高压氧治疗在颅脑损伤中的应用

高压氧治疗在颅脑损伤中的应用第1页，共34页，2023年，2月20日，星期二高压氧的定义高压氧的发展史颅脑损伤后的病理变化高压氧的作用机理高压氧的治疗时机和疗程的选择高压氧治疗的注意点总结第2页，共34页，2023年，2月20日，星期二一、高压氧的定义超过一个大气压的压力称高气压，在高气压环境中呼吸氧气称高压氧（HBO）。高压氧治疗的特殊设备称为高压舱。病人在高于一个大气压的环境里吸入100％的氧治疗疾病的过程叫高压氧治疗。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期二二、高压氧的发展史现代高压氧医学起步19世纪80年，当时发现在2个大气压下吸纯氧能治疗临床疾病，而引起广泛关注。但在应用过程中曾出现过氧中毒而使其发展出现过停顿。从19世纪80年代至20世纪50年代基本上只用于潜水减压病，用于临床疾病的高压氧治疗几乎没有开展。20世纪50年代发现，高压氧可治疗CO中毒和厌氧菌感染，实验研究发现，其可提高化放疗对肿瘤的疗效而引起广泛关注。1960年Boerema在高压氧下成功进行心脏手术，告知人们高压氧下可实现无血生存，使高压氧治疗得到了广泛关注，产生了一个高压氧医学快速发展时期。第4页，共34页，2023年，2月20日，星期二1964年起我国开展了高压氧治疗，从70年代的几十台座，发展到90年代初数百台座氧舱。但当时由于管理欠缺，曾连续发生氧舱事故，尤其是到1994年氧舱事故达到了顶峰，从而迫使全国停业整顿。1995年后重新开展采用高压氧治疗。

第5页，共34页，2023年，2月20日，星期二三、颅脑损伤后的病理变化颅脑损伤常因脑组织受外力重创造成脑组织挫伤，可同时伴有颅内血肿，导致颅内高压、脑水肿、大脑缺血，引起大脑皮质广泛损伤;若脑干损伤使脑干网状结构上行系统受累，患者不能维持觉醒状态而昏迷。严重者因颅内压过高导致脑疝甚至死亡。第6页，共34页，2023年，2月20日，星期二颅脑损伤后，脑水肿高峰期在3天后出现，重型颅脑损伤患者脑水肿出现早，程度重，持续时间长，可导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，进一步加重脑缺氧，患者预后多较差。第7页，共34页，2023年，2月20日，星期二四、高压氧的作用机理高压氧能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，对于与缺血和(或)缺氧相关的疾病有显著疗效，从而起到常规治疗所难以达到的作用。它的独特机理有以下几方面:①增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量，迅速提高血氧含量，增加血氧张力。第8页，共34页，2023年，2月20日，星期二②高压氧具有选择性收缩血管，消除脑水肿，降低颅内压作用。在0.2MPa(2ATA)下，脑血流量减少25%，颅内压下降40%。同时，高压氧又可提高脑组织氧分压，使脑有氧代谢恢复，ATP增加，脑细胞钠－钾泵运转恢复脑肿胀消除，保护脑细胞的功能，促进神经细胞的功能恢复。第9页，共34页，2023年，2月20日，星期二③高压氧使椎动脉扩张，血流量增加，网状系统和脑干部位血氧分压增高，改善脑电活动，有利于患者意识恢复，进而达到促醒的目的。第10页，共34页，2023年，2月20日，星期二④高压氧能促进能量代谢，恢复和维持细胞泵功能，消除细胞内钠水潴留，减轻脑水肿，并改善微循环，使氧的有效弥散半径延伸，大脑广泛区域的实际获氧量增加，促进侧支循环的建立，恢复病灶周围缺血半暗带细胞的功能。第11页，共34页，2023年，2月20日，星期二⑤使吞噬细胞吞噬和消化坏死组织、细胞的能力增强，病灶消除和血肿吸收加速，胶原细胞分化增殖，产生大量胶原纤维修补损伤组织，对脑干损伤的恢复十分有利。第12页，共34页，2023年，2月20日，星期二动物实验表明，高压氧可以减轻新生大鼠缺氧、缺血模型神经细胞的凋亡，不同时程高压氧干预治疗可降低缺血、缺氧模型大鼠皮层、海马神经细胞Caspase－9和caspase－3的表达活性，促进HIBD新生大鼠内源性NSCs的增殖，可以有效抑制缺氧、缺血后神经细胞的凋亡。并且，从细胞及基因水平可明显减少脑缺血再灌注损伤中促炎因子的含量及表达，从而对血脑屏障具有保护作用。第13页，共34页，2023年，2月20日，星期二部分实验还观察到高压氧处理后各脑区甘丙肽含量明显提高，可能为减少缺血再灌注损伤的作用机制之一。在脑缺血时间窗内，提高线粒体抗自由基酶活性，能抑制脑缺血半暗区线粒体的脂质过氧化损伤。第14页，共34页，2023年，2月20日，星期二对颅脑损伤患者而言，脑组织的病变范围不仅包括直接受损区域,还包括损伤区周围的继发性受损区域,形成以脑组织缺氧为中心环节的恶性循环,高压氧治疗能迅速增加血氧含量,提高血氧弥散范围,增加脑组织的有氧代谢,改善脑微循环障碍及缺氧,从而打断脑损害的恶性循环,能减轻炎症反应和继发脑损伤程度,纠正酸中毒,减轻血管内皮损伤,起到明显的脑保护作用。高压氧治疗还能减轻脑水肿,降低颅内压。第15页，共34页，2023年，2月20日，星期二文献报道，若在200kPa大气压力下吸入纯氧，则肺泡氧分压(PO2)达188kPa，为常压下吸空气的14倍;若吸入300kPa的纯氧，则血浆内的物理溶解氧为常压下吸空气的21倍。在200kPa氧压下，脑血流量减少21%，可以显著降低脑水肿，降低颅内压。此外，通过恢复和维持细胞“泵”功能，消除损伤脑细胞内的钠水潴留，亦可减轻脑水肿。早期高压氧治疗能迅速降低颅内压力，且无脱水剂的不良反应。第16页，共34页，2023年，2月20日，星期二因此早期有效地改善脑组织缺氧十分重要，高压氧治疗可显著提高血氧含量，提高氧分压，改善脑缺氧，改善脑细胞代谢，促进脑功能恢复。高压氧还可以加大氧的弥散距离;促进侧支循环的形成，恢复损伤病灶周围缺血半影区神经细胞的功能，从而阻断缺氧－脑水肿的恶性循环。高压氧下，可使椎动脉血流量增加，使脑干的网状结构获得充足的血供和氧气，促进脑干功能的恢复，加快昏迷病人的苏醒。因此，在可能的条件下尽量进行高压氧治疗。第17页，共34页，2023年，2月20日，星期二五、高压氧治疗时机和疗程的选择

在高压氧治疗疗程和时机的选择上，国内外多数学者的观点尚有争议。第18页，共34页，2023年，2月20日，星期二5.1高压氧治疗的时机第19页，共34页，2023年，2月20日，星期二对于高压氧治疗的时机问题,目前绝大多数学者主张宜早不宜迟，目前一般认为越早进行HBO治疗，治疗效果越好。有研究显示,重型颅脑损伤患者的高压氧治疗在病情允许时应尽早进行,以受伤后7~14d开始疗效好,患者预后明显好转。第20页，共34页，2023年，2月20日，星期二有学者认为,颅脑损伤患者只要无禁忌征,生命体征平稳,应尽早做高压氧治疗,治疗开始时间越早,治疗显效率越高,预后越好,而且高压氧治疗疗程要足够,至少需要3个疗程才可能确保疗效。早期应用高压氧治疗能迅速减轻脑水肿、降低颅内压,改善脑供氧,逆转神经功能障碍,促进苏醒,缩短昏迷时间,减少并发症,从而降低死亡率及致残率,减少住院天数,对抢救生命和提高生存质量有较好疗效。第21页，共34页，2023年，2月20日，星期二有学者研究发现，伤后1个月内开始进行HBO治疗的病例，其GCS和ADL评分的改善情况最明显。近来的动物实验研究也发现：大脑中动脉闭塞后立即行HBO治疗的实验兔，脑梗死体积明显减少，而延迟7d行HBO治疗的动物与对照组（只给临床药物治疗）比较，无明显差异，同时延迟7d行HBO治疗的动物行为学改善不如立即治疗的动物明显，但延迟治疗的动物行为学评分还是优于不行HBO治疗的动物。第22页，共34页，2023年，2月20日，星期二也有研究也发现早期HBO治疗的神经保护作用明显，延长治疗疗程和反复治疗仍然有效。颅脑损伤后脑组织也存在缺血半暗带，这与脑梗死后的损伤机制相似，因此，在病人病情允许的情况下，应尽早进行HBO治疗，但对于各种原因造成延误治疗的病人，也不应放弃HBO治疗。第23页，共34页，2023年，2月20日，星期二因此,高压氧治疗已经成为颅脑损伤的有效辅助治疗手段之一。高压氧治疗时机是影响疗效的重要因素。有研究显示,外伤1个月内开始高压氧治疗的患者有效率最高。因为早期治疗有利于充分发挥高压氧打断脑损害的恶性循环,减轻神经细胞继发损害,最大限度促进脑功能恢复的作用。如果开始治疗过晚,神经细胞可能已经发生了不可逆的损害,导致疗效不佳。第24页，共34页，2023年，2月20日，星期二5.2高压氧治疗的疗程第25页，共34页，2023年，2月20日，星期二有的认为临床HBO治疗应达到一定次数始见疗效，有些甚至认为几个疗程后HBO治疗才能收效，有的提出HBO治疗30次左右疗效最佳。虽然HBO治疗的效果与年龄、伤情等有关，但是将不同年龄、不同伤情的病人进行综合分析，发现在完成30次以上HBO治疗的颅脑损伤病人中，疗程多于50次病例的GCS评分改善情况好于疗程少于50次的病例，第26页，共34页，2023年，2月20日，星期二对于颅脑损伤后具有明显神经系统功能障碍的病人，建议HBO治疗次数不应少于30次。对于颅脑损伤后偏瘫病人，HBO治疗次数在20次以上的病例，ADL评分的改善情况明显好于HBO治疗次数在20次以下的病例，建议对于颅脑损伤后遗留有肢体功能障碍的病人，HBO治疗次数不应少于20次。第27页，共34页，2023年，2月20日，星期二研究显示，对于颅脑手术后均进行高压氧治疗的患者，治疗2～3疗程患者治愈率34.4%，治疗4～6个疗程患者愈率42.2%，为了确保治愈率和预后生存质量，在治疗中不宜轻意中断治疗，但在7个疗程以后的高压氧治疗中发现患者疗效越来越不明显。第28页，共34页，2023年，2月20日，星期二目前亦有学者认为，高压氧是短期的治疗手段，不是长期的治疗行为，高压氧不能长期和无止境的在人体治疗，它有适当的治疗的“时间窗”。目前国内在掌握高压氧的适应症上还存在误区，普遍性的认为做的越多越好。恰恰相反，高压氧治疗的适应症和时间：脑外伤为15次以内，缺氧性脑病为20次以内，煤气中毒是7次以内。高压氧治疗时间要有严格的限制，十次之内患者不清醒就不要继续再做下去，再做下去后可能醒的几率更低，更困难。它只是急救手段，再三强调不治疗缺氧性脑病也罢，但是不能越治越重，越治使患者越不醒。第29页，共34页，2023年，2月20日，星期二国外研究发现，虽然早期高压氧治疗能使皮层血管开放，但长期高压氧治疗后，由于人的自我保护意识，会使大脑皮层血管关闭，进入休眠状态，自身脑萎缩达到减压的目的，最后导致病人进入无意识的生存状态。所以任何治疗均应掌握适度的原则，高压氧也不例外。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期二长期高压氧舱治疗，时间超过30-800次，往往会出现以下问题，尤其是昏迷患者：1.癫痫发作，尤其是气管切开患者和老年患者，高颅压患者；2.皮层盲：患者只有光感，但是看不见物体，是大脑枕叶皮层轻度损伤，可以经过特殊的方法治愈；3.脑梗塞；4.无动性缄默；5.肌张力增高，上肢屈曲，下肢僵硬，双足内旋，僵硬，关节内旋畸形；6.失语：多数是运动性失语：7.近期记忆力完全丧失，不认字，出门不知道归途；8.头颅核磁共振检查：全脑萎缩，脑室变大，脑积水，脑膨出，脑梗塞，白质脱鞘明显；第31页，共34页，2023年，2月20日，星期二儿童不能做高压氧，即便是做不能超过10次，因为儿童做多了高压氧会出现白质损伤；皮层盲，视力没有，有光感；不能站立；

儿童要慎用高压氧治疗昏迷，减少儿童对氧吸收的快速和氧中毒的早期出现，长期高压氧对儿童绝对是有害无益的。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期二六、高压氧治疗的注意点早期治疗必须注意几个问题：首先,对合并有胸部外伤的患者必须排除气胸、纵隔气肿及内脏出血,以免导致呼吸、循环衰竭。气管切开早期不宜做高压氧，因为早期切口周围尚未愈合，此时做高压氧容易形成纵膈气肿。有严重的心血管疾病的病人不宜做高压氧。（2005年《重