北京名仕医院室壁瘤讲课文档课件

室壁瘤什么是室壁瘤？室壁瘤的形成是由于大面积心肌梗死后，梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤。室壁瘤常见于左心室。在对患有室壁瘤患者进行心脏触诊时可以感觉到到双重搏动，可以对室壁瘤进行辅助检查。室壁瘤的病因90％以上与冠状动脉硬化性心脏病有关，其他少见原因包括创伤性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。室壁瘤的危害：室壁瘤严重影响心脏功能，不积极治疗，患者最终会因心力衰竭等原因死亡。室壁瘤的分类室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室壁瘤，假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构。两者都可能是心肌梗死的严重并发症，在处理原则和方法上也有一些相似之处。狭义真性室壁瘤狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机械并发症之一，其特点是室壁明显变薄和形成明确纤维化的瘤样膨大区域，其形成过程常常是在心肌梗死后8周的时间内，典型的过程常常分为两个病理阶段。一、早期扩张阶段指心肌坏死开始时至心肌梗死后2周内。一般有如下病理特点：1．前壁梗死最多见，其次（右冠状动脉阻塞）下壁梗死；2．发生透壁性心肌梗死；3．冠脉缺乏侧支循环，短期内没形成新侧支循环和其他形式再灌注；4．50％室壁瘤在梗死后48小时内形成，其余多在2周内形成；5．冠状动脉急性闭塞后20分钟就有心肌细胞发生死亡，6小时后透壁心肌坏死，几天后心室肌变薄，有的区域开始纤维化，发生腔内血栓的比例达50％。二、晚期塑形阶段

心肌梗死后2～4周进入塑形阶段。6～8周后坏死的心肌细胞完全被纤维组织代替，心室壁厚度降低，标志着塑形阶段的完成。不少病变合并存在腔内血栓。还有些病变在室壁瘤边缘区域形成心肌内部的折返传导通路，诱发室性心律失常。室壁瘤临床特点室壁瘤的发生率可占到心肌梗死的10％～35％。目前随着溶栓治疗和早期再血管化的开展，室壁瘤的发生有减少趋势。在常规冠状动脉造影中，约有7.6％的患者可以发现室壁瘤。无症状的室壁瘤经内科保守治疗10年生存率可以达到90％，而有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率为47％～70％。死亡的主要原因包括心律失常、心功能衰竭和再发心肌梗死等。室壁瘤的诊断检查心电图常见病理性Q波，并有胸前导联的持续性ST-T抬高，应与急性心肌梗死鉴别。胸部X线提示左心室扩张和心脏肥大，但无法特异地显示室壁瘤。超声心动图不仅可以观察室壁运动障碍，还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流，对于鉴别真假室壁瘤更有优势，敏感性和特异性都很好。左心室造影是最重要的诊断标准。通常在前间隔和心尖部可以发现大片心室节段运动异常，偶尔也能证实附壁血栓的存在。造影还可以分为无运动型、运动不良型和反常运动型，对治疗方案的选择有指导意义。核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查，对于鉴别心梗早期真性室壁瘤和功能可恢复的冬眠心肌有重要意义。最近采用的磁共振检查（MRI）可以精确地探查室壁瘤，对于探查血栓也是一个比较可靠的方法。术前室颤和室性心动过速患者应进行电生理检查，以决定术中是否进行治疗。对于心肌梗死后6周内发生多源性室速的患者，电生理检查可能没有帮助。室壁瘤的治疗外科手术切除室壁瘤是最积极有效的治疗措施，但室壁瘤手术难度大、风险大、死亡率和并发症发生率高，对术者及其团队水平要求高，是世界性难题。目前国内只有为数不多的几家心脏中心的少数医生能够开展这种手术，技术水平和手术效果参差不齐。室壁瘤手术禁忌证室壁瘤切除手术的相对禁忌证包括：非透壁心肌梗死（冬眠心肌）造成的没有明确界限的室壁瘤，残余心室功能的严重损害，严重的二尖瓣反流和全身情况太差难以耐受麻醉者。射血分数的高低不是决定手术与否的因素。对于残余心室功能严重不全者可以考虑心脏移植。对于存在手术禁忌证的室壁瘤患者，是否采用介入治疗进行再血管化存在争议。室壁瘤手术效果一、早期结果早年室壁瘤手术的死亡率高达10％左右。近年来随着对左心室成形的概念越来越重视，死亡率有所改善，平均约为5％。住院死亡中最常见的原因是左心室衰竭和恶性心律失常。死亡的相关危险因素包括年龄、不完全的再血管化、术前心衰程度重、女性、急诊手术、射血分数小于30％和同期二尖瓣替换术等。二、晚期结果近来报道的5年生存率为58%～80%，10年生存率为34%。远期死亡中大多数是新发生的心肌梗死。随机临床试验显示，只有在三支病变合并室壁瘤的患者中，外科治疗比内科治疗有明显优势，其他情况下两种治疗方法的远期生存率没有差别。远期死亡的危险因素包括年龄、术前心功能评分、射血分数小于35%、胸片提示心脏扩大、左心室舒