重型肝炎内科治疗

肝衰竭治疗重型肝炎内科治疗1/44肝衰竭治疗方法内科保守治疗人工肝支持系统肝移植术重型肝炎内科治疗2/44临床问题？病因肝损害程度评判治疗前提、基础与关键其它应考虑问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）重型肝炎内科治疗3/44肝衰竭病因重型肝炎内科治疗4/44肝脏是人体最大消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时包括到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功效改变其它器官功效衰竭相对简单

-心力衰竭（系心脏机械泵功效衰竭）

-肾衰竭（系肾排泄毒素功效受损）

-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其它器官功效衰竭比较重型肝炎内科治疗5/44病毒（肝炎病毒、其它病毒）其它病原微生物（细菌、螺旋体…）代谢性疾病（肝豆状核变性）药品、化学制剂、酒精、自免肝生物碱（蛇胆、鱼胆…），血管性寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝重型肝炎内科治疗6/44不一样肝衰竭起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性酒精性肝损害──慢加急性本身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺点）──慢加急性药品──急性急性妊娠脂肪肝──急性重型肝炎内科治疗7/44肝损害程度评判病情发展趋势预计重型肝炎内科治疗8/44黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTBil重型肝炎内科治疗9/44严重程度预计

并预测可能走势临床症状连续存在黄疸深浅及上升速度凝血酶原时间长短并发症多少、次序及影响原因其它观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇）重型肝炎内科治疗10/44严重程度预计

并预测可能走势终末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease

）

3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原时间国际标准化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为1)

重型肝炎内科治疗11/44重型病毒性肝炎病死率

20≤MELD＜30为40％30≤MELD＜40为75％MELD≥40为95％MELD分值越高，病死率越高。

重型肝炎内科治疗12/44MELD分值在近期1～2周时间内有显著升高，且MELD分值大于30，其近期死亡危险性极高。重型肝炎内科治疗13/44乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)肝性脑病(期)总胆红素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活动度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+单或双侧胸水<10重型肝炎内科治疗14/44乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)右肝斜径/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先抵达为准)WBC109/L1斜径110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULN

WBC>10~15或N>70%~<80%2斜径100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULN

WBC>15~20或N>80%~<90%3斜径<100或厚度<90>1.2~1.3ULN

WBC>20或N>90%4斜径<90或厚度<80>1.3ULN

肺部有炎症影像学改变重型肝炎内科治疗15/44乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分结果以及统计学分析存活组

死亡组

tp

本评分系统总分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD评分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.000重型肝炎内科治疗16/44重视合并症及其它诱因

甲亢、糖尿病、结核病、妊娠劳累、不适当饮食（高蛋白、高脂肪饮食）、未能够控制感染、水电解质失衡、偏方、造影剂？重型肝炎内科治疗17/44治疗重型肝炎内科治疗18/44标准早期诊疗，早期治疗防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生主动预防和治疗肝衰竭中主要并发症重型肝炎内科治疗19/44基础——支持疗法糖白蛋白凝血因子丙种球蛋白脂肪？

重型肝炎内科治疗20/44前提——内环境平衡水代谢性碱中毒低血钾、低血钠、低血氯重型肝炎内科治疗21/44普通支持治疗绝对卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够液体和维生素，确保每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生重型肝炎内科治疗22/44关键——并发症治疗①细菌或真菌感染：最易被忽略②消化道出血；最紧急③肝肾综合症；最棘手④肝性脑病；最危重表现重型肝炎内科治疗23/44护肝治疗方法及地位众多抗炎护肝药品，而且对于肝损害患者有一定疗效，但依然缺乏特效药品。选择安全性高药品，如思美泰、还原型谷胱甘肽。肝衰竭时应防止使用强降酶药品，如五味子类药品。重型肝炎内科治疗24/44抗病毒治疗应用及争论

干扰素类（普通、长期有效），禁用！核苷类似物类药品（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用！重型肝炎内科治疗25/44（年版防治指南）乙型肝炎造成肝衰竭:因为大部分急性乙型肝炎呈自限性经过所以不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。

HBV感染所致肝衰竭包含急性亚急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可检出，均应使用核苷(酸)类药品抗病毒治疗。重型肝炎内科治疗26/44

抗病毒治疗指征放宽。应选择快速起效安全核苷类药，如：ETV、LdT、LAM，尽可能防止使用ADV。重型肝炎内科治疗27/44针对发病机制治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖选取改进微循环药品前列腺素E1抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）重型肝炎内科治疗28/44免疫调整剂使用及问题

免疫调整剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用副作用显著，“弊多利少”？？？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松10～20mg/d，疗程5日左右

重型肝炎内科治疗29/44胸腺肽类药品使用时机重型肝炎内科治疗30/44并发症防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中蛋白摄入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药品使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗重型肝炎内科治疗31/44并发症防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，普通选取呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗重型肝炎内科治疗32/44

脑水肿防治

脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次重型肝炎内科治疗33/44肾脏并发症肝肾综合征（临床试验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml重型肝炎内科治疗34/44并发症防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米连续泵入限制液体入量，控制在尿量+500~700ml/24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗重型肝炎内科治疗35/44ALF重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染马上行抗微生物治疗预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持重型肝炎内科治疗36/44并发症防治：感染常见原因是机体免疫功效低下和肠道微生态失衡等常见感染包含自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染常见病原体为大肠埃希杆菌、其它革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先依据经验用药，选取强效抗生素或联适用药，同时加服微生态调整剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并依据药敏结果调整用药重型肝炎内科治疗37/44并发症防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药品用三腔二囊管压迫止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采取急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著降低者可输血小板重型肝炎内科治疗38/44人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功效。早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。前途寄希望于生物型人工肝开发及成熟。

重型肝炎内科治疗39/44肝移植术问题及时机

疗效必定。费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等各种问题。病例选择应注意:禁忌症及其它原因。选择手术时机主要而困难。

重型肝炎内科治疗40/44干细胞移植属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。重型肝炎内科治疗41/44调免疫黄疸前期上升期平台期下降期护肝退黄、抗病毒治疗干细胞移植终末期(死亡/移植)ALTTBi