新生儿休克的诊治进展专家讲座

新生儿休克诊治进展

成城市儿童医院徐若梅新生儿休克的诊治进展第1页休克是由各种病因引发全身器官微循环障碍,造成组织细胞缺氧缺血、代谢紊乱和脏器功效损害为特征危重临床综合征，休克是新生儿常见急症，且是继呼吸衰竭之后第2位最常见死亡原因。此症主要是血流量降低，心输出量不足，引发生命主要器官微循环灌流量不足，致全身脏器功效不全临床综合征。新生儿休克的诊治进展第2页与其它年纪小儿相比，新生儿休克病因更复杂，病情进展快速，早期症状不显著至血压下降症状显著时，病情常难以逆转，且在病因、病理生理及临床诸方面都有其特殊性。所以，临床最主要问题是早期诊疗及时治疗。新生儿休克的诊治进展第3页病因

引发新生儿休克病因主要为：感染性：心源性：低血容量性；窒息性等。近年来因为新生儿重症败血症发病逐步降低,窒息缺氧引发休克相对增多。新生儿休克的诊治进展第4页发病机制

即使引发新生儿休克病因不一样，但有效灌流量降低是多数休克发生共同基础，各种病因普通经过血容量降低、血管床容量增加及心泵功效障碍3个步骤影响组织有效灌流量。各种病因引发休克发病机制，见下列图。早产儿休克以缺氧缺血和失血引发最常见。新生儿休克的诊治进展第5页低血容量性血量↓静脉回心血量↓静脉回心血量↓血压↓过敏血容量↑感染心源性缺氧缺血交感-肾上腺髓质系统↑儿茶酚胺大量释放微血管痉挛→微循环灌注流量→组织缺氧代谢性酸中毒→毛细血管前括约肌松弛血细胞黏附在管壁→微循环瘀血→血管容量↑DIC组织细胞功效形态受损心脑肺肾凝血活性加强静脉回流→缺血性缺氧期血压瘀血性缺氧期难治期新生儿休克的诊治进展第6页神经体液因子紊乱在新生儿休克发展过程中作用倍受重视，内皮素(endothelin,ET21)和心钠素(atrialnatriureticfactor,ANF)是2种截然不一样生物活性血管活性多肽，前者起源于内皮细胞21肽，含有强烈收缩血管、升血压作用;后者为主要起源于心房肌细胞28肽类物质。经过强大利钠利尿和舒张血管效应参加体液调整。新生儿休克的诊治进展第7页临床表现休克本质是循环功效不能满足机体代谢需要，其临床表现主要反应氧输送不足和循环系统代偿性反应。1.皮肤颜色苍白或青灰，失去正常新生儿应有红润肤色;2.肢端发凉，上肢达肘部，下肢达膝部,指端与肛门温度相差6℃或以上;3.皮肤毛细血管再充盈时间延长(足跟部≥5s、前臂内侧≥3s);新生儿休克的诊治进展第8页4.股动脉搏动减弱,甚至扪不到;5.心音低钝，心率增快超出160次/min或心率减慢低于100次/min;6.反应低下，表现嗜睡或昏睡，也可有先激惹后转为抑制表现,肢体肌张力减弱;7.呼吸增快，平静时超出40次/min，出现三凹征，有时肺部可闻及啰音;8.全身皮肤，尤其肢体出现硬肿;新生儿休克的诊治进展第9页9.血压下降,早产儿<5.33kPa(40mmHg),足月儿<6.67kPa(50mmHg),脉压差降低;10.尿量降低,<2mL/(kg·h),连续8h,表示肾小球滤过率降低,肾小管上皮受损,可造成急性肾衰竭和电解质紊乱。新生儿休克的诊治进展第10页辅助检查

血气分析胸片心电图超声心动图中心静脉压(CVP)DIC检验血清电解质测定新生儿休克的诊治进展第11页诊断

当前新生儿休克程度判断常依据Cabal休克评分法分度，见下表。轻度:3分，中度:4～7分，重度:8～10分。对休克常伴不一样程度多器官系统功效损害表现,如心功效、肺功效、肾功效、脑功效、肝功效等器官功效受损临床表现。新生儿休克的诊治进展第12页表新生儿休克评分标准

评分皮肤颜色前臂内侧皮肤再充盈时间(s)四肢温度股动脉搏动血压（Kpa）0正常<3肢端温暖正常〉8.01苍白3~4凉至膝肘关节以下弱6.1~8.02花纹>4凉至膝肘关节以上触不到<6.1新生儿休克的诊治进展第13页治疗

新生儿休克治疗关键是早期发觉、主动治疗。为预防发生不可逆病理改变,一定要尽早改进循环、增加心排出量，使细胞功效恢复。新生儿休克的诊治进展第14页1.病因治疗引发新生儿休克病因很多，而病因又决定了休克种类和血液动力学改变特点。所以,针对病因主动治疗原发病极为主要。新生儿休克的诊治进展第15页2.支持治疗严密监护统计患儿心率、血压、呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克相关指标，做相关必要化验检验，及时发觉病情改变，修改治疗方案。注意保温、供氧，保持呼吸道通畅，及早给氧，面罩或头罩给氧，氧流量要足够大。新生儿休克的诊治进展第16页３.扩充血容量其目标是改进微循环、补充血容量、维持各脏器血供。当血压降低、CVP<0.39kPa时,必须扩容,在30～60min内静脉快速输入20mL/kg等张含钠液。酌情选取白蛋白或全血等血液制品。新生儿休克的诊治进展第17页如为急性失血性休克,则需输全血扩容,20mL/kg,30min输完,扩容后按以下公式计算输血量:Hb缺失(g/dL)×6×体质量(kg)=所需血量(1mg/dL=10mg/L),HCT降至35%以下,可使用浓缩红细胞。新生儿休克的诊治进展第18页扩容在治疗开始后1h内,输入液体量20mL/kg,后3～4h液体量可控制在10mL/(kg·h),心功效极差者应控制在5mL/(kg·h)左右,胶体液速度应适当低于晶体液速度,普通为5～10mL/(kg·h)。抗休克扩容阶段普通4～6h,酸中毒纠正后可用1/2张含钠液扩容,见尿补钾。扩容有效指标是血压上升、心率平稳、皮肤灌注良好、每小时尿量>1mL/kg。新生儿休克的诊治进展第19页因超量补液会带来肺水肿，动态观察静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏等指标，可作为监测输液量参考指标。新生儿休克的诊治进展第20页４.纠正酸中毒酸中毒是脏器功效损害，细胞代谢障碍主要原因，必须尽快纠正。通常可依据血气结果计算所需5%碳酸氢钠量(mL)=[BE×体质量(kg)×0.5]，稀释2倍后静脉迟缓推注，通常先给1/2～2/3量，1～2h后再依据病情给其余量。新生儿休克的诊治进展第21页普通如能补充血量和液量，即可改进酸中毒。经过监测血气酸中毒纠正程度，若pH>7.25则无须再补碱。因为机体调整作用，大多数患儿无需给足需要量，即可完全恢复。新生儿休克的诊治进展第22页５.血管活性药品

血管活性药品应用在纠酸扩容以后，方能充分发挥其药效作用。惯用药品以下：1)儿茶酚胺类药品：①多巴胺：主要兴奋β-受体，可使心肌收缩力加强，选择性地扩张心、脑、肾等主要脏器血管，有利于血液灌注中小剂量可使心排血量增加外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。新生儿惯用剂量为5～10µg/(kg·min)连续静脉点滴。新生儿休克的诊治进展第23页②多巴酚丁胺：多巴胺同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。在心源性休克或低心排出量休克应用多巴胺效果健康搜索不显著时可用多巴酚丁胺，惯用剂量为5～15µg/(kg·min)，连续静脉点滴。③异丙肾上腺素：心率迟缓时可应用。用量0.1µg/(kg·min)连续点滴，维持心率在120～160次/min。新生儿休克的诊治进展第24页(2)抗胆碱能药品：有解除血管平滑肌痉挛和降低外周阻力作用。惯用药品有：①山莨宕碱(654-2)：每次0.2～0.5mg/kg。②东莨菪碱：每次0.03～0.05mg/kg每10～15分钟静脉迟缓注射1次，3～5次无效则停药，有效者延长间隔时间，逐步停药。新生儿对莨菪类药品较敏感剂量稍大即出现毒性反应如心率加紧、瞳孔扩大等，效量与中毒量靠近，难以掌握，故应慎用。新生儿休克的诊治进展第25页６.纳洛酮休克时内源性阿片肽类物质释放入血中显著增加，抑制前列腺素和儿茶酚胺心血管效应，使血管平滑肌松弛，血压下降，血管通透性增加。不论哪种病因引发休克，血浆β内啡呔水平均增高，且与休克严重程度平行。新生儿休克的诊治进展第26页应用指征：经常规纠酸扩容后，在中等剂量血管活性药品维持下仍有低血压时应尽早应用。当前主张剂量宜偏大，开始时0.05～0.10mg/(kg·次)，每隔10～30min静注可连用2、3次；血压上升后可改为维持量0.01～0.04mg/(kg·h)静脉滴注。新生儿休克的诊治进展第27页７.肝素治疗休克时对疑有DIC患儿当前主张早期应用肝素,无须等候出现高凝状态、DIC试验室指标阳性时才用。且趋向超小剂量和皮下注射,皮下注射后30～60min血药质量浓度渐上升,24h左右达峰值,可维持12h。新生儿休克的诊治进展第28页若中度以上休克、血小板数在80×109/L左右，可考虑用超小剂量肝素治疗，1U/(kg·h)静脉滴注,或20～40U/(kg·次)，1次/12h皮下注射。重度休克已经有显著微循环障碍，开始时肝素剂量0.50～0.75mg/(kg·12h)，用1、2次后再改为超小剂量。新生儿休克的诊治进展第29页８.呼吸支持新生儿伴随休克进展，代谢性酸中毒加重,心功效下降致肺水肿或呼吸肌供血不足，呼吸肌疲劳，细胞因子作用和白细胞变形能力改变致肺循环淤血，毛细血管通透性增加,Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，使肺脏成为最易受损器官之一。新生儿休克的诊治进展第30页呼吸支持，尤其是正压通气可显著改进休克患儿呼吸困难情况，改进肺循环障碍，降低肺泡渗出，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改进心功效。在选择呼吸支持时应放宽指征，且以呼吸困难是否改进应作为判断休克是否纠正指标之一。新生儿休克的诊治进展第31页新生儿休克出现以下情况之一必须予呼吸支持治疗:(1)出现呼吸困难、呼吸浅慢或呼吸暂停等呼吸衰竭症状;(2)血气pa(CO2)>8.0kPa(60mmHg),吸入氧浓度50%，动脉血氧分压<5.33kPa(40mmHg);(3)肺出血。新生儿休克的诊治进展第32页９.糖皮质激素应用休克时血浆皮质醇浓度增高已为国内外研究证实，因而对是否应用皮质激素治疗提出争议。近年来从分子水平对糖皮质激素受体(GCR)研究解释了糖皮质激素疗效机理。新生儿休克的诊治进展第33页１０.1.6－二磷酸果糖(FD