128个护理诊断和措施大全

128个护理诊断和措施大全目录TOC\o"1-1"\h\u32617一、清理呼吸道低效 一页二、体温升高护理措施：1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。三、意识障碍护理措施：1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，好吸痰用物，随时吸痰。2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束四、自理缺陷护理措施：1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心五、疼痛护理措施：1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。六、营养不足护理措施：1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。10.必要时鼓励病人少量多餐。11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。七、有外伤的危险护理措施：1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。9.给病人加床档、防止坠床。10.给病人运用保护性约束带。11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。八、吞咽障碍护理措施：1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，3、根据医嘱静脉补充调价营养4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5、加强基础护理：口腔护理九、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。十、体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行健康教育，用药指导。十一、气体交换受损：护理措施：1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。十二、活动无耐力护理措施：1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。十三、知识缺乏护理措施：1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；4、必要时重新给予口头介绍；5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关护理措施：（1）心理安慰（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。（3）药物应用1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。2镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。

（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。（5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关护理措施：（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。（2）一般护理：①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。十六、有误吸的危险护理措施：1、

评估患者是否存在误吸的危险2、

体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧3、

尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注4、

减少胃内容物的潴留，促进胃排空，5、

及时清理口腔及呼吸道分泌物十七、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、评估病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。4、病情允许，鼓励下床活动。5、避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。十八、有感染的危险护理措施：1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）十九、焦虑/恐惧护理措施：1、评估焦虑程度及原因。2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）二十、语言沟通障碍护理措施：1、和病人建立非语言的沟通信息。（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、把信号灯放在病人手边。3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。二十一、躯体移动障碍护理措施：1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、讲解活动的重要性。3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。7、预防便秘二十二、有废用综合征的危险护理措施1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、预防压疮：5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。二十三、睡眠型态紊乱护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干扰：（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活动时间表。5、提供促进睡眠的措施，如：（1）减少睡前的活动量。（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有规律。6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、遵医嘱给安定并评价效果。8、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任。（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。（4）确定病人是否需要镇定催眠药。二十四、腹泻护理措施：1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。二十五、便秘护理措施：1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。二十六、皮肤受损护理措施：1.

评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.

讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.

预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。二十七、口腔黏膜改变护理措施：1.

观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。2.

给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.

黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。4.

进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5.

提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。6.

向病人介绍口腔卫生保健知识。二十八、有口腔黏膜改变的危险护理措施：1.

向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。2.

具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。二十九、潜在并发症：心律失常护理措施：1.

采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。2.

及时发现与识别常见心律失常的心电图。3.

准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。4.

严重心律失常应及时报告医生给予处理。5.

必要时给予氧气吸入。6.

监测电解质及氧饱和度的情况。7.

监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。三十、潜在并发症：消化道出血/再出血护理措施：1.

严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。2.

绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3.

合理饮食：⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.

患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。5.

维持静脉通道通畅。6.

遵医嘱应用止血剂或输血。7.

给予患者舒适体位。8.

准备好一切急救药物。三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征护理措施：1.

严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.

每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。3.

观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。4.

根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。5.

在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。6.

保持休养环境安静、空气流通。7.

监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。8.

注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。9.

按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。三十二潜在并发症：洋地黄中毒护理措施：1.

给药时间、剂量准确。2.

应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。3.

观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。4.

监测血钾、血药浓度。5.

避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。6.

了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。7.

如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。8.

嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。三十三、营养失调：高于机体需要量护理措施：1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓励病人实施减轻体重的行为。三十四、有体温改变的危险护理措施：1、监测体温变化。2、保持环境温度稳定。3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。体温过低体温过高体温低于36℃虚弱思维能力障碍头痛脉搏和呼吸减慢脉搏加快血压降低皮肤干燥定向力障碍/意识模糊易怒嗜睡体温超过37℃情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、评估可能改变体温的家庭环境因素。6、指导病人/家属把体温波动范围降到最低的方法。体温过低体温过高穿上合适的衣服调整衣服保持适当的营养肥胖者减肥保持环境温度稳定保持环境温度稳定增加活动量热天限制活动量在温暖的环境洗澡采用物理降温炎热夏季调节室内温度对出院病人/家属提供出院指导。三十五、体温调节无效护理措施：1、减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。4、解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。5、监测体温并查清原因。6、指导怎样预防体温过高或过低。三十六、排尿型态异常护理措施：1、确认是否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2）肾病（3）肾结石（4）药物治疗（5）麻醉作用2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家。3、如果出现尿失禁，确定其类型。评估：（1）排尿节制的既往史。（2）尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3）使尿失禁出现增加的因素：*咳嗽*笑*站立*床上翻身*上卫生间迟缓*当激动的时候*离开卫生间*跑步（4）排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。（5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。（6）排尿之后的解脱感：*完全解脱*膀胱排空之后仍有排尿的欲望三十七、功能性尿失禁护理措施：1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1）妨碍物，照明灯光和距离。（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、对于上肢功能有障碍的病人：（1）评估病人脱、换衣服的能力。（2）宽松的衣服便于病人把握控制。（3）如果必要提供穿衣帮助。8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（3）解释不要到口渴时才饮水。（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。三十八、反射性尿失禁护理措施：1、向病人解释治疗依据。2、教病人皮肤的诱导机制：（1）在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。（2）指导病人：*取半坐位置*直接瞄准膀胱壁敲打*频率为5秒钟7~8次（共50次）*只用一只手*围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点*继续刺激直至一次正常的排尿开始*大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空*一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤2~3分钟。4、每个步骤之间隔一分钟。*敲打阴茎头*捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）*敲打大腿内侧5、鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。8、如果必要，安排间歇性导尿。9、指导病人了解反射失调出现的症状和体征：（1）血压升高，脉搏下降。（2）脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。（3）脊椎损伤处水平以下的湿冷。（4）头遭重击般疼痛。（5）鼻塞。（6）焦虑“死亡即将来临的感觉”。（7）鸡皮疙瘩。（8）视线模糊。10、指导病人采取措施消除或减少这些症状：（1）头部抬高。（2）量血压。（3）排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。11．在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。13、指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。三十九、压迫性尿失禁护理措施：1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6~10组。（必要时，可以增加到每小时4组）。（3）指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1）Kegel锻炼。（2）病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。（3）每2h排泄一次。（4）避免长时间站立。5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。7、对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：（1）避免长时间的站立。（2）告知至少每2h排尿一次的好处。（3）教授Kegel锻炼。四十、急迫性尿失禁护理措施：1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、向病人介绍环境，厕所位置。3、教病人制定定时去厕所的时间表。4、及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。四十一、尿潴留护理措施：1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。2、如果必要，教病人绷紧腹部或Valsalva动作。（1）上身往大腿上前倾。（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。（4）继续直至再没有尿排出。3、如果必要，教病人Crede动作：（1）双手摊放（或首先放在）脐下。（2）一只手背放在另一只手心上。（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。（4）重复6~7次直至再没有尿排出。（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。4、如果必要，教病人伸张肛门的动作：（1）坐在便器或马桶上。（2）躯体往大腿上前倾。（3）一只手戴着手套放在屁股后。（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。（5）分开手指或朝后拉。（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。（7）像分娩那样用力并且排尿。（8）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。5、指导病人尝试三种技巧，或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。6、在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿7、在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。四十二、完全性尿失禁护理措施：1、维持最佳体内水量：（1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。（2）每隔2小时摄入一次。（3）晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。（4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用。（5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。2、维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。3、促进排尿：（1）确保排便时舒适而不受干扰。（2）如果可能，用马桶取代便盆。（3）如果可能，使男性有站立排尿的机会。（4）帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。（5）教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。4、促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。5、向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。7、促进皮肤完整性：（1）确认病人是否有危险发展成褥疮。（2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。（3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。8、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。9、提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。10、通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗。11、评估排尿型态：（1）摄入液体的时间和数量。（2）液体的种类。（3）尿失禁的量。（4）排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。（5）有无要排尿的感觉。（6）尿潴留的量。（7）残余尿的量。（8）刺激诱导排尿的量。（9）确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。12、如果可能，安排间歇性导尿。13、教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：（1）解释导尿的理由。（2）解释液体摄入与导尿频率的关系。（3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。14、教病人防止尿道感染。（1）鼓励定期、彻底排空膀胱。（2）确保液体摄入适量。（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。（4）监测尿液的pH值。15、教病人监测尿路感染的症状和体征：（1）尿中粘液和沉淀物增加。（2）尿中带血（血尿）。（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。（4）体温升高，冷颤。（5）尿性质异常。（6）耻骨弓上疼痛。（7）排尿疼痛。（8）尿急。（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。（10）脊髓损伤的病人痉挛增加。（11）恶心/呕吐。（12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。四十三、低效性呼吸型态护理措施：1、使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。2、使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。4、留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。5、解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。6、讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。四十四、个人应对无效（能力失调）护理措施：1、评估目前的应对状态（1）确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。（2）确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案。4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。6、帮助病人用建设性的态度解决问题：（1）问题是什么？（2）谁或什么应该对问题负责。7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。