心房颤动的规范治疗专家讲座

心房颤动规范治疗福建医科大学从属第一医院心内科黄群英心房颤动的规范治疗第1页ESC房颤指南分类法首次诊疗房颤阵发性房颤(≤48h)连续性房颤(＞7d或需复律)永久性房颤长程连续性房颤（＞1year）心房颤动的规范治疗第2页房颤病因和诱因急性病因：饮酒、电击、外科手术、AMI、心肌炎、肺栓塞等。与心脏器质性病变相关房颤：冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病、肺心病等。与其它内科疾病相关房颤：COPD、睡眠呼吸暂停综合症、甲亢、嗜铬细胞瘤、蛛网膜下腔出血、较严重非出血性脑卒中等。孤立性房颤：指年纪小于60岁且无心肺疾病房颤。家族性房颤：家族发生孤立性房颤。自主神经对房颤影响心房颤动的规范治疗第3页房颤治疗目标预防血栓栓塞事件（脑卒中）降低房颤发作或复发，改进生活质量，控制症状降低其它心血管事件和住院降低死亡率心房颤动的规范治疗第4页房颤治疗新策略(ESC)心房颤动的规范治疗第5页抗栓药品华法林阿司匹林氯吡格雷肝素及低分子肝素达比加群利伐沙班心房颤动的规范治疗第6页心房颤动的规范治疗第7页出血风险评定≥3为高危心房颤动的规范治疗第8页心房颤动抗栓策略心房颤动的规范治疗第9页华法林应用

（心房颤动中国教授共识）华法林起始剂量2.5～3mg/d，起效时间2～4d，5～7d达治疗高峰。在开始治疗时应每七天监测INR1-2次，稳定后，每个月复查1次。华法林剂量依据INR调整，假如INR低于1.6，则增加华法林剂量，如高于2.5，则降低华法林剂量。每次剂量增减幅度在原剂量1/4左右。华法林治疗安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内：2-3。INR高于3.0时出血风险增加，低于2.0时栓塞危险性增加。心房颤动的规范治疗第10页华法林应用

（心房颤动中国教授共识）INR>4.0时，临床上无出血，可将华法林减量或停服数次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。如遇外伤和轻度出血，包扎止血后观察出血情况，有继续出血者停用华法林，并能够口服VitK110-20mg，普通在12-24小时以后能够终止华法林抗凝作用。如需急诊手术或有大出血，可考虑静注VitK110-20mg，在3-6小时内能够终止华法林抗凝作用。必要时重复使用。也可用凝血酶原浓缩物替换治疗。心房颤动的规范治疗第11页存在众多食物和药品之间相互作用代谢基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林存在很多临床使用不足需要剂量调整和监测INR需要与注射用抗凝药品重合使用关于出血和卒中风险数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围心房颤动的规范治疗第12页其它抗栓药品阿司匹林（81-325mg/d）：疗效远不如华法林，但服药方便，出血风险低。氯吡格雷（75mg）：疗效远不如华法林，但服药方便，出血风险低。阿司匹林和氯吡格雷适用也不如华法林，但效果比单用阿司匹林好，出血风险也对应增加。肝素和低分子肝素主要用于抗凝过渡治疗。达比加群和利伐沙班等新药，不需要监测，效果与华法林相当，但价格昂贵。心房颤动的规范治疗第13页抗凝规律房颤连续48h以内，复律前不需要抗凝。房颤连续时间不明或大于48h，临床有两种抗凝方案：1.华法林抗凝治疗，INR达2-3，3周后复律2.经食道超声检验，排除心房血栓，静脉注射肝素，可进行复律。复律后抗凝治疗最少4周。

心房颤动的规范治疗第14页新指南：食道超声指导复律地位得到认定心房颤动的规范治疗第15页左心耳堵闭术取代药品抗凝？April23,FDA顾问委员会投票以7:5提议FDA同意心房颤动的规范治疗第16页率与律选择心房颤动的规范治疗第17页关于连续性房颤复律尝试心房颤动的规范治疗第18页心室率控制目标

室率控制症状轻微或无症状显著宽松室率控制严格室率控制静息时小于110bpm静息时在60～80bpm，运动时小于115bpm心房颤动的规范治疗第19页急诊情况下静脉用药控制心室率无心衰无房室旁路艾司洛尔（I）500μg/kg，1min，60-200μg/kg/min维持美托洛尔（I）2.5-5kg，2min，可重复硫氮卓酮（I）0.25mg/kg，2min，5-15mg/h维持维拉帕米（I）0.075-0.15/kg，2min合并房室旁路胺碘酮（IIa）150mg10min，0.5-1mg/min合并心衰无房室旁路西地兰（I）0.4-0.8mg10-20min胺碘酮（IIa）150mg10min，0.5-1mg/min心房颤动的规范治疗第20页口服用药控制心室率无心衰无房室旁路美托洛尔（I）12.5-100mgbid硫氮卓酮（I）120-360kg/d分次维拉帕米（I）120-360kg/d分次合并心衰无房室旁路地高辛（I）负荷量0.5mg，维持量0.125-0.25mg/d胺碘酮（IIa）负荷量0.6/dx1周，0.4/dx4周，维持量0.1-0.2/d心房颤动的规范治疗第21页药品复律优缺点优点：病人易于接收，比电复律简便缺点：1.致心律失常作用2.血栓栓塞3.器官毒副作用4.房颤复发率高5.心动过缓6.复发时无症状心房颤动的规范治疗第22页复律药品胺碘酮口服方法：0.6-0.8/d，总量至6-10g后改为0.2-0.4/d维持静脉方法：3-7mg/kgIV30-60min，0.6-1.2g/d，或改为口服，总量至6-10g后改为0.2-0.4/d维持普罗帕酮：禁用于缺血性心脏病，心衰或显著心脏肥厚病人口服方法：450-600mg/d静脉方法：1.5-2mg/kg10-20min伊布利特多非利特心房颤动的规范治疗第23页维持窦性心律药品选择维持窦性心律药品选择无心脏病或轻微病变高血压冠心病心力衰竭多非利特索他洛尔胺碘酮多非利特普罗帕酮索他洛尔无显著左室肥大胺碘酮胺碘酮多非利特有胺碘酮普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多非利特Β受体阻滞剂对阵发性房颤或连续性房颤，不论是否合并器质性心脏病，都有预防房颤复发作用心房颤动的规范治疗第24页心房颤动的规范治疗第25页心房颤动导管消融心房颤动的规范治疗第26页建议类别等级消融术前或术中统计到经典房扑IA药品治疗无效、症状显著阵发AFIIaA药品治疗无效、症状显著连续AFIIaB合并HF，药品不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状长程连续AF，若AAD无效IIbCESC房颤治疗指南

关于导管消融提议心房颤动的规范治疗第27页ACCF/AHA/HRS指南更新

导管消融已列为部分AFIA类适应证提议ACC/AHA/ESCACCF/AHA/HRS推荐证据推荐证据有显著症状、药品治疗无效、LA正常或轻度增大、LV功效正常或轻度降低，无严重肺部疾病阵发AF*IIaCIA有症状连续AF无提议IIaA有症状阵发AF，LA显著增大，LV功效严重降低无提议IIbA*在有经验中心(每年>50例)心房颤动的规范治疗第28页心房颤动导管消融并发症第1次全球调查第2次全球调查消融总例次1176220825TIA或卒中（%）0.60.7心脏压塞（%）0.91.0PV狭窄（%）0.40.23左房食管瘘（%）00.03围术期死亡（%）0.050.12主要并发症（%）4.53.6Circulation;111:1100CircArrhythmElectrophysiol;3:32心房颤动的规范治疗第29页导管消融致命并发症发生率0.1%

1995-，162中心32569例，共死亡32例死亡原因病人例数心脏压塞8中风5心房-食管瘘5大叶性肺炎2心肌梗死1难治性尖端扭转型室速1突发呼吸衰竭1心包外肺静脉穿孔1单侧肺静脉闭塞1…………JACC;53:1798心房颤动的规范治疗第30页导管消融降低卒中率及死亡率JACC.185消融组(n=589)药品组(n=582)总计心血管性死亡185977充血性心衰82331心肌梗死81018SCD01212缺血性卒中2

1416非心血管性死亡202444呼吸衰竭5712肿瘤8917感染325其它4610汇总38

83121心房颤动的规范治疗第31页房颤上游治疗概念房颤上游治疗是指针对房颤基质、心房肌重构及炎症反应治疗属房颤预防性治疗，实际是非抗心律失常药品预防和治疗房颤一个新方法房颤发生高危者长久服用相关药品（ACEI、ARB等）,凭借药品对心肌重构良性作用，延缓心脏形态学和功效重构，进而延缓解降低房颤初发和复发心房颤动的规范治疗第32页房颤上游治疗一级预防延迟新发房颤发生二级预防降低房颤复发心房颤动的规范治疗第33页房颤上游治疗惯用药品血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素受体阻滞剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂他汀类皮质类固醇Ｎ-3多聚不饱和脂肪酸联适用药可经过不一样机制共同防治房颤心房颤动的规范治疗第34页ESC房颤指南对AF上游治疗提议提议证据水平ACEI/ARB应考虑用于预防心衰、EF降低患者新发AFIIaAACEI/ARB应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚患者新发AFIIaB他汀应考虑用于预防CABG患者新发AFIIaB他汀应考虑用于预防有潜在心脏病尤其是心衰患者新发AFIIbB无结构性心脏病患者不宜行AF上游治疗IIIC

一级预防心房颤动的规范治疗第35页ESC房颤指南对AF上游治疗提议

二级预防提议证据水平ACEI/ARB可考虑联合抗心律失常药品预防AF复发IIbB无结构性心脏病、且因有其它原因（如高血压）适应使用，ACEI/ARB可能预防阵发性AF或连续性AF电复律后复发IIbB心房颤动的规范治疗第36页急性房颤定义

指发作时间小于48小时房颤，包含初发房颤和阵发性房颤发作期，连续性房颤和永久性房颤加重期。心房颤动的规范治疗第37页急性房颤处理流程