高血压病的药物治疗进展

高血压病的药物治疗进展第1页，共99页，2023年，2月20日，星期二心血管疾病：一个世界性的难题

心血管疾病是全球第一位的死亡原因每年1500万死亡，占总死亡率的30%1996年，全球冠心病死亡总数为720万全球总死亡率的14%工业化国家总死亡率的三分之一脑血管疾病引起的死亡为460万全球共有6.9亿高血压患者发展中国家：预计心血管死亡增长率为28%WorldHealthReport第2页，共99页，2023年，2月20日，星期二1999年WHO/ISH高血压血压水平的定义和分类(mmHg)分类收缩压舒张压理想血压血压正常正常高值<120<130130-139<80<8585-89Ⅰ级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压Ⅱ级高血压（“中度”）Ⅲ级高血压（“重度”）期140-159140-149160-179≥18090-9990-94100-109≥110单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压≥140140-149<90<90第3页，共99页，2023年，2月20日，星期二心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140159或 SBP160179或 SBP≥180或

DBP9099 DBP100109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 12个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史第4页，共99页，2023年，2月20日，星期二危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17第5页，共99页，2023年，2月20日，星期二直接危害（血压很高）发展至高血压危象间接危害（血压升高）心、脑、肾、外周血管损害高血压的主要危害第6页，共99页，2023年，2月20日，星期二可归因于高血压的疾病高血压主动脉瘤破裂下肢坏疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血压性脑病冠心病脑出血子痫、先兆子痫卒中失明慢性肾病第7页，共99页，2023年，2月20日，星期二过去20余年，高血压防治研究取得巨大成绩，但高血压引起的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭未见明显减少，其主要原因是人们对高血压没有早期发现，对危害性认识不足，对高血压和合并其他危险因素控制治疗不及时、不规范。第8页，共99页，2023年，2月20日，星期二

中美两国高血压知晓率、治疗率和控制率的比较美国NHANESⅠ1976-80美国NHANESⅡ1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%血压>=140/90mmHg.或两周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为18岁以上人群，资料来源：JNCⅥ：陶寿淇等，中国高血压杂志1995第9页，共99页，2023年，2月20日，星期二血压控制目标（WHO/ISH，1999）青年，中年，糖尿病患者<130/85mmHg老年<140/90mmHg肾脏损害患者<125/75mmHg第10页，共99页，2023年，2月20日，星期二

药物治疗高血压的共同点是降低血压，它对轻、中度或重度高血压，都有预防心血管病的作用，并能降低心血管并发症的发生率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭和肾病的发生和发展。

第11页，共99页，2023年，2月20日，星期二

常用的抗高血压药物

一利尿剂二β-肾上腺素能受体阻滞剂（β-受体阻滞剂）三钙通道阻滞剂（CCB）四血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）五血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）六a1受体阻滞剂上述药物应用都有降压、减少并发症、改善生活质量、降低心脑血管发生率和死亡率的益处。第12页，共99页，2023年，2月20日，星期二利尿剂

1大剂量长期应用氢氯噻嗪，会影响血脂，糖与电解质代谢。小剂量可避免低血钾、糖耐量下降和心律失常。2呋喃苯胺仅用于肾功能衰竭合并高血压。3保钾利尿剂主要用于如原发性醛固酮增多症高血压或与噻嗪类辅用以减少钾的排出。4近年来发现醛固酮受体拮抗剂（如安体舒通）有抑制心肌间质纤维化的作用。第13页，共99页，2023年，2月20日，星期二吲哒帕胺

为广泛使用的利尿剂，有良好的降压效应，较少的代谢副作用。

小剂量不引起血脂异常。减少靶器官损害发生率，逆转左心室肥厚。吲哒帕胺片2.5mg~5mg/日吲哒帕胺缓释片，每片1.5mg日1.5mg第14页，共99页，2023年，2月20日，星期二表1临床降压治疗的常用利尿剂

利尿剂类型常用剂量高峰时间(h)持续时间(h)适应症禁忌症双氢克尿塞12.5-25mg,qd4-612-24轻、中度高血压或中、重度高血压联合治疗糖尿病，高尿酸血症，原发性醛固酮增多症吲哒帕胺1.25-2.5mg,qd

18-24同噻嗪类利尿剂副作用比噻嗪类小第15页，共99页，2023年，2月20日，星期二利尿剂类型常用剂量高峰时间(h)持续时间(h)适应症禁忌症速尿

20-80mg,2-3次/d2-46-8肾衰合并高血压高尿酸血症，原发性醛固酮增多症氨苯喋啶50-100mg1-2次/d2-46-8盐皮质激素增多高血压，与双克合用高血钾或肾功能不良者安体舒通25mg2-4次/d24-4848-72同上

第16页，共99页，2023年，2月20日，星期二β-受体阻滞剂

它的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学上重大进展之一。是最常用的降压药之一。降压作用机制（1）减低心排血量（2）抑制肾素的释放，（3）减少正肾上腺素从交感神经原的释放（4）降低血管运动中枢的兴奋性。第17页，共99页，2023年，2月20日，星期二β-受体阻滞剂适应症非选择性和选择性β-受体阻滞剂均有降压作用，包括治疗轻中型高血压；对伴有阵发性房性心动过速及心率增快的高血压、高血压伴心绞痛、心梗、或合并甲亢、偏头痛和术前高血压均有很好治疗效果。亦可治疗心衰，但用法与降压的用法不同，应加注意。第18页，共99页，2023年，2月20日，星期二表2部分β受体阻滞剂的药理特点+增加，—：减低，0：无反应

药名商品名β1选择性内源性交感神经活性α受体阻滞脂溶性日量mg阿替洛尔氨酰心安++———25-100比索洛尔康可++0—++2.5-10拉贝洛尔

—+++++200-1200美托洛尔倍它乐克++——+++50-200普萘洛尔心得安———+++40-480第19页，共99页，2023年，2月20日，星期二β-受体阻滞剂副作用包括乏力，失眠，多梦，压抑感，性功能低下，支气管痉挛，心动过缓，皮炎，消化道症状，停药反跳，甘油三脂增高。肾衰、慢性心衰、糖尿病、高血脂、周围血管病变慎用。慢性阻塞性肺部疾病、心脏传导阻滞、哮喘者禁用。第20页，共99页，2023年，2月20日，星期二利尿剂和β受体阻滞剂治疗高血压临床研究：

STOP（瑞典老年高血压研究）：1993年公布，入选1627位年龄70-84岁，血压≥180/90mmHg或DBP>105mmHg病人。血压>230/120mmHg，直立性低血压，心梗或近二个月发生中风者不入选。随机分为积极治疗组，分别应用阿替洛尔50mg/天；或双克25mg/天加阿米洛利2.5mg/天；或美托洛尔100mg/天；或吲哚洛尔5mg/天与安慰剂对照观察，治疗二个月后血>160/95mmHg,在β受体阻滞剂基础上加用利尿剂，随访1-4年。第21页，共99页，2023年，2月20日，星期二

STOP研究显示：积极治疗组心肌梗死下降13%，中风下降44%，总死亡率下降43%，所有的事件下降40%，大部分病人需要联合用药才能满意控制血压在160/90mmhg以下。结论：对70-84岁高血压病人行抗高血压药物（β受体阻滞剂和利尿剂）治疗可减少心脑血管病的发生率和死亡率。第22页，共99页，2023年，2月20日，星期二

MRC(医学研究会老年高血压治疗研究）：

1992年公布，入选4396人，年龄65-74岁，血压160-209/<115mmHg。凡正在治疗病人，或继发性高血压，近三个月发生心衰、心绞痛、心梗、中风、肾功能下降、糖尿病、哮喘等病人不入选。随机分为积极治疗组，用阿米洛利2.5mg加双克25mg/天，或阿替洛尔50mg/天，与安慰剂对照，平均治疗观察5-8年。第23页，共99页，2023年，2月20日，星期二治疗三个月后，利尿剂降压效果比阿替洛尔好，阿替洛尔组多数需要加用其他药物才能达到目标血压。积极治疗组中风下降31%，冠心病下降41%，所有心血管事件下降35%。结论：老年高血压病人应用利尿剂加阿替洛尔治疗，在减少中风和冠心病事件方面比单用阿替洛尔好。第24页，共99页，2023年，2月20日，星期二钙通道阻滞剂亦称钙离子拮抗剂或钙内流阻滞剂。其作用是阻滞心肌和血管平滑肌细胞外钙离子进入细胞的细胞膜离子通道，减低心肌细胞的收缩性，直接舒张血管平滑肌，促进冠状动脉和周围动脉扩张，成为治疗缺血性心脏病，肥厚性心肌病及有些心律失常的基础。第25页，共99页，2023年，2月20日，星期二由于CCB能使用周围血管血管扩张，广泛应用于治疗各种程度高血压，尤其是老年性高血压或高血压合并心绞痛等，为一线抗高血压药物。早期是短效制剂，近年来出现缓释制剂和控释制剂。每日仅服一次，增加了患者的顺应性，减少药物负反应，提高降压效果和稳定性。第26页，共99页，2023年，2月20日，星期二目前常用于降压作用的CCB有三类：分别以硝苯地平（二氢吡啶类），维拉帕米（苯烷类）和硫氮卓酮（苯噻氮唑类）为代表。后两类有负性肌力和负性传导作用。第27页，共99页，2023年，2月20日，星期二表3各类钙拮抗剂的药理作用剂型心率S—A传导A—V传导心肌收缩力动脉血管扩张心排出量冠脉血流心肌氧耗硝苯地平硝苯地平GITS氨氯地平第28页，共99页，2023年，2月20日，星期二剂型心率S—A传导A—V传导心肌收缩力动脉血管扩张心排出量冠脉血流心肌氧耗非洛地平维拉帕米

地尔硫卓

第29页，共99页，2023年，2月20日，星期二表4各型CCB的药代动力学和口服后疗效出现时间

剂型吸收(%)生物利用度(%)蛋白结合率(%)血浆半衰期(h)达高峰血浆浓度时间(h)作用出现时间(口服)硝苯地平>906590≈50.5<20min硝苯地平GITS>9085>903.8—16.96—平台2h氨氯地平>9060—65>9535—456—1290—120min第30页，共99页，2023年，2月20日，星期二剂型吸收(%)生物利用度(%)蛋白结合率(%)血浆半衰期(h)达高峰血浆浓度时间(h)作用出现时间(口服)非洛地平>9015—25>9915.1±2.62.5—52—5h维拉帕米>9010—20908±61.—2<30min维拉帕米SR>9010—20904.5—121—2<30min地尔硫卓>9035—60784.1—5.6

<30min第31页，共99页，2023年，2月20日，星期二钙通道阻滞剂副作用偶有头痛，皮肤发红和发热，心悸，脉搏加速，踝部及脚部水肿，尿频、胃肠不适，恶心、腹泻，皮肤骚痒，肌肉酸痛，头晕。第32页，共99页，2023年，2月20日，星期二对短效的二氢吡啶类CCB，尤其是短效的硝苯地平单一用药可以诱发交感神经激活，导致反射性的心跳加快效应及血压增高，故对冠心病不稳定型心绞痛和急性心肌梗死禁用。有心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。第33页，共99页，2023年，2月20日，星期二CCB的几个临床研究STONE研究：入选1632例60—70岁的老年高血压病人，随机分治疗组服用硝苯地平20mg/d，如血压控制不好，可增至60mg/d，对照组使用安慰剂，试验期间有必要可加用卡托普利和/或氢氯噻嗪。平均随访36个月。第34页，共99页，2023年，2月20日，星期二STONE研究结果：治疗组各种事件（包括脑卒中、心衰、尿毒症、MI、心绞痛、严重心律失常、死亡等）发生数（43例）均显示少于对照组（66例，P＜0.001），反映硝苯地平有预防老年高血压合并症的作用。第35页，共99页，2023年，2月20日，星期二CASTEL研究（老年心血管研究）研究对象为655名高血压患者及1404名正常血压者，年龄均在65岁以上。高血压患者随机分为特殊治疗组（可使用可乐定、硝苯地平或阿替洛尔，分别与氢氯噻嗪联合给药）351人，自由治疗组（采用一般治疗），正常血压组不给予任何治疗。平均随访7年。第36页，共99页，2023年，2月20日，星期二CASTEL研究结果

特殊治疗组、自由治疗组和正常血压组7年总死亡率分别为22.5%、34.9%、24.2%，心血管死亡率分别为12.2%、23.7%、12.0%，反映抗血压治疗可降低老年高血压患者的死亡率，且联合应用降压药疗效更显著。第37页，共99页，2023年，2月20日，星期二Syst—China研究

入选2130例60—70岁老年收缩期高血压患者，随机分治疗组1110人，安慰剂组1020人，治疗组给予尼群地平10—40mg/d，如有必要加用卡托普利12.5—50mg/d，和双克12.5—50mg/d，随访3—5年。第38页，共99页，2023年，2月20日，星期二Syst—China研究结果：降压治疗降低总死亡率39%，降低心血管死亡率39%，降低脑卒中死亡58%，表明钙拮抗剂能显著降低老年收缩期高血压并发症的发生率和死亡率，特别是致死性脑卒中均有显著的降低。第39页，共99页，2023年，2月20日，星期二Syst—Euro研究：入选4695例60岁以上老年收缩期高血压患者（坐位血压160—219/＞95mmHg），随机分治疗组2398人，安慰剂组2297人，治疗组用尼群地平10—40mg/d，如有必要加用依那普利5—20mg/d，和双克12.5—25mg/d，目标收缩压下降≥20mmHg（收缩压值降至150mmHg以下），随访二年。第40页，共99页，2023年，2月20日，星期二Syst—Euro研究结果：总心血管事件发生率减少31%，治疗组心血管死亡率有轻度下降，表明由二氢吡啶钙拮抗剂尼群地平开始的阶梯治疗，可改善老年单纯收缩期患者的预后。第41页，共99页，2023年，2月20日，星期二HOT研究：入选19193例年龄在50—80岁舒张压在100—115mmHg的高血压病人，随机分成目标舒张压80mmHg、85mmHg和90mmHg三组，所有病人服用非洛地平5mg/d。根据病情可增用ACEI或β-阻滞剂。半数患者用阿斯匹林75mg/d，其他用安慰剂，随访3.3—4.9年。

第42页，共99页，2023年，2月20日，星期二HOT研究结果：随着舒张压的降低，所有心肌梗死的发病率也越来越低。主要的心血管病都随之降低。当平均舒张压达到83mmHg，平均收缩压达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降低到最小，舒张压和收缩压进一步降低不会引起主要心血管疾病数量增加。非洛地平对大多数患者的血压能很好控制，耐受性和顺应性良好。第43页，共99页，2023年，2月20日，星期二HOT研究结果：与安慰剂组相比，小剂量阿斯匹林（75mg/d）组主要心血管疾病和所有心肌梗死发病率显著减少，中风发生率没有增加。第44页，共99页，2023年，2月20日，星期二PREVENT研究：入选825名有症状的冠心病患者，随机、双盲、安慰剂对照，治疗组加用氨氯地平5—10mg/d，随访36个月，行定量冠状动脉造影（QCA）及行B型超声观察用氨氯地平治疗前后颈动脉、冠状动脉和粥样硬化变化情况。第45页，共99页，2023年，2月20日，星期二PREVENT研究结果：加用氨氯地平治疗，每100名患者中临床事件减少28%。可显著延缓颈动脉粥样硬化的进展。心血管事件显著减少。第46页，共99页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素转换酶抑制剂是高血压和心血管病治疗的一个重要里程碑。ACEI不仅会抑制循环的而且包括抑制组织的RAS，减少醛固酮分泌，阻止水钠潴留，降低交感神经活性，纠正组织不良的重塑（Remodeling），恢复血管壁的结构和功能，使舒血管物质NO等增加。第47页，共99页，2023年，2月20日，星期二图1肾素血管紧张素系统抑制剂的作用部位血管紧张素原①肾上原素能阻滞剂②肾素抑制剂

肾小球致密斑肾素③转换酶抑制剂

血管紧张素I血管紧张素II

血管收缩醛固酮合成钠潴留

血压反馈第48页，共99页，2023年，2月20日，星期二表5血管紧张素II的主要作用血流动力学：（1）

收缩阻力血管与静脉，升高血压（2）

肾血流的重新分配和使出球小动脉收缩神经系统与肾上腺：（1）

激活交感神经系统，包括中枢和周围（2）

加压素的释放（3）诱发口渴（4）

醛固酮的合成细胞生长，有丝分裂，移动和蛋白质的合成（1）

心肌与血管平滑肌细胞的肥大（2）

增加肌细胞和成纤维细胞的蛋白质合成（3）

增加胶原与其他间质蛋白质的合成（4）

细胞增生（有丝分裂）（5）

平滑肌细胞向内膜移动第49页，共99页，2023年，2月20日，星期二表6ACEI的降压机制1抑制循环肾素-血管紧张素系统2抑制组织与血管局部肾素-血管紧张素系统3

减少交感神经末梢正肾素的释放4

减少内皮细胞形成内皮素5

增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成6降低醛固酮分泌和（或）增加肾血流使钠潴留减少第50页，共99页，2023年，2月20日，星期二

表7ACEI的特定适应症高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微白蛋白尿高血压合并：周围血管病或雷诺现象慢怀阻塞性气道病抑郁症硬皮病性高血压危象透析拮抗的肾性高血压第51页，共99页，2023年，2月20日，星期二表8常用ACEI的药代学，药效学

特点和常用剂量

药名峰值时间消除半衰期消除途径每日剂量作用持续时间谷/峰比值（h）（h）mg/天（h）（%）洛汀新（苯那普利）1.521肾+肝5-202410-40开搏通（卡托普利）*1.02.0肾12.5-1008-120-40抑平舒（西那普利）4.04.0肾+肠2.5-524---悦宁定（依那普利）4.011.0肾5-2012-1850-80蒙诺（福辛普利）3.012.0肾+肝+肠5-4012-50-80*每日两次服药，其余均为每日一次服药。

第52页，共99页，2023年，2月20日，星期二

药名峰值时间消除半衰期消除途径每日剂量作用持续时间谷/峰比值

（h）mg/天（h）（%）

捷赐瑞（赖诺普利）7.013.0肾10-8018-2440-70雅施达（培朵普利）4.09.0肾4-82430瑞泰（雷米普利）3.012.0肾2.5-10>2440-50达爽（咪达普利）5-10第53页，共99页，2023年，2月20日，星期二表9ACEI的禁忌证和应注意问题有严重钠丢失或容量不足状态

心排出量固定的状态：重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄缩狭性心包炎重度心力衰竭肾血管性高血压,特别是双侧动脉狭窄的患者未明原因的肾功能不全妊娠期妇女有血管杂音的老年高血压服用非激素类消炎剂的肾功能不全患者第54页，共99页，2023年，2月20日，星期二

ACEI副作用

干咳、皮疹、面部潮红或苍白，四肢、面部、口腔粘膜水肿，味觉减退，胃肠道症状，少尿，无尿，肌肉酸痛或痉挛，高钾、蛋白尿等。双肾动脉狭窄及妊娠时禁用。当肌酐>3mg慎用。第55页，共99页，2023年，2月20日，星期二Hope心脏后果预防评价入选病人9541，年龄≥55岁，既往有心脏事件如MI、UAP、CABG/PTCA、中风高危病人、糖尿病伴一个危险因素（如高血压、高胆固醇、吸烟、微蛋白尿）。而EF低于40%，用过ACEI不入选。雷米普利10mg/片，维生素E(400IU/d)与安慰剂对照，随访4-6年。雷米普利组主要事件发生率下降22%，其中心血管病事件下降25%、心梗下降20%、中风下降32%。提示雷米普利对心血管高危病人的保护作用是独立于降压机制以外的，这是世界上心血管病治疗中的重大发现之一。

第56页，共99页，2023年，2月20日，星期二PROGRESS研究：

雅施达与钠催离治疗高血压、脑卒中、预防再卒中研究。入选过去5年有脑血管病（包括脑出血、缺血性脑卒中、TIA）或有或无高血压病人3051例，应用雅施达4mg/天或加用钠催离2.5mg，与年龄、性别、血压、脑血管病相匹配病人3054作对照组，随访5年。第57页，共99页，2023年，2月20日，星期二PROGRESS:脑卒中危险下降

随访时间（年）发生事件患者的比例安慰剂组治疗组危险下降28%(95%的可信限17-38%)P<0.0001Lancet2001;358:1033-410.200.150.100.050.001234第58页，共99页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素II受体拮抗剂

ARB是新开发的一类抗高血压药物。它与ACEI不同。ACEI可造成缓激肽聚集，它只能部分阻滞AngII形成。AngII主要的生理和药理作用是通过血管紧张素II受体介导的。第59页，共99页，2023年，2月20日，星期二

血管紧张素II受体可分为AT1和AT2，AT3，AT4四种，目前了解较多的是AT1和AT2。AT1的作用包括：平滑肌收缩，醛固酮释放，精氨酸加压素释放，调节体液与促进细胞增殖。AT2受体与磷酸酪酸酶偶联，其介导功能与AT1相反第60页，共99页，2023年，2月20日，星期二ARB适应症主要用于治疗高血压。逆转左心室肥厚和血管重塑等效应治疗心衰，保护肾功能，不引起水钠潴留，对心率，血糖，血脂无影响。很少引起干咳。第61页，共99页，2023年，2月20日，星期二

最近研究表明，ARB可能通过双重的作用机制发挥其有益效应，选择性阻滞AT1受体，使循环中AngII浓度增加，刺激AT2受体，从而增强AT2受体的生理效应：抑制增殖，促进分化，诱导凋亡，刺激NO生成，血管扩张和利钠作用。第62页，共99页，2023年，2月20日，星期二ARB常用制剂：

（1）诺沙坦（柯素亚）50mg/日（2）缬沙坦（代文）80mg/日（3）依贝沙坦(吉加）150-300mg/日（4）替米沙坦40mg/日应用上述药物应注意高钾。

第63页，共99页，2023年，2月20日，星期二沙坦类的几个循证医学

临床试验ELITEII研究：氯沙坦心力衰竭生存研究是一项涉及46个国家的多中心、双盲、随机、平行研究，入选年龄＞60岁，EF≤40%，已接受常规治疗的心衰病人3152人，随机分入卡托普利组（1574例，剂量为50mgtid）和氯沙坦组（1578例，剂量为50mgqd）。结论：在有症状的心力衰竭病人中，两药治疗对总死亡率的影响无显著差别，但氯沙坦的耐受性更好。第64页，共99页，2023年，2月20日，星期二ELITEI研究：即老年人心衰治疗研究，入选年龄≥65岁，心功能II—IV级心力衰竭病人，随机分入卡托普利组（370例）和氯沙坦组（352例），药物剂量同ELITEII研究，治疗48周。结果：氯沙坦组总死亡率显著低于卡托普利组。

第65页，共99页，2023年，2月20日，星期二RENAAL：氯沙坦肾脏保护研究

入选31—70岁，有蛋白尿、肌酐1.3—3.0mg/dl的2型糖尿病的高血压病人，在常规抗血压药物治疗（除外ACEI和ARB）基础上，分为氯沙坦（50—10mgqd）加常规治疗组751例和安慰剂加常规治疗组762例。平均随访3.4年。第66页，共99页，2023年，2月20日，星期二结果：氯沙坦组平均血压从185/82mmHg降到140/74mmHg，安慰剂组从153/82降至142/74。终末期肾病的危险减少28%；因心衰住院的危险减少32%；蛋白尿减少35%。结论：氯沙坦提供肾脏和心脏的保护作用。第67页，共99页，2023年，2月20日，星期二LIFE：氯沙坦高血压生存研究

入选55-80岁原发性高血压（坐位BP160—200/95—115mmHg）和ECG有LVH病人9193例，随机分为氯沙坦组4605例（氯沙坦50—100mg+双克12.5mg/d）及阿替洛尔组4588例（阿替洛尔50—100mg+双克12.5mg/d），两组血压达不到140/90mmHg，可再加用其他降压药，随访4年。第68页，共99页，2023年，2月20日，星期二LIFE结果：氯沙坦组与阿替洛尔组对比，氯沙坦组一级终点的危险性（包括死亡、心梗和中风）减少13.0%，心血管死亡危险减少11.4%，致死和非致死性中风危险减少25%，心梗的危险两组无差异。新出现的糖尿病氯沙坦组发生13/1000人/年，阿替洛尔组为19.4/1000人/年。第69页，共99页，2023年，2月20日，星期二OPTIMAAL：

氯沙坦心梗后患者生存研究

将比较氯沙坦与卡托普利对心梗后患者的生存率和耐受性的差异。预计2003年分布。第70页，共99页，2023年，2月20日，星期二Val—HeFT研究：缬沙坦心力衰竭研究

入选男女≥18岁，心功能II—VI级，EF＜40%，左室舒张末期横断面直径＞2.9cm/m2

的慢性心衰病人5010例（共16个国家参加）。常规抗心衰治疗与安慰剂对照（ACEI、利尿剂、地高辛和β-受体阻滞剂）的基础上加用代文，从40mgbid，逐渐增加到160mgbid。观察在降低心衰患者死亡率、病残率及症状、体征、生活质量的差异。共随访观察27个月。

第71页，共99页，2023年，2月20日，星期二

结果：a.显著降低心衰患者的死亡率和病残率的联合终点13.3%；b.显著降低心衰患者住院率达27.5%；c.

显著提高心衰患者的生活质量，改善心功能，提高射血分数；d.

亚组分析显示代文对未服用ACEI或β-受体阻滞剂的患者得益特别明显，对已联合应用ACEI和β-受体阻滞剂的患者，代文组也优于安慰剂组。第72页，共99页，2023年，2月20日，星期二Val—PREST研究

入选250名接受PTCA和置入支架的冠心病病人被随机分为二组，一组在阿斯匹林100mg和噻氯匹定250mg治疗4周基础上应用代文80mg/天治疗，另一组在阿斯匹林100mg和噻氯匹定250mg4周基础上应用安慰剂治疗。6个月后再次进行定量冠脉造影（QCA）。第73页，共99页，2023年，2月20日，星期二试验结论：①代文组仅19.2%的患者发生再狭窄，而安慰剂组为38.6%，提示代文可使支架置入术后患者支架内再狭窄发生率降低50%。②需要再次介入治疗的患者在代文组为12.1%，安慰剂组为28.7%。第74页，共99页，2023年，2月20日，星期二代文还有三个研究，包括VALUE为代文高血压生存研究；VALIANT为代文心梗后生存研究和ABCD—2V为代文糖尿病肾病保护研究等将在今后2—3年发表。第75页，共99页，2023年，2月20日，星期二PRIME研究：包括二个。IDNT：厄贝沙坦糖尿病肾病研究IRMA：厄贝沙坦微量白蛋白尿研究上述二项均在进行之中。第76页，共99页，2023年，2月20日，星期二a1受体阻滞剂常用制剂1．哌唑嗪首次剂量0.5-1mg晚间服用,每日可达6-10mg，分次服。2．特拉唑嗪（

高特灵）1mg/片开始。用法同上。最大不超过8mg。3．多沙唑嗪1mg/日开始。用法同上，最大不超过4mg/日。4．乌拉地尔缓释胶囊（压宁定）30-60mg/日。重症高血压可将12.5-25mg乌拉地尔+注射液体静脉缓注或点滴。

第77页，共99页，2023年，2月20日，星期二表10a1受体阻滞剂的药理特性比较药品作用时间(h)作用高峰(h)治疗剂量(mg)服用次数/日哌唑嗪4-60.51-202-3特拉唑嗪>181-1.781-201-2多沙唑嗪18-3661-161乌拉地尔6-83-515-1201-2吲哚拉明>6250-1502-3凯他赛林>121-220-401-2Trimazosin3-63-7100-9002-3第78页，共99页，2023年，2月20日，星期二

降压药物应用指南药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症利尿剂-老年患者-心衰-单纯收缩期高血压-糖尿病患者-血脂异常（高剂量）-性生活活跃的男性-糖尿病患者（高剂量）-妊娠高血压-痛风β-受体阻滞剂-心绞痛-心动过速-心梗后-糖尿病患者-心力衰竭（仅可使用卡维地洛，美托洛尔和比索洛尔）-妊娠高血压-Ⅰ型糖尿病（避免使用非选择性β1-阻滞剂）-高甘油三脂血症-周围血管病变-哮喘和慢性阻塞性肺病-Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞第79页，共99页，2023年，2月20日，星期二（ACEI）-Ⅰ型糖尿病患者伴有蛋白尿-心力衰竭-左心室功能不全-心梗后-Ⅰ或Ⅱ型糖尿病患者伴有蛋白尿-肾功能不全-双侧肾动脉狭窄-高血钾-妊娠高血压-血肌酐>3mg/dl钙拮抗剂-老年患者-单纯收缩期高血压-心绞痛-周围血管病变-糖耐量降低-充血性心衰（氨氯地平和非洛地平除外）-心脏传导阻滞（指维拉帕米和地尔硫卓）α-受体阻滞剂-前列腺肥大-血脂异常-糖耐量减低-体位性低血压血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂-不能耐受其他类药物副作用的患者-心力衰竭-双侧肾动脉狭窄-高血钾-妊娠高血压第80页，共99页，2023年，2月20日，星期二药物治疗高血压的原则

1．

采用最小的有效剂量以获得有益疗效，并使不良反应减至最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量达到最佳疗效。

第81页，共99页，2023年，2月20日，星期二2．

对有危险因素的高血压患者选择一线降压药物时，此药不应当增加危险因素（如高血压合并糖尿病首选不应当是利尿剂，应该是ACEI或是ARB）。第82页，共99页，2023年，2月20日，星期二3．

对已有靶器官损害的高血压患者，选择药物降压时应考虑此药有利于逆转靶器官损害（如高血压伴左室肥厚或伴有微蛋白尿患者，应首选ACEI或是ARB）。第83页，共99页，2023年，2月20日，星期二4．

对高血压伴有相关临床疾病者，降压药物选择应是兼有同时改善临床相关疾病的作用（如高血压伴有心绞痛或心肌梗死时应首选β-受体阻滞剂，高血压伴有心衰时应首选ACEI，对伴有慢性脑卒中者，可选择钙拮抗剂）。第84页，共99页，2023年，2月20日，星期二5．

为有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压。尽可能选择一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。第85页，共99页，2023年，2月20日，星期二6．

为了增加降压效果，而使不良反应减少到最少，尽可能采用降压药物联合应用。第86页，共99页，2023年，2月20日，星期二降压药物选择

1．小剂量的利尿剂不影响脂、糖、电解质，为轻中型高血压和老年收缩期高血压的理想降压药物。2．β受体阻滞剂对交感神经兴奋性高和合并劳力型心绞痛或心肌梗死后合并高血压更为适用。3．CCB对老年收缩期高血压或老年合并脑血管硬化，变异性心绞痛较适用，可预防冠状动脉痉挛。第87页，共99页，2023年，2月20日，星期二4．ACEI主要用于高血压合并糖尿病