透析患者残余肾功能丧失原因及对策

透析患者残余肾功效丧失原因及对策透析患者残余肾功能丧失原因及对策第1页主要内容概述透析患者残余肾功效丧失原因透析患者残余肾功效丧失对策结语透析患者残余肾功能丧失原因及对策第2页主要内容概述透析患者残余肾功效丧失原因透析患者残余肾功效丧失对策结语透析患者残余肾功能丧失原因及对策第3页定义定义：残余肾功效（residualrenalfunction，RRF）是指肾脏组织受损后健存肾单位残留功效，包含去除毒素、调整水电解质和酸碱平衡以及各种内分泌功效。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第4页意义RRF存在有利于机体排泄和降解一些中、小分子物质；维持机体水盐平衡；能产生一定量促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改进患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，防止肾性骨病等并发症提早出现。现有研究资料显示，RRF存在与透析患者存活率及生活质量亲密相关。ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质去除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为主要。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第5页主要内容概述透析患者残余肾功效丧失原因透析患者残余肾功效丧失对策结语透析患者残余肾功能丧失原因及对策第6页透析患者RRF丧失原因高蛋白饮食透析模式炎症基础肾脏病进展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰当应用高血压RRF丧失脂质代谢异常肾毒性药品及造影剂心力衰竭透析患者残余肾功能丧失原因及对策第7页原发性肾脏疾病性质对RRF有很大影响，由肾小球疾病所致ESRD患者RRF丧失速度快于肾小管-间质疾病患者。继发性肾脏病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）所致ESRD，虽已接收腹透治疗，仍需亲密关注原发疾病治疗，不然RRF将很快丢失。1．基础肾脏疾病透析患者残余肾功能丧失原因及对策第8页高血压是RRF快速下降主要原因。高血压可加剧残余肾单位高灌注、高滤过状态；引发肾脏小动脉结构和功效改变，管壁肥厚、管腔狭窄，引发残余肾单位缺血性病变，造成肾小球硬化发生并深入激活RAAS。透析患者平均动脉压（MAP）升高和尿量降低含有相关性：MAP＞105mmHg患者残余肾尿素去除率显著低于MAP＜105mmHg患者。2．高血压透析患者残余肾功能丧失原因及对策第9页透析患者因为动脉粥样硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比较严重肾小动脉硬化。不恰当地使用ACEI或ARB会加重肾脏缺血，造成RRF快速下降3．ACEI和ARB不恰当应用透析患者残余肾功能丧失原因及对策第10页充血性心力衰竭加速残肾功效丧失机制尚不明确。可能是充血性心力衰竭时肾脏血流量降低，造成RRF快速下降。合并心衰患者，其体内血流动力学本身即存在严重异常，故RRF丧失速度显著增加。4．心力衰竭透析患者残余肾功能丧失原因及对策第11页腹透超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可造成机体血容量降低，加重肾脏缺血，使尿量快速降低，肌酐去除量显著降低。残余肾KT/V下降速率和残余肾肌酐去除率下降速率与超滤量呈正相关。临床也会发觉超滤量过多新PD患者，尿量较透析前显著降低。HD时患者体内有效血容量和渗透压会发生急剧改变,造成机体出现血流动力学不稳定状态，影响肾脏血液供给，加重肾脏损伤和RRF丢失。5．透析模式透析患者残余肾功能丧失原因及对策第12页腹膜透析液中所含葡萄糖降解产物（GDPs）是PD患者体内晚期糖基化终末产物（ACEs）主要起源，ACEs可影响肾小球结构和功效，造成肾小球硬化。HD治疗时，因为血液和透析膜直接接触，造成补体系统活化，同时激活外周血单核淋巴细胞，使细胞因子释放增多，造成肾脏损伤。6．透析材料生物相容性透析患者残余肾功能丧失原因及对策第13页腹膜炎是RRF下降独立危险原因，机制可能与全身炎症和潜在肾毒性抗生素使用相关。腹膜炎时，细菌产物激活巨噬细胞产生炎症因子（IL-1、IL-8、TNF等），诱发炎症反应和血栓形成，造成残余肾小球硬化，加剧RRF下降。RRF丢失是引发新PD患者炎症发生独立危险原因，低RRF和炎症共存可加剧彼此对患者生存率影响。7．腹膜炎透析患者残余肾功能丧失原因及对策第14页慢性进行性肾损伤时，常伴随脂质代谢异常，脂质在介导肾小球及肾小管间质损伤中起着主要作用。所以，高脂血症是RRF下降一个主要影响原因。脂蛋白能促进系膜细胞体外增生，促进其产生PAF及TNF，加重肾小球和肾小管-间质损伤。8．脂质代谢异常透析患者残余肾功能丧失原因及对策第15页高蛋白饮食会加重尿毒症患者氮质潴留，进而加重肾小球高滤过、高灌注及高血流“三高”状态，促进肾小球硬化，影响患者RRF。蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质释放，致残余肾组织深入损伤。9．高蛋白饮食透析患者残余肾功能丧失原因及对策第16页透析患者长久大量使用肾毒性药品，如非甾体类消炎药、肾毒性抗生素及一些中药等，可能加重肾组织损伤，促进RRF恶化。造影剂使用有可能造成急性肾损伤，使RRF深入下降。10．肾毒性药品及造影剂透析患者残余肾功能丧失原因及对策第17页氨基糖甙类抗生素是否对腹膜透析患者RRF下降有影响尚存在争议。有研究显示，PD患者氨基糖甙类抗生素使用与RRF下降无相关性。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第18页主要内容概述透析患者残余肾功效丧失原因透析患者残余肾功效丧失对策结语透析患者残余肾功能丧失原因及对策第19页主动治疗原发病可减轻肾脏损害，延缓RRF深入恶化。即使ESRD患者已接收透析治疗，但肾脏病变仍在继续发展，假如放弃原发病治疗，RRF将很快丧失。控制狼疮活动、稳定血糖、控制血压等有益于防止RRF快速丢失。1．原发病治疗透析患者残余肾功能丧失原因及对策第20页主动纠正可逆原因，维持体内水、电解质、酸碱平衡稳定，对于透析患者RRF保护非常主要。可逆性原因：①透析相关性腹膜炎；②电解质和酸碱平衡紊乱；③高血压未经控制或降压治疗不理想；④容量超负荷或容量不足；⑤尿路梗阻；⑥各种急慢性感染；⑦心功效不全等。2．及时纠正加重肾功效损伤危险原因透析患者残余肾功能丧失原因及对策第21页ACEI或ARB类药品在降压同时，能抑制炎症反应，抑制肾小球硬化及肾小管间质纤维化，起到保护肾脏，延缓RRF下降作用。雷米普利治疗组CAPD患者残余GFR下降速度和发生无尿患者数均低于对照组。缬沙坦治疗组CAPD患者含有和对照组患者相同血压水平，但缬沙坦却能减缓RRF下降速度。3．控制血压、保护残肾功效药品应用透析患者残余肾功能丧失原因及对策第22页利尿剂使用对透析患者也有一定益处。有研究显示应用利尿剂能减轻患者体质量，降低血钾水平，降低全因死亡率和心血管事件死亡率，而连续给予利尿剂较间断给予利尿剂能更有效保护患者RRF。透析患者血压控制达标非常主要，而要到达这个目标往往需要各种降压药品联合应用。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第23页限制水钠摄入是减轻透析患者容量超负荷最简单、有效办法，良好容量控制可改进透析患者心血管并发症发生，对RRF保护也显著有益。当患者容量超负荷时，往往采取高浓度PD液超滤脱水，即使能够快速减轻容量负荷，但不可过分使用。过量超滤造成有效血容量不足，对RRF是有害。HD超滤脱水则可造成血流动力学猛烈波动，RRF快速丢失。加强对患者教育，低盐饮食，合理控制饮水量。4．容量负荷控制透析患者残余肾功能丧失原因及对策第24页日常饮食注意水盐摄入平衡，盐摄入量控制在6g/d以内，严格限制水摄入量。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第25页K/DOQI指南推荐：PD患者蛋白质摄入量1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d），能量摄入30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。质疑：1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d）蛋白质摄入会造成血磷升高、酸中毒等，从而影响透析充分性。有调查显示PD病人蛋白质摄入量0.65g/（kg·d）加上腹透液中丢失蛋白质量，能保持氮平衡。5．确保蛋白质、能量摄入透析患者残余肾功能丧失原因及对策第26页透析患者在选择药品时一样需要考虑肾毒性原因影响，防止使用对肾有损害药品。尽可能不做造影剂检验，在必须情况下要考虑对肾脏影响小造影剂，如等渗非离子型造影剂，并加强水化等保护办法，防止损伤RRF。6．防止使用肾毒性药品和造影剂透析患者残余肾功能丧失原因及对策第27页低糖透析有利于保护RRF，这可能与病人体内血糖降低和葡萄糖降解产物降低相关。用中性、更靠近生理pH值、低葡萄糖降解产物透析液，可显著增加尿量，有利于保护RRF。腹膜透析治疗中不应该要求过高超滤量，应综合选择适当、能够长久坚持应用透析剂量，延缓RRF丢失时间。7．选择适当透析液和透析剂量透析患者残余肾功能丧失原因及对策第28页一项为期两年研究表明，使用高通量、生物相容性好透析膜(聚砜膜和聚丙烯晴膜)、碳酸氢盐缓冲液、超纯透析液HD患者，其生存率和RRF下降速度与CAPD患者相当。短时每日透析和夜间透析因为透析频率增加和透析时间延长，能够降低每次透析超滤量，降低透析中低血压发生率，所以能起到保护透析患者RRF作用。有研究显示，对于尿量较多HD患者，2次／周和3次／周透析能够到达相同透析目标值，但2次／周透析能更加好保护HD患者RRF透析患者残余肾功能丧失原因及对策第29页当前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作为渗透剂，而葡萄糖一些代谢产物（晚期糖基化终末产物）可加速RRF下降。以艾考糊精、氨基酸、多肽为渗透剂透析液已在临床应用，含氨基酸PD液生物相容性更加好，对腹膜间皮细胞功效和结构影响更小。8．使用生物相容性更加好PD液透析患者残余肾功能丧失原因及对策第30页理想PD液应该用碳酸氢盐作为缓冲液，如Physioneal（碳酸氢盐和乳酸盐混合作为缓冲剂双室袋系统），含有生理性pH值、生理性碳酸氢盐浓度、较低葡萄糖降解产物和乳酸水平等特点。和乳酸盐PD液相比，Phsioneal含有改进腹腔巨噬细胞功效、保护腹膜间皮细胞、维持腹腔内环境稳定作用。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第31页制订合理透析方案既是成功透析关键，也是维持RRF主要伎俩。依据腹膜转运特点及RRF情况选择PD类型及透析液浓度、时间和透析剂量，不然，会因不恰当透析方式造成透析超滤量不足。高通量、短时每日、夜间血液透析对延缓RRF下降有主动意义。9．制订合理透析方案透析患者残余肾功能丧失原因及对策第32页α-酮酸应用于患者，不但能够改进其营养情况，纠正钙磷代谢紊乱，还能充分利用体内含氮代谢产物，提升透析充分性。研究发觉，PD患者应用低蛋白饮食联合α-酮酸治疗，对RRF有显著保护作用。10．α-酮酸使用透析患者残余肾功能丧失原因及对策第33页α-酮酸保护RRF机制：因为转氨基作用消耗了体内氮质产物，并合成对应支链氨基酸（BCAA）；α-酮酸复合物还可促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血浆异常氨基酸谱功效；α-酮酸参加调整肾小管对缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等BCAA转运功效。透析患者残余肾功能丧失原因及对策第34页主要内容概述腹膜透析残余肾功效丧失原因腹膜透析残余肾功效丧失对策结语透析患者残余肾功能丧失原因及对策第35页RRF可有效去除中分子物质及其它尿毒症毒素，含有主要代谢内分泌功效，RRF存在能