外科围手术期快速康复护理

快速康复围手术期护理

外科围手术期快速康复护理1/39快速康复外科（ERAS）定义ERAS概念是1997年丹麦外科医生Kehlet等首先报道并给予实施。以降低围手术期应激反应为标准加速康复外科(fasttracksurgery,FTS)理念应运而生,并逐步成为围手术期处理关键。加速康复外科曾有多个名称,现在国内外普遍采取名称为ERAS(enhancedrecoveryaftersurgery)”。ERAS是采取一系列有循证医学证据围手术期处理优化办法,以降低手术患者生理及心理创伤应激,实现手术患者快速康复。以多学科协作为基础，并以循证为标准，促进患者术后快速康复多模式照料快速康复定义由FTS到当前普遍采取ERASFTS先驱：丹麦医生KehletH外科围手术期快速康复护理2/39快速康复外科主要目标及意义发生术后并发症一个主要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当液体治疗、术后疼痛和患者长久不活动等引发机体应激反应ERAS主要是控制围手术期病理生理学反应,目标是促进患者康复,而不但仅是为了早期出院各种原因造成机体应激反应快速康复外科的意义↓术后并发症风险↓死亡风险↓住院时间↓住院费用↓再入院风险外科围手术期快速康复护理3/39与传统治疗相比，ERAS带来更多患者获益一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/快速康复治疗疗效。

加速康复外科可降低手术时间，降低并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（4993美元vs11383美元P<0.001）。BosioRM,etal.TheAmericanJournalofSurgery;193:413-416.P<0.01P<0.01P<0.01外科围手术期快速康复护理4/39ERAS在全球发展李宁.中华胃肠外科杂志;18(7):635-637.1997年，丹麦Kehlet教授首先提出ERAS概念年，欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立ERAS合作组年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一ERAS方案年，Wind等提出加速康复结肠外科方案成为当前REAS基本关键点年，欧洲ERAS学会在瑞典成立年，美国第一届ERAS学术会议在华盛顿召开年，第一届ERAS学术会议在法国召开外科围手术期快速康复护理5/39什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为预防痛觉过敏发生，在术前采取镇痛办法以减缓术后痛发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55围手术期外科围手术期快速康复护理6/39什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为预防痛觉过敏发生，在术前采取镇痛办法以减缓术后痛发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55围手术期外科围手术期快速康复护理7/39什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为预防痛觉过敏发生，在术前采取镇痛办法以减缓术后痛发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55围手术期外科围手术期快速康复护理8/39快速康复外科引入

FastTrackSurgery

采取有循证医学证据围手术期处理一系列优化办法，以降低手术病人生理及心理创伤应激，到达快速康复。外科围手术期快速康复护理9/39ERAS理念在中国正不停完善与发展，逐步

形成中国特色加速康复外科路径多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复以患者为中心降低术后并发症，到达快速康复缩短住院天数，加紧病床周转率节约医疗资源麻醉师外科医生呼吸会诊医生护士康复师重症监护医生气道管理优化麻醉手术应激营养支持患者教育其它围手术期管理VaradhanKK,etal.CritCareClin;26(3):527-547.外科围手术期快速康复护理10/39优化围手术期管理办法推荐术前准备术前宣传教育营养不良筛查和治疗禁食及口服碳水化合物预防性使用抗菌药品预防性抗血栓治疗呼吸系统管理及并发症防治麻醉管理优化营养支持降低手术应激ERAS理念关键标准术后相关问题处理疼痛治疗预防性镇痛和多模式镇痛术后尽快恢复经口进食补充口服营养制剂各种管路管理切口管理促进肠功效恢复早期下床活动微创理念保温PPI干预麻醉深度管理呼吸管理肌松监测和术后残余肌松作用预防术中保温液体治疗血糖控制预防下肢深静脉血栓形成预防术后恶心呕吐术前肺功效评定肺康复锻炼抗菌药品、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗外科围手术期快速康复护理11/39麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣传教育优化患者身体情况术前无肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动预防术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持预防术后肠梗阻系统评定ERAS在普外科围术期应用术前术中术后外科围手术期快速康复护理12/39术前外科围手术期快速康复护理13/39ERAS要求对患者进行术前宣传教育ClinicalNutrition31()783-800ClinicalNutrition31()801-816ClinicalNutrition31()817-830多数患者在术前存在不一样程度恐慌与焦虑情绪，担心手术成功与安全，害怕术中术后疼痛及并发症，个别患者还会产生严重担心、恐惧、消极等负面情绪，均会造成不良应激反应。.采取多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体.让患者及家眷参加.宣传教育内容：对促进康复各种提议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评定、术后早期活动、预防血栓…）.通知早期拔管、早期活动提议和办法外科围手术期快速康复护理14/39依据患者回答选择相关选项是（能够清楚说明）否（不知道或不清楚）你知道几点钟以后禁食吗？你知道手术衣穿着要求吗？你知道手术时务必携带和去除物品吗？你知道家眷去哪儿等候吗？你能演示一遍深呼吸吗？您能演示一遍有效咳嗽吗？你知道疼痛怎么表示吗？（举例）您手术后是否能够早起活动？您知道早起活动意义吗？（举例）您知道手术后常见并发症和不适情况吗？（举例）ERAS要求对患者进行术前宣传教育Teach-back标准即在健康教育后，让受教育者用自己语言表示对教育信息了解，对于受教育者了解错误或者是未了解信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握全部信息为止。在国外，

Teach-back方法被广泛应用于医疗领域.普外科围手术期集体教育评定反馈表：外科围手术期快速康复护理15/39食物种类禁食时间（小时）

清饮料2

母乳4

牛奶、配方奶6

淀粉固体6

脂肪固体6

术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物美国麻醉协会对禁食时间推荐ERAS关于术前禁食要求若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用400ml含12.5%碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生率。外科围手术期快速康复护理16/39ERAS关于术前肠道准备传统方法ERAS

使用舒泰清导泄或灌肠术前一天清淡饮食禁食12h，禁饮8h禁食6h，禁饮2h提倡无肠道准备理念外科围手术期快速康复护理17/39ERAS提议术前抗血栓治疗推荐：患者应穿好适当弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接收低分子量肝素药品预防。大肠癌患者预防应延长28天。推荐：患者应穿好适当弹力袜，并接收低分子量肝素药品预防。大肠癌或其它静脉血栓风险增加患者预防应考虑延长28天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术胰十二指肠手术推荐：低分子量肝素降低血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应连续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应该用于高血栓风险患者外科围手术期快速康复护理18/39恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症危险原因，存在危险原因患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始预防性抗血栓治疗，并连续用药至出院或术后14d。静脉血栓栓塞症高危患者除药品治疗外，必要时应联合机械办法，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。

0-1分：低危，尽早活动，物理预防

2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防

5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防外科围手术期快速康复护理19/39ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素使用可预防手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药品半衰期和连续作用时间来决定。ERAS提议术前“预防镇痛”来主动控制患者疼痛ERAS提议术前“预防镇痛”外科围手术期快速康复护理20/39术中外科围手术期快速康复护理21/39手术方式选择

1987年法国人PhilippeMouret完成了首例腹腔镜胆囊手术，成为当代微创医学发展里程碑。

短短20多年来，微创学科发展日新月异

，腔镜、达芬奇机器人等技术发展让手术切口越来越小。外科围手术期快速康复护理22/39

小切口≠小手术腹腔镜手术是微创外科经典代表小切口不是只能完成LC等小手术，肝切除术、胰十二指肠切除术一样能够微创方式完成切口小不等于手术小，需经小切口完成传统入路相同手术，效果相同甚至更优外科围手术期快速康复护理23/39肝胆胰手术中微创应用开腹肝脏切除手术切口腹腔镜肝脏切除手术切口最直观感受：切口小，疼痛轻外科围手术期快速康复护理24/39术中保温术中监测体温，可采取预加温、提升手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等办法维持患者术中中心体温>36℃。外科围手术期快速康复护理25/39液体治疗液体治疗目标是经过优化循环容量以改进组织灌注，应使患者血容量和心血管功效相匹配，防止容量不足及容量过负荷。中小手术可遵照“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为1～2ml•kg－1•h－1，按需给予1～2L补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度.复杂性手术需要精准补液方案，采取“目标导向液体治疗”策略，完善监测，防止血管外容量过负荷及组织水肿。使用血管活性药品治疗区域阻滞后血管扩张造成低血压。现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。

目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以1～2ml•kg－1•h－1平衡盐晶体液为基础，依据监测指标进行补液试验。（以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200～250ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%～15%或更高，继续补充200ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停顿补液试验，继续给予基础补液。）外科围手术期快速康复护理26/39血糖控制术中使用胰岛素控制血糖靠近正常（<10mmol/L），并注意防止低血糖。外科围手术期快速康复护理27/39术中局部切口处理部分手术术中对缝合部位采取局部麻醉（以罗哌卡因为佳）能让患者术后疼痛显著减轻。外科围手术期快速康复护理28/39术后外科围手术期快速康复护理29/39搀扶行走下床活动2-3次术后第二天床上坐起、勉励下床活动1-2次术后第一天Q2H翻身床上活动手术当日早期活动术后充分镇痛是促进患者早期下床活动主要保障。外科围手术期快速康复护理30/3901深呼吸有效咳嗽02肺叩打BID03呼吸功效锻炼雾化吸入BID外科围手术期快速康复护理31/39常规评定：将疼痛作为第五项生命体征。对全部患者进行疼痛筛查，最少每日一次。入院时评定+每日评定个体化评定：镇痛治疗方案更改后；非消化道路径给予镇痛药品后30min(皮下30分，静脉15分钟）；口服路径给予镇痛药品后1h。假如疼痛评定结果理想，恢复常规评定。当患者汇报疼痛，或出现新疼痛时。当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评定。

疼痛管理外科围手术期快速康复护理32/39疼痛评定工具—强度主观强度评定工具数字评分法语言描述法视觉模拟评分法脸谱法客观强度评定工具行为疼痛评定量表（BehaviorPainScale）应用功效活动评分法（FunctionalActivityScore,FAS）疼痛管理外科围手术期快速康复护理33/39选择性应用各类导管，尽可能降低使用或尽早拔除鼻胃管:手术后不推荐常规使用，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。导尿管:应防止使用或尽早拔除，无特殊情况下，术后1～2d即可拔除导尿管。传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置是否对患者术后并发症及结局并无显著影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加