2016脓毒血症指南

拯救脓毒症运动2016国际脓毒症和感染性休克指南目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPSs)旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。 ·体温>38℃or<36℃·心率>90次/分·呼吸>20次/分或PCO₂<4.25Kpa·白细胞计数>12×109/L或者<4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数>10%·具有以上二项以上即可诊断为SIRS感染引起的2016年宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍Sepsis-3新定义感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/0123对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0·新定义已被sepsis代替·补液无法纠正的低血压及Lac>2mmol/LSepsis新定义·是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者·呼吸频率≥22次/min;qSOFA≥2?NoMonitorreevaluateforpossiblesepsisifclinicallyindicatedMonitorclinicalcondition;reevaluateforpossiblesepsisifclinicallyindicatedAdministrationofvasopres1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注(强推荐)。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(BPS)。A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好(弱推荐，低证据质量)。单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏(弱推荐)。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。B.早期脓毒症筛查与诊疗优化诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同(包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等)集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素(1B)2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐)3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(BPS)由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：·感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。·社区、医院甚至医院病房的流行病原体。·流行病原体的耐药谱·存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。·年龄和患者合并症，包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭),存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)。·在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。·推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。·当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。4.不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态(例如，重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/6.建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐)7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症/菌血症常规治疗(强烈推荐，中等质量证据)9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天。(弱推荐)。11.建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐)。12.建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐)。D.抗生素治疗·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周·念珠菌血症(不管是否与导管相关)和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生髓炎需要更长时间的治疗推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量·PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素·1.尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染·2.推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑·感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施(特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后6-12小时以内1.推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输2.推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后3.建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的·与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要·强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。·1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(强推荐)·2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(极量0.03U/min)(弱推荐，中质量证据)或者是肾上腺素(弱推荐)中的任意一种以达到目标MAP。·3.建议仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者),使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐)。G.血管活性药物如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉低质量证据)1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症(强推荐)2、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血(强推荐)促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关3、不建议在没有出血或有计划的侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常(弱推荐)。4、建议无明显出血时血小板计数小于10,000/mm³(明显出血风险时血小板计数小于20,000/mm³(20×109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平(≥50,000/mm³[50×来自高质量研究的统计学结果显示使用多克隆IVlg1.不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗(强推荐，中等质量证据)。2.关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。在2004和2008年版指南中推荐过的重组活化蛋白C,因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市·1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重(PBW),而不是12ml/kg(强推荐)·2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH,O(强推荐，中等质量证据)当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH₂O,应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率(最大不超过35次/分)在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式(压力控制，容量控制)优于其他模式低PEEP(弱推荐)高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2≤200mmHg)而非轻度ARDS患者的病死率(弱推荐)5.推荐脓毒症所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值<150,可进行俯卧位通气(强推荐)气(HFOV)(强推荐，中等质量证据)7.对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV),无相,建议神经肌肉阻滞剂守性的液体管理策略(强推荐)保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β-2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS(强推荐)荐，高证据质量)12.建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量)(低推荐，低证据质量)13.推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高30-45度之间，减少误吸风险并防止发生VAP(强推荐)14.当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时,推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐)15.推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据质量)推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化,无论持续镇静还是间断镇静，并滴定至特定的目标镇静状态(BPS)单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的，并且可以使患者更快的脱离呼吸机。180mg/dL时启用胰岛素治疗，并采取程序化血糖管理方案.血糖控制目标为≤180mg/dL(强推荐)·2.推荐每1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4h一测(BPS)。3.推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水·4.如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血(弱推荐)·1.建议对伴有急性肾损伤(AKI)的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗(CRRT)或间歇肾脏替代治疗(IRRT)(弱推荐)。·2.建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡(弱推荐)。.不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症AKI患者(弱推荐)。对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且pH≥7.15的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用(弱推荐)1.推荐在无禁忌情况下使用药物[普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)]预防静脉血栓(强推荐)。2.推荐在无低分子肝素使用禁忌时，使用低分子肝素(LMWH),而不是普通肝素(UFH)预防静脉血栓(强推荐)。3.建议在可行情况下，使用药物与机械联合进行静脉血栓预防(弱推荐)。4.当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机械预防(弱推S.应激性溃疡的预防·1.推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡的预防(强推荐)·2.建议使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂(H₂RAs)预防应激性溃疡(弱推荐)·3.不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防(BPS)1.不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养。(强推荐)2.不推荐对肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克危重患者最初7天内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养(而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养·对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考虑开始