老病人特点和围手术期处置专家讲座

老年病人特点及围手术期处理淮南新华医疗集团北方医院普外科老病人特点和围手术期处置第1页一、概述我们通常将>60周岁人定义为老年人,自1962年第三次人口普查到年22年间,中国老年人口平均每年增加302万,年平均增加速度为2.85%.年底，中国60岁及以上人口到达1.43亿，占总人口10.97%.老年人因其特殊生理及临床特点,各器官贮备机能降低,多合并并存病,所以手术风险大,术后并发症多.怎样提升老年病人手术治愈率,降低围手术期并发症发生率已成为普外科医师重视课题.老病人特点和围手术期处置第2页二、老年病人生理特点老病人特点和围手术期处置第3页消化功效改变老年病人因牙周病、龋齿、牙龈萎缩性改变，出现牙齿脱落或显著磨损，影响对食物咀嚼和消化；黏膜萎缩，运动功效减退，胃肠排空时间延长，肠蠕动减弱造成消化不良及便秘；消化腺体萎缩，消化液分泌量降低，消化能力下降，不但影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血原因之一。老年人胰岛素分泌降低，纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白能力下降，使血浆白蛋白降低，球蛋相对增加，影响血浆胶体渗透压，造成组织液生成和回流障碍。老病人特点和围手术期处置第4页呼吸功效改变老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降，常易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿、肺活量及肺通气量显著下降，肺泡数量降低，有效气体交换面积降低，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降。血流速度减慢，毛细血管数量降低，组织细胞功效减退及膜通透性改变使细胞呼吸作用下降，对氧利用率下降。老病人特点和围手术期处置第5页心血管功效改变心脏生理老化主要表现在心肌萎缩，发生纤维样改变，使心肌硬化和心内膜硬化，造成心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量降低。心脏冠状动脉生理性和病理性硬化，使心脏本身血流降低，耗氧量下降，对心功效产生深入影响，甚至出现心绞痛等心肌供血不足临床症状。另外，伴随年纪增加血管也发生一系列改变，如血管壁生理性硬化渐趋显著，管壁弹性减退，而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下降、脆性增加，结果使老年人血管对血压调整作用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织中毛细血管有效数量降低及阻力增大，组织血流量降低，易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加，血流速度减慢，老年人发生心血管意外机会显著增加。老病人特点和围手术期处置第6页神经组织功效改变老年人神经数量逐步降低，脑重量减轻，脑细胞数量自30岁以后呈降低趋势，>60岁降低尤其显著,>75岁可降至年轻时60%左右.另外脑血管硬化,脑血流阻力加大,氧及营养素利用率下降,致使脑功效逐步衰退并出现一些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠，甚至产生情绪改变及一些精神症状。老病人特点和围手术期处置第7页其它方面如泌尿、生殖系统改变，进而还可影响内分泌系统，造成老年人生理机能减退，免疫功效低下，易患感染性疾病。老病人特点和围手术期处置第8页三、老年病人临床特点老病人特点和围手术期处置第9页不易问清现病史、既往史及家族史老年人记忆力减退，回答下列问题往往缺乏真实性，且普通病程较长，恢复慢，有时突然改变。另外，老年病人不易发觉自己疾病，有虽患重病也毫无感觉，不能提供主诉，家眷往往不能提供确切有力资料；对于医生来说不易掌握病情。老病人特点和围手术期处置第10页同时患有各种疾病常见老年慢性疾病有高血压、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常见慢性表现有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹泻、贫血及低蛋白血症等。老年病人常可同时患有几个疾病，如同时患有冠心病、高血压、糖尿病等；同一个脏器之内可有好几个病变，如心脏可同时存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退变、肺心病、心包炎等。老病人特点和围手术期处置第11页症状和体征不经典老年病人自觉症状比较轻，因为感受性降低，反应较为迟钝，疼痛、发烧都很轻微；出现症状后又呈多样化。长久患病老年人，对所患疾病有一定耐受性和适应能力，因而疾病与临床表现之间没有显著关系，有时病情较重，表现较轻；有时病情较轻，表现较重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不经典，易误诊为胃痛或神经肌肉痛；有些完全无疼痛或心绞痛病史，因为其它原因进行心电图检验时才发觉陈旧性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃肠炎等表现起病。老病人特点和围手术期处置第12页易发生意识障碍及水、电解质紊乱因为神经细胞与脑重量降低等改变及脑血管硬化，脑血液供给降低，加之各器官功效减退，老年病人易发生意识障碍。因为老年人细胞数量与组织相对降低，脂肪增多，致细胞内外水分均绝对降低，细胞代谢下降及细胞内液低张性使水向细胞外转移，轻微原因就会引发水、电解质紊乱，常合并酸碱平衡失调，发生率高，进展快速。老病人特点和围手术期处置第13页病情发展快速老年人体内器官组织结构和功效逐步发生退化和病变，一个系统或一个器官本身可同时存在各种病理改变，或同时患多个系统各种器官疾病，一旦有情况发生，如患感染性疾病时病情会快速恶化，使原来处于勉强平衡状态一些，轻易在发病后功效快速降低，亦可出现多器官功效衰竭，预后极差。老病人特点和围手术期处置第14页四、老年病人常见围手术期并发症及处理办法老病人特点和围手术期处置第15页水、电解质及酸碱平衡失调老年人并存心肺疾病多，输液过程遵照“一少、一慢”标准，严密观察和统计出入量，必要时监测中心静脉压。同时老年人机体吸收、代谢功效减退，需要增加营养成份，病人术前应同时应用肠外营养（PN）与肠内营养（EN）,以到达互补作用，不要追求完全EN或PN。PN首选外周静脉输入，条件许可选取经外周静脉中心静脉置管路径，特殊病例可选取特殊制剂，如支链氨基酸、谷氨酰胺等。EN者可口服，但多数需经鼻胃管、鼻肠管实施管饲，不然难以到达预期治疗剂量。严密观察代谢并发症发生，不论采取何种方式都应掌握低热量供给标准，及时监测各种生化指娄。文件汇报术前应用PN较无营养支持者术后并发症发生率要降低10%。老病人特点和围手术期处置第16页肺不张及肺部感染老年人肺弹性及胸腔顺应性降低，加之气管及支气管黏膜纤毛上皮去除功效和咳嗽反射减弱，上腹部手术者全麻插管刺激，术后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易发生肺不张、肺内感染等。围手术期严密观察生命体征改变，注意呼吸频率、深浅度和血氧饱和度；保持呼吸道通畅，勉励并指导病人深呼吸，帮助翻身、拍背，以利排痰，必要时吸引排痰；对痰液黏稠不易咯出者，可超声雾化吸入，以湿润呼吸道，舒张支气管平滑肌，稀释痰液以利排出。老病人特点和围手术期处置第17页多器官功效障碍综合征（MODS）MODS是老年人围手术期最严重并发症之一。对此，普外科医生要有足够认识，不但要依靠先进仪器，更要重视基本症状观察，亲密观察病人呼吸、脉搏改变；面色、神志改变；尿量多少及颜色改变等。假如忽略病情，未能对MODS做出早期诊疗，就可能失去早期抢救最正确时机。如手术过程中出血停顿、出血加紧、血色变黑等都有可能是病情突然改变主要指标，要引发高度重视。另外要阻断MIDS病理连锁反应。因为MODS发生与普外科各种疾病及治疗步骤亲密相关，是由感染、创伤、出血、休克等始发原因引发。老病人特点和围手术期处置第18页下肢深静脉血栓形成老年病人术后卧床过久，下肢血流迟缓，血液凝固性增加，血管重复穿刺及药品刺激使血管内膜损伤，可引发血栓性静脉炎。在卧床期间，用温水擦浴四肢，并注意肢体有没有凹陷性水肿、皮肤发红、局部触痛等症状，如出现上述情况应禁止患肢输液，将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁热敷，禁止局部按摩，以防栓子脱落。术后早期勉励病人早期离床活动，双下肢做屈伸运动，以加速静脉回流，预防血栓形成。尤其是深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，当前临床伎俩极难抢救成功，所以老年病人围手术期，尤其含有高危原因者，以下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性浅静脉炎、长久卧床或不活动、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肥胖症、血液病等病人，一旦出现胸部疼痛，呼吸困难及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要时行肺动脉造影或磁共振血管造影（MRA）。老病人特点和围手术期处置第19页心血管意外老年病人大多存在冠状动脉硬化，在手术创伤、酸中毒、大量补液情况下加重了心脏负荷，当心肌耗氧量增加超出其冠脉最大能力时，出现心肌缺血、缺氧，易并发心律失常、心肌梗死和心力衰竭。我们在处理术后病人时应严密观察病人有没有胸闷、胸痛、心前区不适等症状，常规做心电图检验，了解心脏功效，若出现心律失常或左心衰竭、消化道出血伴心率迟缓，在抢救同时应测定心肌酶，排除心肌梗死可能。在临床实际工作中，有些病人无自觉症状，主观感觉正常，所以术后观察要细致，亲密监测血压、脉搏，连续心电监护，及时发觉异常，做好预见性处理。另外尽可能不使用镇痛泵，因使用镇痛泵，病人处于镇静安眠状态，普通表现神志冷淡，嗜睡，往往可掩盖其病情改变，造成病情快速发展，从而失去抢救治疗时机。老病人特点和围手术期处置第20页切口感染、裂开手术操作无菌技术不严，术中止血不彻底、创口内遗有死腔、血肿、异物等使局部组织抵抗力低下。另外老年病人全身营养差、常合并贫血、糖尿病等慢性疾病，增加感染机会。所以，术中要严格无菌操作，术后保持切口敷料清洁干燥，合理应用抗生素，给予营养支持治疗以补充机体代谢和修复需要。尤其在围手术期严密观察体温、血象、腹部体征改变，有异常及时处理。因为老年病人免疫功效低、组织愈合能力差，易发生切口并发症，如切口感染、切口裂开，术后应注意维护切口清洁，预防腹压增加，如腹胀、咳嗽、尿潴留，在预防切口感染和裂开中都有主要意义。老病人特点和围手术期处置第21页褥疮老年人皮肤干燥、脆薄、弹性差、皱褶多且感觉迟钝，易受机械、物理、化学刺激而发生褥疮。手术前后禁食、引流、营养不良等均增加了褥疮发生率。在病人入院之初即应对病人皮肤进行评定，对存在高危原因者要做好重点预防。注意皮肤清洁，尽可能减轻局部压力，观察、按摩受压部位并可放置软垫。同时增加营养，改进全身情况，防止发生褥疮。对于已经发生褥疮老年病人可采取物理疗法如红外线照射，并可应用有效抗生素。老病人特点和围手术期处置第22页泌尿系感染因为术后麻药作用和不习惯床上排尿，病人可能出现尿潴留，此时应观察，给予诱导排尿。如按摩下腹部，热敷，听流水声刺激，勉励自行排尿，按时做好会阴部清洗及尿道口护理，留置导尿期间，勉励病人多饮水，预防泌尿系统染。老病人特点和围手术期处置第23页老年病人在围手术期应重点注意问题老病人特点和围手术期处置第24页术前评定才年病人手术耐受力只要病情允许，要尽可能系统、全方面地了解各脏器功效情况，并针对性治疗，或做好预防工作，以防术后加重原有疾病。另外要依据病人身体情况选择适宜手术方式。老病人特点和围手术期处置第25页充分做好术前准备充分手术准备是增加手术安全性、降低术后并发症、提升手术治愈率首要条件。术前准备重点在于详细了解心血管、肺、肝、肾等主要器官功效以及营养和代谢情况，判断是否有术前并存病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等，术后进行治疗，并判断能否治愈或耐受手术，结合拟行手术进行充分准备，争取家眷配合，增强病人对手术治疗信心。老病人特点和围手术期处置第26页