皮肤、胸廓的护理评估课件

思考题

1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）A．视诊B．触诊C．叩诊D．听诊E．嗅诊2．深部触诊法包括（多项选择）A．深部滑行触诊法B．浅部触诊法C．冲击触诊法D．深压触诊法E．双手触诊法3．黏液性水肿常见于那种病人（单选题）

A甲亢病人B肝炎病人C糖尿病人D破伤风病人E甲减病人

答案：1.ABCDE2.ACDE3.E１意识持续中断或完全丧失是：

A嗜睡B昏睡C意识模糊D精神失常E昏迷２

呼吸过快是指：

A〉20次∕分B〉25次∕分C〉15次∕分D〉30次∕分３情绪与情感产生的基础是：

A行为B自尊C态度D需要E认知4X型题属于病人角色失调是：

A角色冲突B角色消退C角色隐瞒D角色实践E角色强化

答案１E２A３D４ABCE1．“三凹征”见于（单选题）

A．气管异物B．支气管哮喘C．大量胸腔积液D．阻塞性肺气肿E．重症肺炎2．提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是A．潮式呼吸B．间停呼吸C．抑制性呼吸D．库什摩呼吸E．叹气样呼吸3．理想血压是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是A．自主体位B．被动体位C．强迫坐位D．辗转体位E．角弓反张位答案：1.A2.B3.A4.C第三节皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估

皮肤、黏膜评估内容（一）颜色（二）破溃化脓感染、压疮、疤痕（三）皮疹（四）弹性（五）皮下出血（六）蜘蛛痣与肝掌（七）水肿（八）湿度（一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。发红：发热、饮酒、阿托品中毒。发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：白癜风、白斑、白化症。

（二）评估皮肤是否有破溃、化脓、压疮、疤痕。（三）皮疹

①斑疹②玫瑰疹

③丘疹④斑丘疹

⑤荨麻疹⑥疱疹（四）弹性（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）斑疹斑疹伤寒病人皮疹·玫瑰疹伤寒病人丘疹药疹斑丘疹猩红热皮疹斑丘疹风疹疱疹水痘皮疹（六）蜘蛛痣、肝掌（七）水肿１轻：仅见于下眶、眼睑、踝部皮下组织，指压轻凹陷２中：全身性明显水肿，指压明显凹陷３重：全身严重，低垂部位发亮，甚至有液体外渗（全身性水肿的常见病因；心源性、肾源性、肝源性、营养性）（八）湿度：①多汗、②少汗及无汗、③冷汗、

④盗汗

二浅表淋巴结评估（一）评估方法和顺序（二）淋巴结肿大的意义（二）淋巴结肿大的意义

可分为：１全身性淋巴结肿大多见于急慢性淋巴结炎，各型白血病、淋巴瘤等。２局限性淋巴结肿大

①非特异性淋巴结炎②淋巴结结核

③恶性肿瘤淋巴结转移局限性淋巴结肿大的临床意义第四节头面部及颈部评估一头面部评估二颈部评估（一）头发

主要评估头发的颜色、疏密、是否脱发、脱发的类型和特点等（二）头颅

评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿头围34cm;18岁时到53cm,此后不变。①小颅：囟门早闭，常伴智障②尖颅：矢状缝与冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。③方颅：常见于佝偻病、先天梅毒④巨颅：常见于脑积水２头部运动异常尖颅患儿方颅巨颅（三）眼1眼睑：评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑闭合障碍等

①眼睑水肿②睑内翻③上眼睑下垂④眼睑闭合障碍2结膜3眼球①眼球突出：A双眼球突出（有4种征象）B单眼球突出②眼球下陷③眼球震颤4角膜5巩膜6瞳孔7视力眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。甲状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估形状与大小

正常瞳孔：直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。（四）耳、鼻、口腔耳：1廓与外耳道2乳突鼻：1鼻外观2鼻腔①鼻中隔②鼻出血③鼻

腔黏膜3鼻窦:①上颌窦②额窦筛窦

③筛窦④蝶窦口腔1口唇2口腔黏膜3牙齿4牙龈５舌6咽及扁桃体①咽部评估②扁桃体肿大分度③临床意义鼻窦位置示意图

口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。

咽部及扁桃体

咽部的评估方法扁桃体肿大分度临床意义：急、慢性咽炎牙列

例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为

异常舌的特点及临床意义

扁桃体肿大分度

二颈部评估

（一）颈部运动（二）颈部血管（三）甲状腺

（四）气管颈部评估颈部运动

正常人颈部伸屈、转动自如。

颈部血管

颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。

颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺评估检查方法：触诊：单手、双手听诊：杂音

甲状腺肿大分度Ⅰ度：能触及不能看出Ⅱ度：能触及又能看出Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺

气管

正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。测试题1．脑积水常常出现A．方颅B．尖颅C．巨颅D．塔颅E．长颅2．结膜苍白见于A．沙眼B．黄疸C．高血压D．贫血E．结膜炎3．Graefe征是指A．上视时无额纹出现B．眼球下转时，上睑不能相应下垂C．瞬目减少D．上眼睑退缩，睑裂增宽E．目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4．口唇疱疹见于（多选题）A．严重脱水B．大叶性肺炎C．心肺功能不全D．核黄素缺乏E．流行性脑脊髓膜炎

答案：1.C2.D3.B4.BE5．气管移向患侧见于A．气胸B．胸腔积液C．单侧甲状腺肿大D．胸膜粘连E．纵隔肿瘤6．正常瞳孔直径为A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mm

D．4.5～6mmE．1.5～2mm7．评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）A．嘱被评估者向下看B．示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合C．动作应轻巧、柔和D．操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视E．示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8．能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）A.上颌窦B.矢状窦C.额窦D.蝶窦E.筛窦

答案：5.D6.A7.ABCDE8.ACE测试题第五节胸部评估包括以下项目：一胸部的体表标志二胸壁、胸廓评估三肺和胸膜评估

胸部的组成：

胸部为颈部以下腹部以上的区域。胸廓前面短后面长，有１２个胸椎、1２对肋骨、２根锁骨、一个胸骨组成。内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器胸廓的骨骼结构

正常肺正常心脏前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线

后胸壁的分区与人工划线

胸部的体表标志

胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。

二胸壁、胸廓评估（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等（二）胸廓１、扁平胸２桶状胸

３佝偻病胸①佝偻病串珠②肋膈沟③漏斗胸④鸡胸４胸廓单侧变形（三）乳房（二）胸廓评估１正常胸廓对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。２异常胸廓

扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。

鸡胸：前后径横径。见于佝偻病