心内一科科室质量与安全管理小组工作记录

泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院泰山医学院附属医院科室质量与安全管理小组工作记录科 室：心内一年 度：2013心内一科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员组长：葛斌副组长：靳凤琳董炳庆 王质控员：刘艳小组成员：刘鹏张斌 赵晓辉 高浩源平立二、科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。三、科室医疗质量管理小组具体职责分工组长：葛斌职责：（一）全面负责科室质量与安全管理及监督工作。组织讨论并确定本科室质量与安全管理重点、工作计划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使工作落实到位。（二）指导副组长布置、落实各项质量与安全管理具体工作副组长：靳凤琳董炳庆 王芳职责：（一）在组长的安排指导下，带领组员及时完成各项质量与安全管理工作。（二）定期和不定期检查组员的工作完成情况，对发现的问题及时讨论确定解决办法，支持组员工作。（三）和组员一起汇总分析工作，提出整改措施，形成分析资料，月度质量分析会上汇报工作。（四）负责落实各项整改措施。质控员：刘艳职责：（一）在组长、副组长的安排指导下，认真完成所承担的科室质量管理工作。（二）组织本科室人员学习质量与安全管理制度、管理工具、质控指标。（三）准备科室月度质量与安全管理会议资料，在会议上提出改进质量与安全管-1-泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院--PAGE2-理工作意见工作意见和建议并做好月度质量与安全管理会议记录。（四）汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整改措施，向副组长、组长报告。小组成员：刘鹏张斌赵晓辉高浩源平立凤职责：根据医院《泰ft医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿》下达掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。组长（科主任）签字： 2013 年 8月 1 日科室质量安全管理小组组长：葛斌科室质量安全管理小组组长：葛斌副组长:靳凤琳董炳庆王芳医院感染管理小组临床路径单病种管理小组合培医理训疗用考质药核量管小管理组理小小组组组长：葛斌组长：刘鹏组长：张斌王芳组员：刘艳组员：刘鹏组员：张斌高浩源平立凤高浩源刘艳刘亚楠平立凤心内一科2013年医疗质量与安全管理年度工作计划时间1月月月月月月月月月月月月

工作重点进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分工落实三级医师查房制度落实会诊制度抗菌药物管理规范冠脉介入术后观察落实医患沟通制度、交接班制度病案质量管理病情评估、患者身份识别制度的执行情况特殊情况下医患之间有效沟通会诊制度执行情况、医疗安全不良事件及疑难危重病历讨论病历质量、双向转诊与术前讨论制度手术风险评估与手术安全核查单病种、临床路径、临床输血、危急值报告制度落实情况落实死亡病历讨论制度30制度、落实三基三严培训及应急演练患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、手术高风险技术管理、新技术新项目管理各种诊疗规范指南的落实情况医疗质量与安全目标落实情况及持续改进的效果评价质控员签字：2013年1月2日组长（科主任）签字：2013年1月2日心内一科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会会议记录时间：2013年08月31日 地点：心内一科医生办公主持人（签名： 参加人员（签名：会议记录人（签名：一、通报7月份本科室质量与安全目标完成情况斌主任今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下月的工作情况。病床使用率(%)病床周转次数出院者平均住危重症患者比使用药品金额使用比例(%)血率(次)院 日数(例)例(%)金额目标值85%-93%(日)8.93>17%100%7月份74.792.939.2769.686399.08201075.2531.53%工作质量与数量:7798475.36PCI1152013年6、7月份出入院、收入分析2013年6、7月份出入院、收入分析1201008060406月7月2006月7月8579出院患者8684（万）104.2475.36病历质量：71348次查房记录,2412录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8首次病程记录；PCI记录。三级医师查房规范，常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上人员承担。严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。本月无住院时间超过30天的患者。1事件发生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。临床路径：临床路径入组615100%。62－6STIII-IV）10重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病。(7)重点手术管理：71合理用药：7二、质量与安全管理小组各任务组汇报7月份本任务组质量安全管理活动情况（一）随访工作：A组出院总人数B组出院总人数A组随访人数B组随访人数A组随访率B组随访率A组有效随访率B随访率7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%赵晓辉主治医师：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的认识，从7月份病人的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高，目前科室内总随访率达70.3%较6月份13.6%有了根本性的提高，通过随访加深了与患者及家属的联系，能够及时掌握患者的病情发展及转归，与社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同时也增加了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益。尽管患者随访有了明显的改善，但随访工作需有一定的问题，首先随访率与目标值仍有差距，仍有提高范围，需要各级医师继续努力，提高认识，相互监督，首先做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出院所有的患者都能做到随访。其次，从统计数据看两组患者的有效随访需进一步提高，一些患者不能有效随访的原因主要有两个1.随访电话无人接听2.登记时病人电话错误，再次，随访时预约诊疗时间大部分患者未门诊随诊。最后个别患者随访时间未再2周内完成。（二）介入治疗工作董炳庆副主任医师：我将7月份介入治疗的相关情况汇报一下：71145.87351610.251.44，7原因：1.我院地理位置不利，影响病人就诊。2.我院职工医保的病人较少。我们出院病人随诊工作欠佳，门诊预约较少。7（三）抗菌药物专项整治工作张斌主治医师：下面我总结一下抗菌药物的情况：泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院抗菌药物抗菌药物科室名称 出院人数药物人数强使用率（%）率（%）度强度检率(DDDs) （DDDs）全院2588112843.596036.7440817心内一科841922.622022.071516心内二科一组47714.892015.48158心内二科二组3226.25208.56158我们科室自行统计07月份抗生素：163例1321例。59731111例。改进之处：抗生素使用指征进一步严格，使用率下降联合用药数下降标本送检率提高存在问题：抗生素使用率及使用强度较医院目标及兄弟科室仍有一定差距。原因分析：大。抗生素。夏继安院外胆系感染入院，增加我科抗生素使用率。院外应用抗生素，导致细菌培养阳性率低。5.8月份病人总数较少，导致DDDS增高。（四）病历质量管理71.存在问题缺陷内容未签字病程缺陷乙级病历首不范程规首页填写告知书缺陷出院记录无或不具体规范次数11321518721扣分153.5-7-泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院--PAGE10-缺陷及次数、扣分缺陷及次数、扣分20181614121086420次数扣分签未字程病缺陷历级乙病规范页首缺陷具体规范程首不知告书或不不录无黏贴单院出记验化78程专项检查，再次是未签字，其他内容有病程内容不丰富、评估表缺项、入院录不规范、出院记录784人，未签字扣分比13.09%6月减少，但首页填写错误较前有增加。2、根因分析：质控医师质控医师上级医师对下级划不规范医师诊疗计划缺对出院病历监管不力未及时签名乏质管医师未足够重上级医师对下级医师病视断打印不及时、漏打历书写缺乏质管首程缺陷大量复制入院录病历书写培训不够首程病史提或过简书写培训不足。质控医师质控医师首页诊断不全或不准确对出院病历监管不力未及时签名重要辅助检查上级医师对下级医师病未及时补充诊打印不及时、漏打历书写缺乏质管首页缺陷医师重视不足首页填写培训不够辅助检查需写入手术操作首页其他问题：手术操作填写漏项等加。三、讨论分析（一）出院随访工作：赵晓辉：出院随访工作进一步改进措施：患者随访登记第一步。者的依从性，出院期间确认电话的准确性济奖惩。（二）抗菌药物专项整治：葛斌主任：我们突出的问题是，我们的数据较医院给科室的要求仍有较大差距，7月较以前我科有改善趋势。分析原因及改进措施：1.7月份是我们科室病人较少的时间，我们要通过各种途径增加收治病人的数量，包括增加出院病人随访率等方面。合理使用抗菌药物，把握好适应症，选择合适时机停用更为重要，过早停用可能征。DDD低的抗菌药物，以进一步减少其使用强度。标本阳性率过低原因与标本采集不合格、已经使用抗菌药物、医师重视程度不够标本，争取在抗菌药物使用前留取标本。（三）有关介入工作：靳凤琳副主任：支架数的控制，首先我们要按指南的要求做，我们病人数量较少，如何选择病人，我们要更加严格掌握适应症，增加造影的数量，对于多支病变建议冠脉搭桥术。葛斌主任：第二季度我科支架数量控制较好，要继续保持，对于收治病人较少，原因是多方面的。下一步改进措施：门诊病人量，尽量增加收住院率。2个时，请心外科会诊。（四）有关病历质量：刘艳副主任医师：首程的整改措施：能力。严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。发生，更为及时办理出院，减少病历归档延迟。葛斌主任：有关首页整改措施：注意提高各种文书书写规范。严格三级医师查房，注意病程记录、首页填写要规范。质控医师严把质量关。10元钱。以减少签字不及时发生。各组员之间相互监督、提醒，尽量减少发生错误。质控员签名：2013年08月31日组长（科主任）签名：2013年08月31日泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院8月份科室医疗质量安全自查与持续改进记录（医疗质量管理小组）月中活动记录检查日期主要检查内容医疗质量安全工作

2013-08-15 检查人员签名 葛斌、靳凤琳、刘三级医师查房制度落实情况，危急值报告制度落实情况三级医师查房落实欠佳，抽查10份病历，大部分病历均未体现上级医师对下级医师修改质控；危急值报告制度存在问题：金士祥，住院号296618，主管医师：靳凤琳发现的问题20138813:10296583，主管医师：刘艳201381609:57危急值有登记，病程记录不及时。原因分析改进措施

三级医师查房均可按要求查房，但病程记录未体现原因：上级医师对下级医师书写病历质控不及时。作。危急值报告记录不全，原因：危急值培训不到位，医师对危急值记录要求欠清楚。改进措施：近期再次进行核心制度、病历书写的培训。严把病历质量关，切实落实核心制度在病历中的体现。进一步强调危急值记录的要求，加强督导。正。改进措施初步 8月28日 抽查10分病历危急值记录均符合要求效果评价质控员签名： 2103年8月28日 组长（科主任）签名： 2103年8月28日-11-泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院8月份科室医疗质量安全小组病历检查记录表（11次）检查日期主要（包括患者任人等）

2013-08-15检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳根据《ft东省病历书写基本规范（2010年版》病历质量评价标准和《泰ft（科室用质控与评价。质控评价要求：1、对出院病历质控时，按《泰ft医学院附属医院住院病历评分表（科室用分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75、对运行病历质控时只记录问题，不评分。存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总：刘岱英，295695，主管医师：赵晓辉首页质控护士未签字宿树菊，295963，宿树莉，295965，主管医师：张斌李强，296898，主管医师：张斌周松立，296224，主管医师：张斌4原因：引起首程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够。后，使得缺陷例数更为增加。措施：严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则给予经济处罚，每缺一处手签字，扣10历归档延迟。历书写。-12-泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院--PAGE13-改进措施初步效果评价

8月份下半月出院病历32份，仅2份有首页存在问题1份首程无上级医师签字质控员签名： 2013年8月31日 组长（科主任）签名： 2013年8月31日8月份科室医疗质量安全自查与持续改进记录（医疗质量管理小组）月中活动记录检查日期主要检查内容医疗质量安全工作改进措施初步效果评价

2013-08-28 检查人员签名 葛斌、靳凤琳、刘临床输血，死亡病例讨论落实情况本月输血病例有1人，张召才，297296，主管医师：赵晓辉1血液制品种类、数量、医师签名正确及时，执行时间正确。1，283762，1输血管理的缺陷原因：输血质控员对输血患者的监督不足。握欠佳，导致医护配合欠佳。改进措施：继续培训输血相关知识。科室制定更为具体的输血流程，以方便查阅。输血质控员加强督导。输血病历1份，无明显缺陷。质控员签名： 2013年09月04日组（科主任签名： 2013年09月04日泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院--PAGE15-8月份科室医疗质量安全小组病历检查记录表（12次）检查日期主要（包括患者任人等）改进措施初步效果评价

2013-08-28检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳根据《ft东省病历书写基本规范（2010年版》病历质量评价标准和《泰ft（科室用质控与评价。质控评价要求：1、对出院病历质控时，按《泰ft医学院附属医院住院病历评分表（科室用分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75、对运行病历质控时只记录问题，不评分。存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总：抽查10份病历均为甲级病历。王文勇，297641，主管医师：赵晓辉1.主诉中缺标点符号；2.一般情况缺体重情况描述；3.上级医师首次查房记录无鉴别诊断内容；4.病程中未描述心电图ST-T变化。席祝翠，292193，主管医师：靳凤琳月经婚育史缺标点符号；2.家族史父母死因未描述；3诊与叩诊的内容不符；3.病程中抗菌药物应用无上级医师查房病情评估，无使用频度；4.会诊单无申请医师签名。原因：1.引起病程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够。2.抗菌药物记录不规范，与医师重视程度不够有关。措施：1.进一步培训病历书写规范，并进行考核，切实注意提高病历书写能力。2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把3..逐渐规范其病历书写。4.进一步强调抗菌药物的记录规范，质控员加强监管。10程记录书写规范，无越级使用抗菌药物。质控员签名： 2013年09月15日组（科主任签名： 2013年09月15日心内一科医疗质量与安全管理小组第三季度质量分析会会议记录时间：2013年10月02日 地点：心内一科医生办公主持人（签名： 参加人员（签名：会议记录人（签名：一、质量与安全管理小组各任务组汇报本年度第三季度本任务组质量安全管理活动情况葛斌主任：本次会议我们将就以下五个议题进行分析讨论：出院病人随访工作、抗菌药物专项整治、介入手术数据分析、病历质量分析、单病种管理。（一）出院病人随访工作赵晓辉：我首先总结以下2013年第三季度出院随访的情况：A 组B 组出院出院A 组B 组出院出院A组随B组随A组随访人数 访人数 访率B组随访率A组有效随B 组A 组B 组有效门诊门诊总数人总数人访率随率访预约预约7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%008月442640（35）26（26）90.9%100%77.8%100%009月573355（51）32（31）96.5%97.0%89.5%93.9%03两组随访率趋势图两组随访率趋势图120.00%100.00%访60.00%80.00%随A组随访率B组随访率40.00%20.00%0.00%7月8月9月两组有效随访率趋势两组有效随访率趋势120.00%100.00%率80.00%访随效60.00%有A组有效随访率B组有效随访率40.00%20.00%0.00%7月8月9月总结：总结：我科第三季度A78月95%以上，成绩较为突出。996.7%，AB97.0%,A8组仍有1A4例未实现有效117月份经科室有效培训，全科医师认识到随访工作的重要性，必要性，我科随访工作996.7%，目前我科随访工作得到每一位医师的重视，全科积极参与，基本能做的对所分管患者定时随访。目前随访工作存在的问题：2访率的调查，导致医院统计我科随访率偏低。出院患者门诊预约率较低，A组患者未有出院时门诊预约，B3个。(二)抗菌药物专项整治张斌主治医师：下面我总结一下第三季度抗菌药物的使用情况：检查结果出院人数使用抗菌药物抗菌药物使用率目标使用实际使用强度目标使用强微生物送检例人数（%）（%）(DDDs)数2013.7841922.622022.0715162013.8671116.422013.8815132013.98877.95203.291510泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院--PAGE18-909080706050403020102013.72013.82013.90人数出院人数 使用率（%使用率（%）(DDDs) （DDDs）送检例数目标数据分析：通过检查发现本季度在出院人数大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明显下用情况发生，本季度共应用特殊使用级抗生素1例，程序符合医院要求，取得了良好的效果。3．原因分析：抗生素使用指证掌握进一步严格。科室抗生素管理有效。上级部门督导有力医师协作加强，能够互相提醒，控制疗程。医护人员工作责任心加强。管理因素 个人因素规章制度落实增强相关培训完善

意识提高 责任心增

实际使用强度下降互相提醒上级医师督导医师因素（三）介入手术数据分析董炳庆副主任医师：我将今年第三季度介入治疗的相关情况汇报一下：相关数据：桡动脉股动脉桡动脉股动脉造影支架支架数平均支并发症途径途径介入架数2013.710112202013.8426561.212013.90000000合计527681.3317765432102013.72013.82013.9途径途径影造入数数症动桡脉介动股脉架支架支架均平支发并数据分析第三季度数据显示经桡动脉途径病例数逐渐增加，股动脉途径逐渐减少；人均支架数逐渐减少，已达到省卫生厅标准；出现一例明显并发症。介入病人较少原因分析8现的介入相关并发症，从而影响了介入工作。术的开展。89月份我科无手术。（四）病历质量刘艳副主任医师：我总结一下三季度病历质量相关情况：经过心内一科医疗质量与安全小组的质控活动，我科第二季度的病历质量已有较大改几个方面：A.结果分析病历缺陷总结：月份病程缺陷入院记录缺陷未签字首程缺陷首页缺陷辅助检查缺陷7月321015188月462339月20222276心内一科第三季度病历缺陷总结心内一科第三季度病历缺陷总结252015107月8月9月50陷陷字陷陷陷程病缺录缺签未缺缺缺院入记程首页首查助辅检2013年心内一科第三季度病历缺陷趋势图2013年心内一科第三季度病历缺陷趋势图25病程缺陷20入院记录缺陷15未签字10首程缺陷5首页缺陷辅助检查缺陷07月8月9月9其次为首页填写不规范、辅助检查缺陷，与医院及科室对病历质控更为细化、发现的问题更多有关。二、根因分析泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院现病史缺项现病史缺项体格检查不规范上级医师对下级医师病引用既往入院病历规范认识不足历书写缺乏质管录模板上级医师带教不够医疗文书培训不够查体欠规范专业知识学习不足出入院记录质控员质控缺陷医师重视不足对既往史、家族不严史内容掌握不全传阅过程中丢失史缺项缺出院记录由以上资料及鱼骨图分析，引起出入院记录缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力，尤其增加了新规定后，使得缺陷例数更为增加。质控医师质控医师对运行病历监管不力未及时签名上级医师对下级医师病打印不及时、漏打历书写缺乏质管病程缺陷医师重视不足重要辅助检重要医嘱改查未分析动未分析重复引用上级医师病情分析不够病程标题与病程中医师不一致由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关。-21-泰ft医学院附属医院五．单病种管理刘鹏副主任医师：下面我总结第三季度的单病种情况:呈下降趋势有关。-22-泰ft医学院附属医院度下降，提示改进有效。临床路径环节质控方面：-23-泰ft医学院附属医院泰ft医学院附属医院--PAGE24-由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分质控指标落实较前有改善，部分指标尚需改善。根因分析：医师对单病种的质