月教学查房专题知识专家讲座

基本资料科室：内分泌科床号：+4床姓名：邵文威年纪：43岁性别：男住院号：

B86938

ID号

073891

诊断：尿毒症月教学查房专题知识专家讲座第1页患者普通病情主诉：腰酸、泡沫尿22年，肾替换治疗18年，纳差3天。

现病史：患者缘于1992年7月劳累后出现腰酸、泡沫尿，颜面及双下肢浮肿，伴尿少、乏力、未见血尿。无尿频、尿急、尿痛。就诊于解放军第413医院，查尿蛋白(+++)，肌酐548mmol/L，诊疗为"慢性肾小球肾炎、慢性肾功效衰竭尿毒症期”3天前患者出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻。为深入治疗收治入院。自发病以来，精神欠佳，大便正常，体重无显著改变。月教学查房专题知识专家讲座第2页健康评定状态患者神志清楚，双侧瞳孔均为2.5MM对光反射灵敏体温：36.6℃脉搏：72分呼吸：19次/分血压：120＼70ｍｍＨｇ复查生化：血清肌酐1353umol/L↑，尿素氮25.9mmol/L↑。月教学查房专题知识专家讲座第3页尿毒症概述表现病因治疗

内容护理月教学查房专题知识专家讲座第4页尿毒症定义尿毒症是慢性肾疾病终末阶段，GRF<10ml/min，血肌酐>707umol/L，以各系统症状和血生化异常为表现临床综合症。月教学查房专题知识专家讲座第5页尿毒症病因原发性肾脏疾病：

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。慢性肾小球肾炎是尿毒症首要病因继发性肾脏病变：

系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、药品及金属引起肾病等。尿路梗阻性肾病：

尿路结石、前列腺肥大等。月教学查房专题知识专家讲座第6页尿毒症临床表现—系统症状（一）高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化心血管系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血胃肠道表现：贫血、出血倾向、白细胞异常

血液系统：月教学查房专题知识专家讲座第7页尿毒症临床表现—系统症状（二）失眠、注意力不集中、精神症状、肢体麻木、肌无力神经肌肉系统：瘙痒、面黄浮肿呈“尿毒症”面容皮肤症状：支气管炎、肺炎、胸膜炎等呼吸系统：月教学查房专题知识专家讲座第8页尿毒症临床表现—水、电解质、酸碱平衡失调高钠或低钠血症水肿或脱水高钾或低钾血症低钙血症代谢性酸中毒

水电解质酸碱平衡失调月教学查房专题知识专家讲座第9页

尿毒症治疗病因治疗1对症治疗2透析治疗3肾移植4月教学查房专题知识专家讲座第10页病因治疗治疗原发病和纠正加重肾衰竭原因：及时纠正水电解质紊乱、控制感染、消除尿路梗阻、治疗心力衰竭等，是预防肾功效深入恶化，促进肾功效有不一样程度恢复关键。月教学查房专题知识专家讲座第11页对症治疗（一）纠正水电解质、酸碱平衡失调：水钠平衡失调：适当限制钠水摄入，预防水肿钾平衡失调：高血钾时降低钾摄入，静脉使用NAHCO3和CA2+，必要时血透。低钾时应口服或静脉补钾代谢性酸中毒：口服或静脉使用NAHCO3月教学查房专题知识专家讲座第12页对症治疗（二）

改进系统症状：胃肠道症状：治疗腹胀腹泻、消化道出血等。心血管系统：治疗高血压、心衰、心包炎等。血液系统：用EPO纠正贫血、控制感染、治疗出血等。月教学查房专题知识专家讲座第13页透析治疗透析治疗：

是替换肾功效治疗方法，分为血液透析和腹膜透析两种，二者均只能代替肾排泄功效，无法代替其内分泌功效和代谢功效。月教学查房专题知识专家讲座第14页透析指征1、急性肾功效衰竭透析指征①、血清肌酐>354umol/L,血尿素氮≥21.4mmol/L或尿量<0.3ml(kg.h)连续二十四小时或无尿12小时以上。②、药品治疗难以控制高钾血症，血清钾>6.5mmol/L。③、严重代谢性酸中毒。④、利尿剂难以控制水超负荷，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、肺水肿、连续呕吐、烦躁或嗜睡等。⑤、败血症休克，多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。月教学查房专题知识专家讲座第15页血液透析是怎样进行？含有废物血液进入透析器透析器经过净化血液输回身体里动静脉内瘘月教学查房专题知识专家讲座第16页血液透析液潴留水分毒物电解质透析膜弥散对流吸附超滤渗透溶质梯度渗透压梯度静水压梯度月教学查房专题知识专家讲座第17页肾移植治疗肾移植：

成功肾移植可使彻底治疗尿毒症，但术后长久使用免疫抑制剂，费用高，同时术后排斥反应、感染等并发症可造成肾移植失败。月教学查房专题知识专家讲座第18页尿毒症病人护理月教学查房专题知识专家讲座第19页存在护理问题（一）活动无耐力：与贫血及心脏负荷过重相关体液过多：与钠、水潴留相关营养失调：低于机体需要与限制蛋白质摄入和透析是营养丢失相关潜在并发症：出血与血小板功效异常和透析时使用大量肝素相关月教学查房专题知识专家讲座第20页存在护理问题（二）潜在并发症：心力衰竭与钠水潴留所致心脏负荷过重及心肌梗死相关潜在并发症：感染与白细胞功效下降及机体抵抗力下降及留置导管相关知识缺乏：缺乏尿毒症相关知识月教学查房专题知识专家讲座第21页护理目标1、病人能保持足够营养物质摄入，身体营养情况有所改进2、能恪守饮食计划3、自诉活动耐力增强4、住院期间不发生感染5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心6、术后未发生相关并发症,帮助病员促进内瘘成熟月教学查房专题知识专家讲座第22页尿毒症病人护理措施月教学查房专题知识专家讲座第23页护理办法—活动无耐力休息与活动指导帮助生活护理必要时吸氧安全指导纠正贫血，提升活动耐力月教学查房专题知识专家讲座第24页护理办法—体液过多病情观察：出入量、水肿等饮食指导：低盐、限制入量定时透析：透析前后护理皮肤护理：保持皮肤完整月教学查房专题知识专家讲座第25页怎样控制水分摄取：1）每日水分摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定有刻度水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。

3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少盐饮食患者用，再加盐家人吃。

5）正确估算食物重量和含水量。

6）清水漱口后吐掉。

7）使用润唇膏。

常可自动降低饮水量，可预防水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更主要。食盐量通常为3g/d～5g/d。月教学查房专题知识专家讲座第26页护理办法—营养失调

饮食护理：A补充分够能量

B进食优质蛋白

C补充维生素促进食欲合理用药，纠正贫血月教学查房专题知识专家讲座第27页治疗饮食：标准是坚持三高、四低，即高碳水化合物、高维生素、高钙，低盐、低钾、低磷、低脂肪及水分。蛋白供给为1.2g/kg。透析间期病人体重增加不能超出干体重5%。月教学查房专题知识专家讲座第28页（1）宜软食、忌硬食及油炸食品患者因为毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，因为慢性肾衰、尿毒症患者凝血功效存在障碍，出血难止，就会造成死亡。（2）饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性肾衰、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜糜烂，造成胃内膜血管渗血。（3）摄入足够蛋白质

透析可丢失一定量蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。蛋白摄入量以1.2kg/d较适当,注意蛋白质优质化，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸含量高，合成人体蛋白质利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。月教学查房专题知识专家讲座第29页（4）摄入适量热卡

充分热量能够抑制蛋白异化并维持理想体重；若热量不足，食物中蛋白质就会作为热量起源被消耗。因为蛋白分解代谢加紧，糖原异生增加，可产生更多代谢废物。应多摄取不饱和脂肪酸如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。（5）维持水平衡，限制食盐摄入病人少尿或无尿，严格控制水摄入，饮食中尽可能少吃水分多食物。维持水平衡是预防并发症、提升存活率主要步骤。标准上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制最好指标是体重变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。月教学查房专题知识专家讲座第30页（6）限制钾、磷摄入

血钾过高会引发心律不齐、心脏麻痹，防止使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并依据尿量随时调整钾摄入量，以防止血钾过高或过低。高磷血症是引发肾性骨病主要原因，所以在饮食中限制磷摄取就极为主要。低磷饮食是透析病人防止高磷血症第一步办法。（7）增加钙摄入，补充水溶性维生素

因为病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充分够钙剂和维生素d。尤其是叶酸和维生素b。月教学查房专题知识专家讲座第31页项目高钾低钾水果香蕉、榴莲、芒果、枣子、橘类苹果、菠萝、甘蔗、鸭梨、西瓜、桃蔬菜菠菜、西红柿、土豆、海带、菇类、豆类冬瓜、丝瓜、佛手瓜、西葫芦、豆芽、花菜肉类鹅肉、猪肝羊肉、猪肉谷类玉米大米、小米、小麦饮品茶、咖啡百令可乐、蜂蜜水月教学查房专题知识专家讲座第32页护理办法—皮肤完整性受损危险

保护皮肤完整缓解皮肤瘙痒水肿护理月教学查房专题知识专家讲座第33页皮肤护理

患者因为体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。因为大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，预防抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有没有发生压疮。压疮是身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效而引发组织破损和坏死。应做好压疮预防工作。月教学查房专题知识专家讲座第34页护理办法—潜在并发症出血

观察出血症状

防止诱发原因一旦出血，及时处理月教学查房专题知识专家讲座第35页护理办法—潜在并发症感染观察感染症状:T、血象等防止诱因：环境、保暖、本身卫生增强免疫力：饮食、用药（PO升白胺，IH吉赛新、胸腺肽等）合理使用抗生素月教学查房专题知识专家讲座第36页日常护理病室宜平静、舒适、整齐、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽可能做到1人1间，防止交叉感染，周围噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，降低活动量，以降低代谢率，从而改进水钠潴留，利于病情恢复。严防上呼吸道感染

因为慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，防止交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，防止受凉。月教学查房专题知识专家讲座第37页健康教育1、动静脉内瘘管护理(1)防止猛烈活动以防因为牵拉致导管滑脱,在穿脱衣服时需尤其注意一旦滑出马上压迫局部止血。

(2)做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋湿后造成感染,淋浴后及时更换敷料。(3)每日监测体温改变,观察置管处有没有肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应马上通知医务人员,及时处理。

(4)选择适当卧位休息,以卧向健侧,防止搔抓置管局部,以免导管脱出。(5)中心静脉留置导管是患者透析专用管路,普通不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。

月教学查房专题知识专家讲座第38页2、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一个基本治疗方式，能够减低尿毒素产生，亦可维持身体最低营养需求量和电解质平衡。(1)首先应该依据理想体重确定天天需要摄入蛋白质和热量理想体重应该是多少？标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9体重浮动在±10%都是正常体重需要蛋白和热量怎样计算？总蛋白（克）=每千克标准体重蛋白质摄入×标准体重（千克）

总热量（千卡）=

每千克标准体重热量摄入×标准体重（千克）因植物性蛋白质在体内利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。月教学查房专题知识专家讲座第39页3、怎样防止摄入含钾高食物

1）不用菜汤或肉汤拌饭。2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（轻易打嗝），提议每次以一个水果为主，份量约1/6为宜。低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。月教学查房专题知识专家讲座第40页(4)降低磷办法：1）吃饭同时咀嚼磷结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷食物一起服用才能起到降血磷、升血钙作用。2）注意烹调方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮