医疗安全制度

紧急值报告制度紧急值的定义：“紧急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危急边缘。此时，假如临床医师能刚好得到检查信息，快速赐予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严峻后果，危及患者平安甚至生命，这种有可能危及患者平安或生命的检查结果数值称为“危值”。检验科检查出的结果为“紧急值”，马上复查并检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认紧急值后，马上电话报告临床科室检验结果，并在《紧急值结果登记本》中具体记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。医学影像科、B超、心电图等科室检查出的结果为“紧急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，马上电话报告临床科室，并在《紧急值结果登记本》中具体记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室仅医务人员能接有关“紧急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，仔细记录报告时间、检查结果、报告者。医师接获“紧急值”报告后，应依据该患者的病情，结合“紧急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“紧急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）确定；并在病程记录中具体记录报告结果、分析、处理状况，处理时间（记录到时与分）。护士在接获“紧急值”电话时，除按要求记录外，还应马上将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。各科“紧急值”结果见附表。

附：

一、检验科“紧急值”的报告范围：

1、临床试验室“紧急值”

项目名称

低

值

高

值

白细胞

<2.5×109/L

>30×109/L

血红蛋白含量（成人）<50g/L

>200g/L

血红蛋白含量(新生儿)<95g/L

>223g/L

血小板计数

<50×109/L

>1000×109/L

凝血酶原时间（PT）

>20秒

INR（抗凝治疗者）

>5.0

激活部分凝血活酶时间（APTT）

>70秒

纤维蛋白原定量（Fg）

<1g/L

>10g/L

酸碱度

<7.25

>7.55

二氧化碳分压

<20mmHg

>60mmHg

氧分压

<40mmHg

血钾

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L

血钠

<120mmol/L

>160mmol/L

血氯

<75mmol/L

>120mmol/L

血钙

<1.6mmol/L

>3.5mmol/L

血磷

<0.3mmol/L

>2.5mmol/L

血镁

<0.5mmol/L

>3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及婴儿<2.2mmol/L

>22.2mmol/L

男性

<2.7mmol/L

>22.2mmol/L

新生儿

<1.7mmol/L

>16.6mmol/L

血尿素

>28mmol/L

血肌酐

>654umol/L

血尿酸

>750umol/L

血淀粉酶

>300U/L

尿淀粉酶

>600U/L

总胆红素（新生儿）

>340μmol/L

乳酸脱氢酶

>1000U/L

肌酸激酶

>1000U/L

脂肪酶

>700U/L

肌钙蛋白cTnI

>0.5mg/L

磷酸股肌酸同工酶

>200U/L

2、微生物协助检查：无菌部位标本革兰氏染色发觉病菌，无菌部位标本细菌培育细菌生长。血培育阳性、脑脊液培育阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。

3、其它特殊状况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。

二、心电图“紧急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：

①心室扑动、抖动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房抖动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

三、医学影像科“紧急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严峻的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摇摆；

②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物裂开、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

四、B超“紧急值”报告范围：

1、外伤急诊发觉腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管裂开出血的危重病人；

2、怀疑宫外孕裂开出血；

3、大面积心肌坏死；

4、心包填塞。医疗不良事务报告制度为了激励全院职工刚好、主动报告医疗不良事务，通过刚好分析缘由，实行相应措施，最大限度地避开类似事务的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗平安的目的，特制定我院医疗不良事务报告制度。一、医疗不良事务的定义医疗不良事务是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事务。二、医疗不良事务分类依据医疗不良事务造成后果的程度分为：潜在不良事务：由于不经意或是刚好的介入行为，而使其原本可能导致的不良事务或状况并未真正发生在病人身上。无损害：事务发生在病人身上，但是没有造成任何的损害。轻度损害：事务虽然造成损害，但不需或仅需略微的处理或视察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。中度损害：需额外的探视、评估或视察，但仅须要简洁的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。重度损害：除须要额外的探视、评估或视察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特殊处理。极重度损害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。三、不良事务报告制度及流程1、医务人员在医疗活动过程中必需严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。2、发生医疗不良事务后，遵循早发觉早报告的原则，当事人应马上报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事务，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事务报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。严峻不良事务（产生重度损害及以上）或状况紧急者应在处理事务的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事务报告表》。3、发生医疗不良事务后，当事人、科室负责人、主管部门应主动实行挽救或抢救措施，尽量削减或消退不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。4、发生医疗不良事务后，当事人应仔细填写“医疗不良事务报告表”，并登记发生不良事务的经过、分析缘由、后果及本人对不良事务的相识和建议。科主任护士长负责组织科内探讨，对发生缺陷进行调查、分析，确定事务的真实缘由并提出改进看法，跟踪改进措施落实状况，定期对病区的医疗平安状况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。5、科室负责人应在规定时间内将探讨结果分别上报医务科/护理部，一般不良事务由医务科/护理部提出处理看法，如属严峻不良事务（产生重度损害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会探讨确定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。6、各科室应建立不良事务登记本，将不良事务发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、缘由分析、处理状况、改进措施等进行具体记录。

7、对主动、刚好上报本科室不良事务的人员和科室，将依据不良事务的具体状况赐予免责、减轻惩罚；对主动、刚好上报本科室或它科不良事务的人员，将依据具体状况赐予100—500元嘉奖。8、对发生不良事务且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，依据事务具体状况赐予当事科室和个人相应的行政和经济惩罚。9、不良事务报告范围详见《不良事务报告表》（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。医院相像药品管理制度为了防止相像药品混淆错发，保证临床用药平安，结合医院管理实际状况，特制定本项制度。本制度适用于药库、中转库及各药房相像药品的管理。1.相像药品分类：品名相像药品、包装相像药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。2.药库各药房依据日常工作简洁错发的药品，归纳制定出相像药品书目，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标记提示药师特殊留意，保证药品出库、调配精确无误。3.对于相像药品定期支配药师进行清点并建立记录，保证出现问题刚好发觉并订正。4.对于品名相像的药品，如药效相同、品名相像的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标记特殊留意;如药效不同，品名相像的药品，要分柜放置并留置醒目标记作为提示，此类标记字体为红色，以便更加醒目。5.对于包装相像药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相像的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标记;如药效不同，包装相像的药品，要分柜放置并留置醒目标记特殊留意，标记要醒目。6.对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标记，并在标记上标明产地以便区分。7.对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标记，并在标记上标明规格以便区分。8.胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。9.本制度的制定可大大削减配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量平安的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应仔细实行。救援车管理制度1.救援车必需保持车况良好，车容车貌整齐，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后_分钟内必需出车。2.运用救援车时值班护士必需具体登记出车时间、事由、人员等。3.各单位救援车的数量、车牌号和车载通讯设备必需报市急救中心指挥调度室(电话“___”)登记，以备检查和调配。4.各单位救援车只作医疗救援专用，不得挪作它用。5.救援车发生故障时，必需马上报告本单位医务科和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。6.救援车每行驶____