气管内插管教案

住院医师规范化师资培训教学教案

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授课章节：气管内插管师资培训方向：麻醉科

使用教材：《临床麻醉学》第3版，学时：1学时

编写时间：2014年

人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚

11月

尚龙。

1.插管前的检查和估计

2.气管内插管用具的准备

3.气管内插管的适应症和禁忌症

掌握内容

教4.气管导管型号的选择

学

5.经口气管内插管

要

求6.导管插入气管的确认

插管前的麻醉

熟悉内容

了解内容插管前的麻醉

1.插管前的检查和估计

2.气管内插管用具的准备

教3.气管内插管的适应症和禁忌症

学

重

点4.气管导管型号的选择

5.经口气管内插管

6.导管插入气管的确认

1

教

学

难经口气管内插管

点

1.结合PPT进行讲述；

教

学2.在模拟人上进行演示；

方

法3.在患者身上进行示教。

与

手

段

1.插管前的检查和估计10分钟

2.气管内插管用具的准备5分钟

3.气管内插管的适应症和禁忌症10分钟

4.气管导管型号的选择2分钟

教

学5.插管前的麻醉3分钟

内

容6.经口气管内插管15分钟

与

组

织7.导管插入气管的确认5分钟

安

排

2

患者女性，56岁,ASAⅠ级，体重68kg，诊断为结节性甲状腺肿合并

肿瘤，拟在全麻插管下行甲状腺次全切除术，入室后监护无异常，

吸氧，采用快速顺序诱导，经口插入#加强型气管导管，过程顺利，

麻醉过程平稳，手术顺利，术后拔管送PACU。

依

托

病1、此患者术前访视着重点？

例

2、插管时应注意哪些方面？

3、此患者可采用的气管插管方法有哪些？

4、如何判断气管导管位置？

3

续页

学生特点分析

1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:1。

2.知识结构：大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临

床经验，没有直观感受。

3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。

4.学习态度：从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，

学习态度较好。

教学提纲

一、插管前的检查和估计

二、气管内插管用具的准备

三、气管内插管的适应症和禁忌症

四、气管导管型号的选择

五、插管前的麻醉

六、经口气管内插管

七、导管插入气管的确认

教学内容

气管插管

围术期病人呼吸管理是麻醉医师的主要职责，建立通畅的气道是呼吸

功能管理的关键。为达到上述目的，需要在气道内根据集体情况置入不同

类型的通气道（airway）,包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩通气道、气

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管导管等。其中以气管插管最为常用，也是麻醉科最基本的治疗和急救手

段之一，是麻醉医师必须掌握的重要基本技能之一。

第一节插管前的准备

一、插管前的检查和估计

插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于

插管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。

（一）复习病史

过去的麻醉史有无插管困难，有无颈椎骨折、下颌外伤、类风湿关节

炎等病史。

（二）一般检查

颈短粗、下颌小而内收、张口度小于3cm、上门齿外露过多和过度肥胖

都提示有插管困难的可能。颈部异常隆起、气管偏移、疤痕的报告都有可

能影响插管。无牙病人在应用面罩时，可能密闭不严，给加压给氧带来困

难。（板书，各种病人的图片）

（三）特殊检查

1、甲颏距离：让病人头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏尖端的距离。

该距离正常6cm以上，如小于6cm，插管可能会遇到困难。

2、下颌前伸的能力：下颌前伸的幅度可作为判断下颌骨活动性的标准。

如果病人的下门齿前伸能超过上门齿，通常不会造成插管困难；如果病人

前伸下颌时，上下门齿不能对齐，插管可能会遇到困难。

3、头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎活动度。从上门齿到枕骨粗隆之

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间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165度，后仰大于

90度。如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见

于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等。

4、Mallampntis试验：是当今最常用的判断咽部暴露程度的分级方法。

评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求

发音，重复两次观察以免假阳性或假阴性。观察咽部结构，即悬雍垂、咽

腭弓、软腭。根据观察的情况分为四级：Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；

Ⅱ级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；Ⅲ级只能看到软腭；Ⅳ级只

能看见硬腭。Ⅲ、Ⅳ级提示插管困难。（重点）

5、喉镜暴露分级：Cormack-lehane分级最为常用。该分级将喉镜暴

露下所能见到的喉部结构情况分为四级：Ⅰ级能完全暴露声门；Ⅱ级能看

到杓状软骨（声门入口后壁）和后半部分声门；Ⅲ级仅能看到会厌；Ⅳ看

不到会厌。Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难。（重

点）

6、X线检查：仅用于怀疑有气管移位以及有颈部症状者。可发现气管

是否移位及程度、颈椎退行性改变颈椎半脱位等。

二、气管内插管用具的准备

插管前应准备的基本设备有：

1、给氧及通气装置。

2、面罩（适当大小）、口咽通气道、鼻咽通气道。

3、气管内导管（适当大小）。

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4、管芯。

5、麻醉药及肌松药。

6、吸引装置及吸引管。

7、插管钳。

8、喉镜及适当的喉镜片。

9、听诊器。

10、脉搏血氧饱和度监护仪。有条件的科室应备有喉罩、特殊喉镜和

特殊气管导管、纤维光导气管镜、紧急气道通气的器具、呼末二氧化碳监

护仪（补充介绍）等。

设问：动脉血二氧化碳分压和和呼末二氧化碳分压的区别？

三、插管前的麻醉

除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，通常需要

有良好的麻醉让病人舒适、安全地耐受气管插管，减轻心血管反应。最常

用的是静脉全麻辅以肌松药诱导快速插管，但对预测插管有困难、饱胃、

有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉。

（一）快速静脉诱导麻醉及预充氧1.预充氧在病人意识消失和呼吸肌

麻痹之前几分钟内持续吸入纯氧，从而延长从呼吸停止到低氧血症的时间，

称为“预充氧”，又称“给氧去氮”。在病人呼吸暂停期间给麻醉医师建立

气道和恢复有效通气提供了时间。预充氧的方法：氧流量大于6L/min，用

尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间大于3～5分钟或连续4次以上的

深呼吸。

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2.全麻诱导

早年普遍使用静注硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，现在多数使用丙泊酚、

依托咪酯、咪达唑仑或大剂量的芬太尼代替硫喷妥钠，肌松药主要使用短

效非去极化肌松药。

（三）插管时心血管反射的预防

呼吸道操作，特别是放置喉镜及气管内插管，可引起强烈的心血管反

应。婴幼儿主要表现为心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛、成人主要表现为

高血压、心动过速和颅内压增高，有些会造成心肌缺血、脑血管或主动脉

血管破裂。预防措施：1、加深麻醉芬太尼可有效减弱刺激引起的血流

动力学反应；依托咪酯可以提供足够深的麻醉，有效抑制插管的心血管反

应而不会产生明显低血压。2、静脉给与利多卡因静脉给与kg利多卡因。

3、表面麻醉及神经阻滞。4、血管活性药物的运用包括硝普钠、硝酸甘

油、拉贝洛尔、艾司洛尔和可乐定等。

设问：喉痉挛的临床表现和处理措施？

第二节气管内插管

一、气管内插管的适应症和禁忌症

（一）适应症

1、需要保障上呼吸道开放的手术，如头颈部手术、俯卧位或坐位手术、

呼吸道畸形病人。

2、避免胃内容物误吸，如腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃全

麻病人。设问：气管插管反流误吸的预防措施？

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3、需要长时间正压通气，如开胸手术、需用肌松药的病人、呼吸功能

衰竭的病人。

4、需要反复吸除气管内分泌物，如湿肺全麻手术。

5、某些特殊的麻醉，如并用降温术、控制性降压等。

（二）禁忌症

1、绝对禁忌：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿。

2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管；主动脉瘤压迫气

管者；合并出血性疾病（如血友病）；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复

鼻出血史者禁忌经鼻插管。

二、气管导管型号的选择

气管导管按内径（ID，mm）编号，准备时除按标准准备外，还应准备一

根小一号的备用。

1、成人女性通常用～，插入约21cm的长度。男性通常用～，插

入约22cm的长度。经鼻插管通常用～，应比经口插管的标准长度增加3cm。

如有气道狭窄，需经X线片测量气管狭窄内径，减去即相当于导管外径，

依次准备2根稍小号的导管。

2、儿童大于1岁的小儿可按照下列公式计算所需气管导管的内径

和插入深度：导管号（ID）=年龄（岁）/4+4导管插入的长度（到门齿，

cm）=年龄（岁）/2+12小儿个体差异较大，还应准备大一号和小一号的导

管。5岁以下的小儿一般不用带套囊的气管导管，如用带套囊的气管导管

则用小一号的导管。

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三、经口气管内插管

（一）预充氧

在给予麻醉药的同时，预充氧3～5分钟。

（二）病人的体位

患者平卧，头垫高10cm，麻醉者右手推患者的前额，使头在枕寰关节

处尽量仰伸（嗅花位），口尽量张开。

（三）喉镜的置入和声门的窥视

左手持喉镜，自病人的右侧口角置入，轻柔地将舌体推左侧，再把喉

镜片移至正中，先看到悬雍垂，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即

可见会厌。如为直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门。

如采用弯喉镜片，见会厌后，将弯喉镜片远端伸人舌根和会厌面间的会厌

谷，再上提喉镜即可显露声门。（板书+视频演示）

（气管插管的方法非常重要）

（四）气管导管的插入

显露声门后，右手以持笔式持导管对准声门，轻柔插入气管内，直到

套囊全进入声门，再置入2cm。

（五）导管插入气管的确认

（六）气管导管的固定

放置牙垫，固定导管。

四、导管插入气管的确认

（一）导管插入气管的间接征象

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1、双肺呼吸音对称；（重点）

2、胃内无气流音；

3、胃无充气膨胀；

4、胸有呼吸起伏；

5、吸气时肋间隙饱满；

6、自主呼出较大的潮气量；

7、呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失；

8、按压胸廓时能从气管导管听到气流排出；

9、自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏；

10、脉搏血氧饱和度良好。

设问：气管导管误入食道的判断方法？

（二）导管插入气管的直接征象

1、明视导管在声带之间；

2、纤维气管镜视气管环及气管隆突；

3、二氧化碳呼吸波；（板书）

4、气管指示球迅速膨胀。

小结

围术期病人呼吸管理是麻醉医师的主要职责，建立通畅的气道是呼吸

功能管理的关键。插管前的准备：插管前常规进行有关检查，从而决定插

管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。

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