孔源性视网膜脱离诊治课件

孔源性视网膜脱离诊治的几个问题

发生率

有晶体眼，无外伤：

5～12/10万/年

双眼发病：5～10%哪些人群易患RRD?

格子样变性

发生率6～7%,33%为双侧性

31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔

全部RRD中，21%由格子样变性引起，41%RRD存在格子样变性

格子样变性引起的RRD裂孔30%～45%为圆孔，年龄多数低于40岁。55%～70%为撕裂孔，年龄多数大于50岁。

无晶体眼

ICCE后：发生RRD2~5%若伴玻璃体脱出：7%若有高度近视：6~8%原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷玻璃体活动度增加

ECCE后：0.8%术中切开后囊：2.3%典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有办，沿基底部后部先天性白内障吸出或切除1.5%诊断困难,手术成功率低.青光眼缩瞳剂可引起RRD已有120例报告

先天性青光眼眼球大,网膜薄.外伤钝挫伤原来健康眼

锯齿缘离断力前后向赤道部扩大玻璃体有弹性,扩张滞后-对基底部牵引(鼻上,颞下多见)

后部裂孔

黄斑裂孔

原有高度近视,格子样变性:作为一种诱因穿通伤后段穿通伤RRD20%

有玻璃体出血可明显增高裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引

玻璃体改变浓缩,液化，后脱离(PVD)

年龄增大,HA量减少,分子量变小,液化,PVD

高度近视玻璃体改变类似老年性,发生提早20年.有关发病机理问题网膜变性：形成裂孔撕裂(Tear)在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多马蹄形，孔尖端向后相当部分有孔但不发生RRD（多为Hole）解释：

粘多糖酸在二层间，如同生物胶

RPE细胞鞘RPE把网膜机械性吸住

静水压RPE泵功能RRD有那些病理生理改变？RRD早期蛋白合成降低网膜(内核层)水肿多层皱褶感光细胞外节盘的水平定位丧失细胞变大,游离网膜后表面增殖细胞丛(白色小点)一旦全脱,ERG记录不到,EOG明显降低RRD后期RPE逐渐萎缩和无色素化视蛋白和光感受器外段不断减少三个月以上,在脱离缘有变性RPE细胞增殖,形成Demarcation线脱离网膜复位后的恢复过程RD短于一周复位后恢复很快1小时后蛋白合成增加,外节再生开始,杆>锥

5小时内可记录到ERG

几小时内网膜水肿开始消退,9天内完全恢复

视力恢复需持续相当时间RD超过一个月,形态学恢复差PVRRPE细胞神经胶质细胞网膜前后表面增殖成纤维细胞RRD必须有裂孔未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示RRD闪光和飞纹征后进行性视野丧失

眼压低于对侧眼

玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰,tobaccodust)

眼球运动时脱离网膜有波动网膜轻度混浊,或波浪状外观

网膜下液清,不移动

常见不规则皱折

有固定皱褶,赤道部牵引和其他PVR征像如何诊断RRD?脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘有牵引条索或膜

牵引性ＲＤ

为外丛状层分离无症状，无烟灰及出血劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁．眼转动时有胶冻样抖动血管常有白鞘视网膜劈裂（Ｒetinoschisis)

不跨越12点的脱离

孔在脱离上缘11/2点内如何发现网膜裂孔?跨越12

点的脱离

裂孔在12点两侧11/2点内

常在脱离向下展较多一侧

下方脱离，二侧高度不等

,孔常在高的一侧

若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧脱离区的上方下方扁平脱离，二侧范围相等

孔常在6点附近

二侧高度不等合并有后葡萄肿的高度近视

孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）术后再脱离先看原孔是否开放积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点条带后积液，孔多在条带后方．

电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性坏死粘连

冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层和网膜外层粘连．

RPE层和网膜感觉层均要被冷冻

裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而促进RPE细胞播散

先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔

如何封闭网膜裂孔?平行适用于宽的孔，多孔及无孔

加压物宽取决与孔前后长度

要求孔位于嵴上或前坡

后缝线在孔后３mm

前缝线在孔前1.5mm

无孔：扣在基底部后部长度超过脱离区

环扎术

目的松解牵引

无晶体眼RD

无裂孔RD

要求多数病例环扎带陷入1mm足够

PVR眼陷入2mm

方法基底部后部

1mm小孔直接用2mm宽环扎带封闭

大孔需填入硅胶或海棉

PVR眼，每像限固定二针

无孔RD，基底部冷冻。长度超过脱离区

适应症网膜循环差的

有青光眼

长期RD下液吸收差

球状脱离和下方脱离目前多数主张放液

部位选择

内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少

巩膜加压处

最高网膜隆起点

鼻侧即使出血不影响黄斑部

在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿如何排出网膜下液?

方法

放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜

放液点对侧轻压

放液后缝合切口

不必把下液全放完

放液并发症

脉络膜出血

网膜嵌顿

成形玻璃体脱出

网膜穿孔

适应症：上方240度内裂孔

巨大孔

鱼嘴状孔

黄斑孔

放液后眼压过低

玻璃体腔注气问题

目的：从眼内对裂孔顶压气体选择：马蹄孔或鱼嘴孔：空气

黄斑孔，巨大孔：长效气体方法：30＃针头于扁平部4mm处

注意注气后眼压青光眼

闭角青光眼

机理：压迫睫状体回流静脉－睫状体充血水肿－虹膜根部前移－房角闭塞

原因：环扎过紧涡静脉阻塞大范围巩膜切开过度电凝或冷凝

处理：不缩瞳Diamox手术并发症及其处理问题早期眼前段缺血原因后长动脉电凝后闭塞

环扎影响后长动脉血流

离断直肌过多，前动脉受损

环扎过紧，影响涡静脉回流

环形加压可影响前段血供注膨胀气体后IOP升高处理：放出部分气体

表现早期:条状角膜病变

角膜实质水肿（IOP不高）

结膜明显水肿

前房白色颗粒，或沉于晶体前表面后期:低眼压

曈孔不规则散大

节段性虹膜萎缩，后粘连

白内障处理:大剂量皮质类固醇

必要时松解环扎带虹膜睫状体异常类似于Adie’s朣孔，对匹罗卡品敏感5周左右恢复脉络膜脱离见于：老年人，高度近视，涡静脉高压放液后低眼压时间过长表现：脉脱，低眼压