甲强龙耳鼻喉科

甲强龙耳鼻喉科第1页/共54页糖皮质激素甲强龙

在耳鼻喉疾病中的合理应用第2页/共54页内容介绍一.甲强龙/美卓乐介绍二.甲强龙/美卓乐在耳鼻喉科的应用第3页/共54页更快，更强，更安全第4页/共54页辉瑞－甲强龙/美卓乐ThomasAddison确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果普强公司推出第一个可适用的肾上腺皮质提取物普强公司分离出可的松普强公司向市场推出氢化可的松普强公司上市甲强龙及美卓乐辉瑞合并法玛西亚普强，甲强龙－明星产品1855

193530年代晚期

195319572003全球处方量第一的糖皮质激素唯一适用于冲击治疗的激素类药物至今第5页/共54页甲强龙/美卓乐简介1987年登录中国市场，适应症82个覆盖全国1826家医院，销售额达到1亿美元唯一一个进口品牌全身糖皮质激素进入国家医保目录、各省市医保目录是激素市场的领导者，第6页/共54页蛋白结合盐皮质激素性质代谢转化速度糖皮质激素性质致糖尿病效应需肝脏转化作用部位效应生物学强度排泄速度跨膜能力糖皮质激素都一样吗？C11羟基化C1=C2双键C9未氟化C6甲基化

1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第7页/共54页注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂溶媒-乙醇乙醇浓度≥10%时肌注有疼痛感静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。乙醇浓度＝60%时（体外试验表明）红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%浓度不易过高，使用前应充分稀释。可静点，不能静注。附加剂—苯甲醇局部止痛剂0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5％葡萄糖注射液500毫升稀释。只能静脉滴注第8页/共54页HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基强的松龙CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3糖皮质激素分子结构特点第9页/共54页甲强龙的分子结构特点及优势C1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化

－迅速起效，

糖皮质激素活性增加C9未氟化

－HPA轴抑制弱， 肌肉毒性少C11羟基化

－使其无需肝脏转化，直接起效

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第10页/共54页与氢化可的松比较与地塞米松比较第11页/共54页与氢化可的松比较，甲强龙/美卓乐

起效更快，迅速改善临床症状C6甲基可减少电解质活性1，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官*化学结构式参见产品说明书WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页更快发挥糖皮质激素的药理作用第12页/共54页----细胞膜与氢化可的松比较，甲强龙/美卓乐

起效更快，迅速改善临床症状增加糖皮质激素亲脂性更快穿透体内脂质屏障电解质活性弱第13页/共54页糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考的松1强的松0.8强的松龙0.8甲强龙0.5倍他米松0地塞米松0与氢化可的松比较甲强龙/美卓乐

的水钠潴留作用更弱潴钠

高血压

水肿

心衰排钾

肌无力代谢性碱中毒Corticosteroidsinthe21stcentury.WeissmannGerald第14页/共54页小结与氢化可的松比较，甲强龙/美卓乐更快：起效更快，迅速改善临床症状更强：受体亲和力更高，抗炎作用更强更安全：副作用更少，使用更安全第15页/共54页与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐

更快穿透脂质屏障,起效更快与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页亲脂性更强更快发挥糖皮质激素的药理作用第16页/共54页CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3琥珀酸钠HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松磷酸盐F电活性亲脂性

甲强龙迅速穿透细胞膜；迅速到达靶器官甲强龙/美卓乐与地塞米松甲基强的松龙第17页/共54页与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐

副作用的发生更少地塞米松C9氟化2

WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页突然停药易发生不良反应增加类固醇性肌病的发生增加对HPA轴抑制作用1增加肌肉毒性1第18页/共54页与地塞米松比较，美卓乐

对HPA轴抑制作用弱，使用更安全DelespesseGetal.Corticotherapy051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM给药日的24小时非给药日的24小时给药日的24小时等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久1正常分泌激素生理曲线美卓乐®隔日早晨给药后激素生理变化曲线1地塞米松给药后激素生理变化曲线1隔天服用美卓乐®后体内糖皮质激素分泌节律与生理状况基本一致1

第19页/共54页甲强龙对HPA轴的抑制作用为地塞米松的1/10，抑制时间为1/2,避免长期服用导致的肾上腺萎缩，从而出现临床上的肾上腺危象。甲强龙C9位未氟化，减少肌肉毒性，减少类固醇类肌病的发生。Chen,1996甲强龙/美卓乐：对HPA轴的抑制作用弱对临床医生的益处与地塞米松相比第20页/共54页甲泼尼龙与其它皮质类固醇激素比较可的松氢化泼尼松甲强龙去炎松倍他米松地塞米松.抗炎作用0.84552530盐皮质样激素.作用+++0000生物半衰期（小时）8-1212-3612-3624-4836-5436-54受体亲和力12201190190540710肺组织穿透力+++++---细胞穿透力+++++++血脑屏障穿透力.30’-6h24-72h24-72h24-72h皮质激素运载蛋白白蛋白亲和力61285861<174<1-<1>100<1>100糖尿病影响+++++++++++++分解代谢影响++++++++++精神状态影响++++++++++甲泼尼龙:疗效与安全性的完美平衡第21页/共54页

糖皮质激素在耳鼻喉科的应用耳部疾病喉部疾病鼻部疾病第22页/共54页糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：－减少炎症病灶周围的免疫活性细胞－减少血管扩张－稳定溶酶体膜－抑制吞噬作用－减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性)第23页/共54页激素在耳鼻喉科可应用于以下常见疾病耳部疾病突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）分泌性中耳炎咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼)急性会厌炎过敏性喉水肿鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎

耳鼻喉科围手术期第24页/共54页主要治疗作用1、突发性耳聋（静脉、鼓室内注射）2、周围性面瘫3、鼻息肉4、中重度变应性鼻炎5、急性会厌炎6、小儿急性喉炎7、淋巴瘤……辅助治疗作用1、鼻部术前应用减少术中出血、术后减轻黏膜肿胀2、耳部手术（尤其内耳手术）防止术后眩晕、面神经水肿3、咽喉手术后防止黏膜肿胀4、预防全麻插管后喉、气管水肿5、预防某些药物产生的过敏反应（如紫杉醇）……甲强龙治疗耳鼻咽喉疾病1、HerrBD,etal.OtolmyngolHeadNeckSurg.2005，132：527—5312、SlatteryWH.etal.OtolaryngolHeadNeckSurg，2005，133：251—259第25页/共54页突发性感音神经性听力障碍:

甲强龙1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少婴儿喉气管支气管炎:甲强龙20mg肌肉或静脉注射,如果未见改善可重复使用急性会厌炎:甲强龙2.5-5mg/kg/天;并辅以抗生素急性変应性喉水肿:甲强龙40mg静注显效迅速变应性鼻炎:甲强龙0.3mg/kg/天,每天早上一次共5天甲强龙在耳鼻喉科疾病用法用量第26页/共54页内容耳部疾病喉部疾病鼻部疾病第27页/共54页突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）突发原因不明的感音神经性听力损失，常为中重度或重度。

大多数原因是病毒感染。以皮质激素治疗为基础。其传统的治疗方法为全身激素治疗、扩血管、改善微循环、神经营养及高氧等。1FujiokaM,KanzakiS,OkanoHJ,etal.Proinflammtorycytokinesexpressioninnoise-induceddamagedcochlea.JNeurosciRes,2006,83:575-583第28页/共54页糖皮质激素治疗突发性耳聋的可能机制Fujika等专家的研究显示[1]，内耳受噪声过度暴露后，其自身的组织细胞可以产生一些促炎性反应细胞因子．如白介素-6。白介素-1B，肿瘤坏死因子等。2003年，Tabuchi等[2]建立豚鼠短期缺血模型．分别于缺血前及缺血后耳蜗内灌注糖皮质激素，结果发现：缺血后4h时，与对照组相比，复合动作电位有一定程度的下降，提示具有一定的听力保护效应。Shirwany[3]等专家提出，鼓室内注射甾体类激索还可能是通过增加豚鼠耳蜗血流量而起到保护听力的效应，同时因为降低了缺血导致的氧自由基的生成，间接发挥效应。VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-41FujiokaM,KanzakiS,OkanoHJ,etal.Proinflammtorycytokinesexpressioninnoise-induceddamagedcochlea.JNeurosciRes,2006,83:575-5832UemaetomariI,etal.Glucocortiocoidsanddehydroepiandrosteronesulfateameliorateischemia-indecedinjuryofthecochlea.HearRes2003,180:51-56.3ShirwanyNA,SeidmanMD,TangW.Effectoftramstympanieinjectionofsteroidsoncochlearbloodflow,auditorysensitivity,andhistologyinguineapig.AmJOtol,19:230-235.第29页/共54页38%到78%

甲强龙静滴治疗显著提高突发性耳聋的恢复机率平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群.实验组：甲强龙：1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少对照组：地塞米松：0.2mg/kg/天静注一周，继以7天口服,剂量逐渐减少VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4第30页/共54页甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋交通医学2011年第25卷第六期MedJofCommunications，2011.Vol.25.No.6(1)对照组患者静滴银杏达莫、血栓通，肌注甲钴铵，并辅以高压氧治疗。(2)观察组在此基础上加用患耳鼓室注射甲泼尼龙治疗。鼓室内缓慢注入甲强龙注射液(40mg／mL)0.5mL。该治疗隔天1次，10天为1个疗程。第31页/共54页甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋1WengSF,ChenYS,LiuTC,etal.Prognosticfactorsofsuddensensorineuralhearinglossindiabeticpatients[J].DiabetesCare,2004,27:2560.2FukuiM,KitagawaY,NakamuraN,etal.Idiopathicsuddenhearinglossinpatientswithtype2diabetes[J].DiabetesResearchandClinicalPractice,2004,63:205.HanCS,ParkJR,BooSH,etal.Clinicalefficacyofinitialintratympanicsteroidtreatmentonsuddensensorineuralhearinglosswithdiabetes[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2009,141:572.4KakehataS,SasakiA,OjiK,etal.Comparisonofintratympanicandintravenousdexamethasonetreatmentonsuddensensorineuralhearinglosswithdiabetes[J].Otology&Neurotology,2006,27:604.由于微血管功能下降,糖尿病本身就是感音神经性聋的危险因素[1]Fukui等[2]发现,合并Ⅱ型糖尿病的突聋患者听力损失更重,全身使用糖皮质激素治疗时血糖升高明显,需要加用胰岛素控制。针对这类全身使用激素禁忌的患者,鼓室内注射激素可作为突聋的首选治疗.Han等[3]及Kakehata等[4]均发现合并有糖尿病的突聋患者鼓室内注射听力显著提高,并且患者无血糖太高问题。第32页/共54页分泌性中耳炎的治疗分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）是临床较为常见的中耳非化脓性炎性疾病。其临床主要特征为：鼓室积液、传导性耳聋。发病与免疫反应、感染和咽鼓管功能障碍有关，是引起小儿及成年人听力下降的主要原因之一第33页/共54页甲强龙治疗分泌性中耳炎作用机制

作用机制：

甲强龙属于中效糖皮质激素，其生物学效应是通过与人体细胞浆内的糖皮质激素受体的结合来实现。由于具有与受体高亲和力，在黏膜部位可以聚集高浓度的药物，黏稠度大，在局部滞留时间长，达到治疗效果。且甲强龙还可减缓黏膜的炎性反应及免疫抑制作用，有效促进咽鼓管黏膜上皮功能的恢复，促进中耳积液排出等。糖皮质激素和组织受体的亲和力甲强龙1190地塞米松710中国新药与临床杂志（ChinJNewDrugsClinRem），2006年6月，第25卷第六期第34页/共54页分泌性中耳炎的临床观察:甲强龙显著优于地塞米松方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分为2组。试验组33例(37耳)，应用甲强龙16mg，po，qd×3d，3d后改为8mg，po，qdx3d；3d后改为4mg，po，qd×3d。对照组32例(37耳)，应用地塞米松0.75mg，Po，tid×9d中国新药与临床杂志（ChinJNewDrugsClinRem），2006年6月，第25卷第六期第35页/共54页内容耳部疾病喉部疾病鼻部疾病第36页/共54页甲强龙防治喉水肿作用机制甲强龙是中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用。由于其本身以活性形式存在，无须肝脏转化即可发挥作用，故起效迅速，同时与糖皮质激素受体亲和力强，可抑制白细胞浸润，减少炎症因子释放，减轻渗出及水肿，可迅速缓解呼吸困难等症状学者RusselJRoberts等，汇总分析1966年1月-2008年全部关于糖皮质激素预防喉头水肿，气道梗阻，拔管后喘鸣，拔管后再插管的临床研究结果证实：糖皮质激素可有效减少插管所导致的并发症气道痉挛，喉头水肿等的发生第37页/共54页研究介绍研究目的拔管前12小时使用甲泼尼龙对拔管后喉头水肿的预防作用入选人群机械通气超过36小时并计划拔管的患者研究方法拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙或安慰剂20mg，直至完成拔管FrançoisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9第38页/共54页甲泼尼龙组能迅速有效缓解喉头水肿喉头水肿发生率(%)一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。FrançoisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9P<0.0001(11/355)(76/343)第39页/共54页甲泼尼龙组重新插管率更低重新插管的发生率(%)一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。FrançoisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9P=0.02(13/355)(26/343)第40页/共54页婴儿喉气管支气管炎[1]原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗.甲强龙20mg静脉注射,如果未见改善可重复使用发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2.5-5mg/kg/天,并辅以抗生素几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣甲强龙40mgBid静注显效迅速1VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-62VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-63VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6急性会厌炎[2]急性变应性喉水肿[3]喉部疾病的抗炎治疗第41页/共54页42变态反应性疾病:

急性非传染性喉头水肿表现为全身性的过敏反应或者急性爆发性荨麻疹可能导致喉头水肿推荐剂量美卓乐®*

4-48mg/日，用量视病情而定

KaplanAP.WorldAlleryOrganization.Urticariaandangioedema:synopsis.W/professional/allergic_diseases_center/urticaria/urticariasynopsis.php第42页/共54页内容耳部疾病

喉部疾病

鼻部疾病第43页/共54页变应性鼻炎的治疗季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应.常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点.甲强龙0.3mg/kg/天,每天早上一次共5天激素不要重复使用

VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:6-7第44页/共54页45

季节性/慢性过敏性鼻炎季节性/慢性过敏性鼻炎发生的条件是眼睛和鼻子直接接触大气中的粉尘，皮屑，植物花粉等刺激性物质约15%的人群罹患本病推荐剂量甲强龙®

按常规剂量使用美卓乐®

4-48mg/日，用量视病情而定USNationalLibraryofMedicine,NationalInstitutesofHealth,MedlinePlus.MedicalEncyclopedia.Allergicrhinitis./medlineplus/ency/article/000813.htmAmericanCollegeofAllergy,Asthma&Immunology./public/advice/rhin.htm第45页/共54页急性鼻-鼻窦炎的治疗第46页/共54页47药物超敏反应机体在免疫系统对药物产生反应，或对生物制剂治疗时发生的过敏反应，免疫介导致使5-10%的患者对所有药物发生反应导致真正的药物过敏反应推荐剂量甲强龙®*40-250mg/日，用量视病情而定美卓乐®

4-48mg/日，用量视病情而定AmericanCollegeofAllergy,Asthma&Immunology.Publiceducationdrugreactions