第32页，共49页，2023年，2月20日，星期六膳食纤维显著降低空腹血糖水平，

升高其摄入可使2型糖尿病患者获益PostRE,etal.JAmBoardFamMed.2012Jan-Feb;25(1):16-23第33页，共49页，2023年，2月20日，星期六高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素控制血糖的配方元素考虑Textinhere三大宏量元素膳食纤维其他微量元素控制血糖第34页，共49页，2023年，2月20日，星期六微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切影响胰岛的分泌功能和胰岛素的敏感性近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。体内代谢障碍医学综述2007;13(3):214-6糖尿病多种微量营养素异常第35页，共49页，2023年，2月20日，星期六牛磺酸可以保护胰岛β细胞，

促进细胞内糖代谢和糖原合成现代生物医学进展ProgressinModernBiomedicineVol.11NO.2JAN.2011保护胰岛β细胞促进细胞内糖代谢和糖原合成抗氧化剂和渗透调节剂，可通过多种途径起到防治细胞和血管机能障碍的作用。牛磺酸第36页，共49页，2023年，2月20日，星期六牛磺酸显著升高血清胰岛素水平，降低血糖AdrianTE,etal.Diabetologia.2012Sep;55(9):2343-7第37页，共49页，2023年，2月20日，星期六肉碱能够改善葡萄糖利用率，降低高血糖风险增强长链脂肪酰辅酶A的线粒体氧化作用诱导糖分解酶和糖异生酶修改胰岛素信号级联相关的基因的表达改善葡萄糖利用率肉碱Vidal-CasariegoA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013;121(4):234-8.第38页，共49页，2023年，2月20日，星期六左旋肉碱显著降低空腹血糖水平，改善血糖控制Vidal-CasariegoA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013Apr;121(4):234-8第39页，共49页，2023年，2月20日，星期六肌醇参与胰岛素B细胞分泌，降低血糖体内葡萄糖浓度胰岛素B细胞活性生成磷脂酰肌醇胰岛素分泌刺激负反馈体内葡萄糖含量增高时，可以刺激胰岛素B细胞更多的生成磷脂酰肌醇，而生成的磷脂酰肌醇又可以反馈调节胰岛素B细胞功能，包括促进胰岛素分泌等，从而形成了一个自分泌胰岛素反馈调节环