压疮的预防及护理医学知识培训

压疮预防及护理第六节压疮的预防及护理医学知识培训1/59压疮（pressuresore):又称褥疮（bedsore,decubitus)是身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效而引发组织破损、坏死。当前倾向于将褥疮改称为压力性溃疡（pressureulcer)压疮的预防及护理医学知识培训2/59

压疮不是一个疾病，而是继发于一些疾病一个严重并发症，最易发生于瘫痪患者和老年患者。普通来说，褥疮是能够预防，因为护理不妥而并发褥疮应视为护理差错。压疮的预防及护理医学知识培训3/59一、压疮发生原因（一）力学原因：是压疮发生直接原因，造成褥疮主要物理力是垂直压力、摩擦力和剪切力，通常是各种力联合作用结果。压疮的预防及护理医学知识培训4/59营养状况（二）压疮的预防及护理医学知识培训5/59（三）潮湿：受压部位若因为出汗、大小便失禁未及时更换，擦干，可使皮肤浸渍、松软，皮肤抵抗力下降，而汗液、排泄物本身对皮肤有刺激性，造成受压皮肤轻易发生褥疮。压疮的预防及护理医学知识培训6/59（四）年纪：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加。压疮的预防及护理医学知识培训7/59二、压疮评定（一）易患人群评定（二）危险原因评定评定8个方面，评分≤16分时，易发压疮（三）易患部位评定：压疮的预防及护理医学知识培训8/59仰卧时：枕骨隆突、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧时：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内、外踝俯卧时：耳、颊部、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足尖坐位时：坐骨结节压疮易发部位压疮的预防及护理医学知识培训9/59四、压疮治疗与护理（一）临床分期第一期：（淤血红润期）第二期：（炎性浸润期）第三期：（浅度溃疡期）第四期：（坏死溃疡期）压疮的预防及护理医学知识培训10/59三、压疮预防办法标准：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到“七勤”。“七勤”：勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班压疮的预防及护理医学知识培训11/59（一）防止局部组织长久受压长久卧床病人因局部组织长久受压易发生褥疮，护士应勉励和帮助病人经常更换卧位，普通每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮番承受身体重量，交替减轻压迫。压疮的预防及护理医学知识培训12/59（二）防止摩擦力和剪切力摩擦易损害皮肤角质层，预防病人身体滑动。正确翻身压疮的预防及护理医学知识培训13/59（三）保护病人皮肤压疮的预防及护理医学知识培训14/59【目标】1、促进皮肤血液循环、预防压疮2、观察病人普通情况，满足身心需要【评定】1、皮肤情况2、皮肤清洁度，对压疮知识了解程度3、病人病情，自理能力及合作能力【计划】用物准备、病人准备、环境准备（四）按摩护理压疮的预防及护理医学知识培训15/591、病人清洁、舒适2、皮肤完整、无发红情况1、按摩背部2、受压局部按摩【实施】【评价】（四）按摩护理压疮的预防及护理医学知识培训16/59

1、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食2、确保足量维生素C、锌3、水肿病人限制水和盐摄入4、脱水病人及时补充水和电解质（五）促进病人营养压疮的预防及护理医学知识培训17/59不影响治疗、病情情况下，主动活动（六）勉励病人活动压疮的预防及护理医学知识培训18/59四、压疮治疗与护理（二）治疗与护理压疮发生后，应主动治疗原发病，增加全身营养，加强局部治疗和护理，并主动采取预防褥疮发生各项办法。压疮的预防及护理医学知识培训19/59四、压疮治疗与护理淤血红润期紫外线照射治疗，起消炎和干燥作用，每日或隔日照射一次，每次15～20分钟压疮的预防及护理医学知识培训20/59四、压疮治疗与护理红外线照射炎性浸润期紫外线照射压疮的预防及护理医学知识培训21/59保护皮肤，注意感染，未破小水泡降低摩擦，预防破裂感染，使其自行吸收，大水泡可无菌注射器将水泡内渗液抽出，涂以消毒液，用无菌敷料包扎；红、紫外线照射含有消炎、促进血液循环、创面干燥等作用，应每日或隔日照射一次，每次１５～２０分钟。压疮的预防及护理医学知识培训22/59四、压疮治疗与护理浅度溃疡期距创面２５cm照射换药鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖压疮的预防及护理医学知识培训23/59

保持创面局部清洁、干燥，采取各种内膜贴于创面治疗，因内膜含有溶菌酶，能分解异种生物细胞壁，杀死细菌，同时其含有蛋白质，能在创面表层形成薄膜覆盖创面，预防污染刺激，减轻疼痛，促进炎症局化，含有显著收敛作用。压疮的预防及护理医学知识培训24/59四、压疮治疗与护理坏死溃疡期纯氧治疗：纯氧抑制创面厌氧菌生长，提升创面组织中氧供给量以改进局部组织有氧代谢，利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合。皮瓣移植纯氧治疗清创术清洁创面，祛除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。压疮的预防及护理医学知识培训25/59压疮的预防及护理医学知识培训26/591、垂直压力(pressure)是指垂直作用于物体表面力压疮的预防及护理医学知识培训27/59压疮的预防及护理医学知识培训28/59压疮的预防及护理医学知识培训29/59压疮的预防及护理医学知识培训30/59正常人假如局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然改变姿势，昏迷、瘫痪、年老、体弱患者因为不能自行更换卧位，这些有害物质就越积越多，使局部组织缺血、缺氧而发生褥疮。压疮的预防及护理医学知识培训31/59

使用石膏、绷带、夹板时衬垫不妥、松紧不适，也会使局部组织长时间受压而造成褥疮发生。压疮的预防及护理医学知识培训32/592、摩擦力(friction)是指相互接触两物体在接触面上发生妨碍相对运动力压疮的预防及护理医学知识培训33/59

摩擦所致褥疮通常在局部皮肤抵抗力下降时发生，若在组织受压同时又有摩擦运动则可加紧褥疮发生，如：大小便失禁患者两大腿内侧摩擦，尾骶部、足跟等与床面摩擦，为患者翻身时在床上拖、拉、使用便器不妥等。压疮的预防及护理医学知识培训34/593、剪切力(shearingforce)因为两层组织相邻表面间滑行而产生进行性相对移动时所引发一个力，是由摩擦力与压力相加而成。压疮的预防及护理医学知识培训35/59剪切力与体位关系最为亲密，当患者从床上起来或躺下时以及半卧位时，背部、骶尾部、足根部均可受到剪切力作用。压疮的预防及护理医学知识培训36/59淤血红润期病理改变：局部受压、潮湿毛细血管及与之相连微动静脉血液循环障碍血流不畅血管扩张血液细胞淤滞其间。压疮的预防及护理医学知识培训37/59淤血红润期临床表现：为褥疮早期，称I度褥疮，损伤只限于表皮，表现局部略红、肿胀、热、麻木或触痛，短时间内不见消退，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断褥疮发展。压疮的预防及护理医学知识培训38/59炎性浸润期病理改变：红肿部位继续受压血液循环障碍加剧静脉回流受阻，动脉受压毛细血管通透性增加组织水肿压疮的预防及护理医学知识培训39/59炎性浸润期临床表现：也称II度褥疮，损伤损伤延伸到皮下脂肪层，表现为受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，易破溃，破溃后显露出潮湿红润创面。如不主动处理，将继续发展。压疮的预防及护理医学知识培训40/59浅度溃疡期病理改变：静脉回流受到严重障碍局部深入淤血致血栓形成组织深入缺血缺氧细胞坏死，形成溃疡。压疮的预防及护理医学知识培训41/59临床表现：也称III度褥疮，损伤已侵犯致肌层，表现为水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。浅度溃疡期压疮的预防及护理医学知识培训42/59病理改变：静脉回流受到严重障碍局部深入淤血致血栓形成组织深入缺血缺氧细胞坏死，形成溃疡感染组织坏死感染扩展或全身感染坏死溃疡期压疮的预防及护理医学知识培训43/59坏死溃疡期临床表现：也称IV度褥疮，又称重度褥疮，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周围及深部扩展，可深达骨面，表现为：坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，严重时造成全身感染。压疮的预防及护理医学知识培训44/59第五节会阴部护理概念

包含清洁会阴及其周围部分，可在沐浴时进行。压疮的预防及护理医学知识培训45/59在这些情况时会阴部护理更主要

生殖系统及尿道炎症大小便失禁皮肤受刺激或破损分泌物过多或尿液浓度过高有留置导尿管产后各种会阴手术后压疮的预防及护理医学知识培训46/59护理护理标准首先应清洁尿道口周围最终擦洗肛门每擦拭一处均需更换棉球，防止交叉感染压疮的预防及护理医学知识培训47/59目标去除异味，预防或降低感染。预防皮肤破损，促进伤口愈合。促进舒适，教诲患者清洁标准。压疮的预防及护理医学知识培训48/59男病人操作步骤及关键点携用物至床边，查对、解释取仰卧位，遮盖会阴部及腿部戴上清洁手套，一手提起阴茎，一手用棉球擦洗擦洗次序：阴茎头部下部阴囊肛门穿好衣裤，整理、统计压疮的预防及护理医学知识培训49/59携用物至床边，查对后解释病人取仰卧位，为其遮盖会阴部及腿部铺橡胶单，放置便盆清洗会阴部撤用物，为病人穿好衣裤整理床单位，清理用物，统计女病人操作步骤及关键点压疮的预防及护理医学知识培训50/59

女病人会阴部清洁压疮的预防及护理医学知识培训51/59注意事项操作时体贴、尊重患者，照料患者个人习惯。注意降低暴露，预防受凉。操作时动作要轻柔，以防损伤皮肤粘膜。操作时，注意应用人体力学原理，节力、省力、防止肌肉疲劳。压疮的预防及护理医学知识培训52/59便盆使使用方法便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，帮助患者脱裤，嘱患者屈膝。排便完成，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。压疮的预防及护理医学知识培训53/59便盆便盆使使用方法压疮的预防及护理医学知识培训54/59第六节晨晚间护理晨间护理使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。观察和了解病情，为诊疗和护理提供依据。促进护患沟通。保持病床和病室整齐。压疮的预防及护理医学知识培训55/59晨间护理内容对于能离床活动、病情较轻患者勉励其自行洗漱。用消毒毛巾湿式扫床。依据清洁程度、更换床单、整理床单位。压疮的预防及护理医学知识培训56/59对于病情较重，不能离床活动患者帮助患者排便，帮助其刷牙、漱口，病情严重者给予口腔护理。帮助翻身并检验全身皮肤有没有受压变红，用湿热毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突处皮肤。依据需要更换衣服和床单，整理好床