血管性认知障碍的诊治新进展

血管性认知障碍的诊治新进展第1页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的诊治新进展VCI的定义/诊断标准VCI的神经心理学评估VCI的影像学诊断如何确定影像学与认知损害的关系VCI的治疗进展小结第2页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的诊治新进展VCI的定义/诊断标准VCI的神经心理学评估VCI的影像学诊断如何确定影像学与认知损害的关系VCI的治疗进展小结第3页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的发展历史1899年1969年1974年动脉硬化性和老年性痴呆被认为是不同的综合征Mayer-Gross描述血管性痴呆(VaD)以便于与老年性精神病相鉴别Hachinski等提出多发梗死性痴呆（MID)和Hachinski缺血量表(HIS)1985年Loeb提出适用广泛的VaD概念1993年1997年Petersen提出VCI新概念Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害(VCI),又称血管性认知功能障碍第4页，共68页，2023年，2月20日，星期二2011年7月AHA/ASA联合发表科学声明-专门针对VCI定义：VCI指存在临床卒中或亚临床脑血管损伤，引起至少一个认知功能区认知功能受损的一组综合征，其中最严重的形式为VaD。

Stroke,2011;42(9):2672-713.第5页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-VaD的诊断Thediagnosisofdementiashouldbebasedonadeclineincognitivefunctionfromapriorbaselineandadeficitinperformancein≥2cognitivedomainsthatareofsufficientseveritytoaffectthesubject’sactivitiesofdailyliving.Thediagnosisofdementiamustbebasedoncognitivetesting,andaminimumof4cognitivedomainsshouldbeassessed:executive/attention,memory,language,andvisuospatialfunctions.Stroke,2011;42(9):2672-713.第6页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-VaD的诊断Thedeficitsinactivitiesofdailylivingareindependentofthemotor/sensorysequelaeofthevascularevent.Stroke,2011;42(9):2672-713.第7页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-很可能VaD的诊断Thereiscognitiveimpairmentandimaging

evidenceofcerebrovasculardiseaseanda.Thereisacleartemporalrelationshipbetweenavascularevent(eg,clinicalstroke)andonsetofcognitivedeficits,orb.Thereisaclearrelationshipintheseverityandpatternofcognitiveimpairmentandthepresenceofdiffuse,subcorticalcerebrovasculardiseasepathology(eg,asinCADASIL).Thereisnohistoryofgraduallyprogressivecognitivedeficitsbeforeorafterthestrokethatsuggeststhepresenceofanonvascularneurodegenerativedisorder.Stroke,2011;42(9):2672-713.第8页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-可能VaD的诊断Thereiscognitiveimpairmentandimagingevidenceofcerebrovasculardiseasebut1.Thereisnoclearrelationship(temporal,severity,orcognitivepattern)betweenthevasculardisease(eg,silentinfarcts,subcorticalsmall-vesseldisease)andthecognitiveimpairment.2.ThereisinsufficientinformationforthediagnosisofVaD(eg,clinicalsymptomssuggestthepresenceofvasculardisease,butnoCT/MRIstudiesareavailable).3.Severityofaphasiaprecludespropercognitiveassessment.However,patientswithdocumentedevidenceofnormalcognitivefunction(eg,annualcognitiveevaluations)beforetheclinicaleventthatcausedaphasiacouldbeclassifiedashavingprobableVaD.Stroke,2011;42(9):2672-713.第9页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-可能VaD的诊断Thereiscognitiveimpairmentandimagingevidenceofcerebrovasculardiseasebut4.Thereisevidenceofotherneurodegenerativediseasesorconditionsinadditiontocerebrovasculardiseasethatmayaffectcognition,suchasa.Ahistoryofotherneurodegenerativedisorders(eg,Parkinsondisease,progressivesupranuclearpalsy,dementiawithLewybodies);b.ThepresenceofAlzheimerdiseasebiologyisconfirmedbybiomarkers(eg,PET,CSF,amyloidligands)orgeneticstudies(eg,PS1mutation);orc.Ahistoryofactivecancerorpsychiatricormetabolicdisordersthatmayaffectcognitivefunction.Stroke,2011;42(9):2672-713.第10页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-VaMCI的诊断VaMCIincludesthe4subtypesproposedfortheclassificationofMCI:amnestic,amnesticplusotherdomains,nonamnesticsingledomain,andnonamnesticmultipledomain.TheclassificationofVaMCImustbebasedoncognitivetesting,andaminimumof4cognitivedomainsshouldbeassessed:executive/attention,memory,language,andvisuospatialfunctions.VaMCI,vascularmildcognitiveimpairment.Stroke,2011;42(9):2672-713.第11页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-VaMCI的诊断Theclassificationshouldbebasedonanassumptionofdeclineincognitivefunctionfromapriorbaselineandimpairmentinatleast1cognitivedomain.Instrumentalactivitiesofdailylivingcouldbenormalormildlyimpaired,independentofthepresenceofmotor/sensorysymptoms.Stroke,2011;42(9):2672-713.第12页，共68页，2023年，2月20日，星期二AHA/ASA联合声明-UnstableVaMCISubjectswiththediagnosisofprobableorpossibleVaMCIwhosesymptomsreverttonormalshouldbeclassifiedashaving“unstableVaMCI.”Stroke,2011;42(9):2672-713.第13页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI概念简单，组成广泛VCI的组成轻度认知功能损害（MCI）患者所有脑血管疾病相关的认知损害所有已知的VaD类型和混合型痴呆最常见的认知功能损害类型，患病率超过AD第14页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI诊断核心要素认知损害血管因素两者有因果关系主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备通过病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知损害与血管因素有因果关系，并能排除其他原因应用合适的诊断工具筛查认知功能损害，确定核心要素中华神经科杂志.2011;44(2):142-147.第15页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的诊治新进展VCI的定义/诊断标准VCI的神经心理学评估VCI的影像学诊断如何确定影像学与认知损害的关系VCI的治疗进展小结第16页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的神经心理学评估对VCI的神经心理学评估需要一套综合认知测验。执行功能早已被认为是VCI患者的突出特征，故应包含在神经心理成套测验中。但执行功能障碍并非特别地指向脑血管病。对认知损害的操作性定义（如低于类似人群的1个或1.5个标准差）优于对症状的定性描述。第17页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI神经心理学评估方案NINDS-CSN推荐方案60分钟方案30分钟方案5分钟方案Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.第18页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI神经心理学评估方案Executive/ActivationAnimalNaming(semanticfluency);ControlledOralWordAssociationTest;WAIS-IIIDigitSymbol-Coding;TrailmakingTestListLearningTestStrategiesFutureUse:SimpleandChoiceReactionTimeLanguage/LexicalRetrievalBostonNamingTest2ndEdition,ShortFormVisuospatialRey-OsterriethComplexFigureCopySupplemental:ComplexFigureMemory60分钟方案Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.第19页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI神经心理学评估方案60分钟方案MemoryHopkinsVerbalLearningTest-RevisedAlternate:CaliforniaVerbalLearningTest–2Supplemental:BostonNamingTestRecognitionSupplemental:DigitSymbol-CodingIncidentalLearningNeuropsychiatric/DepressiveSymptomsNeuropsychiatricInventoryQuestionnaireVersionCenterforEpidemiologicalStudies-DepressionScalePremorbidStatusInformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly,ShortForm;MMSEStroke.2006Sep;37(9):2220-41.第20页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI神经心理学评估方案30分钟方案SemanticFluency(AnimalNaming)PhonemicFluency(ControlledOralWordAssociationTest)DigitSymbol-CodingfromtheWechslerAdultIntelligenceScale,ThirdEditionHopkinsVerbalLearningTestCenterforEpidemiologicStudies-DepressionScaleNeuropsychiatricInventory,QuestionnaireVersion(NPI-Q)Supplemental:MMSE,TrailMakingTestStroke.2006Sep;37(9):2220-41.第21页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI神经心理学评估方案5分钟方案MoCAsubtests(MoCA分测验)5-WordMemoryTask(registration,recall,recognition)6-ItemOrientation1-LetterPhonemicFluencyStroke.2006Sep;37(9):2220-41.第22页，共68页，2023年，2月20日，星期二MoCA已在中国广泛使用2011年中国《血管性认知障碍诊治指南》“蒙特利尔认知量表(MoCA)已在中国广泛使用，显示出比MMSE更能识别轻微的认知损害”第23页，共68页，2023年，2月20日，星期二MoCA-MCI的筛查简短的认知功能筛查，帮助医生早期发现轻度认知障碍（MCI）患者。筛查有轻度认知功能缺损主诉，但MMSE在正常范围的病人。与MMSE相比，MoCA记忆测试用的词较多，学习试验较少，回忆前的延迟较长。执行功能、高水平语言能力和复杂的视觉空间处理方面在MoCA中均得到采用，其数量比MMSE更多，任务要求比MMSE更高些。第24页，共68页，2023年，2月20日，星期二筛查TIA/卒中后轻度认知损害，MoCA灵敏度优于MMSETheMoCAandACE-RhadgoodsensitivityandspecificityforMCIdefinedusingtheNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentBattery≥1yearaftertransientischemicattackandstroke,whereastheMMSEshowedaceilingeffect.2012《stroke》杂志新研究样本：91例TIA/卒中后患者，女性44%平均年龄：73.4岁Stroke.2012;43:464-469.第25页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的诊治新进展VCI的定义/诊断标准VCI的神经心理学评估VCI的影像学诊断如何确定影像学与认知损害的关系VCI的治疗进展小结第26页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的病因分类危险因素相关性VCI缺血性VCI大血管性小血管性低灌注性出血性VCI其他脑血管病性VCI脑血管病合并AD脑血管病伴ADAD伴脑血管病中华神经科杂志.2011;44(2):142-147.第27页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑小血管病变在VCI中的重要作用Smallvesseldiseasehasanimportantroleincerebrovasculardiseaseandisaleadingcauseofcognitivedeclineandfunctionallossintheelderly小血管病在脑血管病中有重要作用，而且是老年人认知功能损害和功能丧失的首要原因，应该做为预防和治疗战略的主要目标第28页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑小血管病的病因动脉硬化性(年龄和血管病危险因素相关的脑小血管病）脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微动脉瘤、小动脉硬化散发性或遗传性脑淀粉样变非淀粉样变的遗传性脑小血管病（CADASIL、CARASIL、遗传性视网膜血管病伴脑白质病、COL4A1小血管病）炎症或免疫因素介导脑小血管病静脉胶原病其他小血管病（放射性血管炎等）LancetNeurol2010,9,689-701.第29页，共68页，2023年，2月20日，星期二名词的混乱阻碍了SVD的研究LancetNeurol2013;12:822–838第30页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑小血管病的影像学分类新发皮层下小梗死-Recentsmallsubcorticalinfarct腔隙-Lacuneofpresumedvascularorigin血管周围间隙-Perivascularspace脑白质高信号-Whitematterhyperintensityofpresumedvascularorigin脑微出血-Cerebralmicrobleed脑萎缩-BrainatrophyLancetNeurol2013;12:822–838第31页，共68页，2023年，2月20日，星期二新发皮层下小梗死Recentsmallsubcorticalinfarct新发皮层下小梗死影像发现近期位于穿动脉分布区的小梗死（<20mm），影像或临床症状提示病变于过去数周发生。LancetNeurol2013;12:822–838第32页，共68页，2023年，2月20日，星期二腔隙Lacuneofpresumedvascularorigin3-15mm直径的，圆形或卵圆形，皮层下，充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号），源于既往的穿动脉分布区急性皮层下小梗死或出血。LancetNeurol2013;12:822–838第33页，共68页，2023年，2月20日，星期二腔隙的影像学诊断标准病灶的部位：基底节区、脑白质和桥脑。最好发的部位分别为豆状核(37%)，桥脑(16%)，丘脑(14%)，尾状核(10%)，放射冠及皮层下白质（含内囊前、后肢、胼胝体）(22%)，小脑(1.6%)。病灶的信号：全部序列上均为CSF信号。病灶的大小：3-15mm（病理研究显示，腔隙的长径通常在1-4mm之间，Fisher报道的最大长径为17mm）。LancetNeurol2013;12:822–838第34页，共68页，2023年，2月20日，星期二腔隙的影像学诊断标准除外诊断标准：信号为CSF的病灶需除外扩张的血管周围间隙(dVRS)(1)病灶大小：<3mm病灶均被认为是dVRS(2)≥3mm病灶：a.腔隙病灶周边边界不规整，而dVRS多表现为光滑边界；b.腔隙病灶周围存在胶质增生，在FLAIR上可见病灶周边有高密度信号环绕，而dVRS往往没有；c.应用高分辨率核磁和三维多平面成像技术可以对小空洞形态进行分析。LancetNeurol2013;12:822–838第35页，共68页，2023年，2月20日，星期二腔隙第36页，共68页，2023年，2月20日，星期二腔隙第37页，共68页，2023年，2月20日，星期二血管周围间隙Perivascularspace一个充满液体的腔围绕在穿支血管周围，与脑脊液信号相同，在平行于血管走行的平面呈现线样，图像平面垂直于血管时，呈现圆形或卵圆形，直径通常小于3mm。LancetNeurol2013;12:822–838第38页，共68页，2023年，2月20日，星期二血管周围间隙的影像学诊断标准病灶的信号：全部MRI序列上显示为水信号；在FLAIR像上，绝大多数dVRS周边没有高密度的环。病灶的大小：绝大多数≤2mm；65岁以上社区老年人头颅MRI研究发现，33.2%至少有一个大于3mm的dVRS。病灶的部位：基底节区（前穿质）、皮层下白质和脑干。LancetNeurol2013;12:822–838第39页，共68页，2023年，2月20日，星期二血管周围间隙的影像学诊断标准病灶的形态：周壁光滑；圆形、卵圆形或线性结构，与检查平面的位置相关；当检查平面与穿动脉平行时，通常表现为类似血管形态的细线样结构，有时也可见到圆形或卵圆形结构带有一个细线血管样的延伸，或两个囊状结构似葫芦状串在一起。LancetNeurol2013;12:822–838第40页，共68页，2023年，2月20日，星期二血管周围间隙第41页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号Whitematterhyperintensityofpresumedvascularorigin脑白质高信号是指T2上显示为高信号，并且T1上为等信号或低信号（但不与脑脊液信号相同）LancetNeurol2013;12:822–838第42页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断脑白质内长T1、T2异常信号，FLAIR图像上呈高信号两个特征变量位置：脑室旁、深部等量（严重程度）：定量、半定量第43页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断分级方法FazekasscaleRotterdamScanStudy(RSS)scaleScheltensscale目前尚无统一的标准Fazekasscale最简单实用第44页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断FazekasscalePeriventricularhyperintensity(PVH)0=absence1="caps"orpencil-thinlining2=smooth"halo"3=irregularPVHextendingintothedeepwhitematterDeepwhitematterhyperintensity(DWMH)0=absence1=punctatefoci2=beginningconfluenceoffoci3=largeconfluentareasFranzFazekas,AJR,1987;149:351-356第45页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断Fazekasscale-PVHGrade1:Pencil-thinlineofhyperintensitysurroundsventriclesGrade2:SmoothhaleofhyperintensitysurroundsventriclesGrade3:DiffuseirregularPVHextendingintoDWHFranzFazekas,AJR,1987;149:351-356第46页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断Fazekasscale-DWMHGrade1第47页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断Fazekasscale-DWMHGrade2第48页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑白质高信号的影像学诊断Fazekasscale-DWMHGrade1第49页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑微出血Cerebralmicrobleed脑微出血是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素沉积。1996年Offenbancher首次提出，GRE-T2*序列在T2*或SWI序列上可见的圆形或卵圆形小灶信号丢失（通常直径在2-5mm，也可大至10mm），病灶在CT、FLAIR、T1和T2序列上均不可见。第50页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑微出血第51页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑微出血的影像学诊断Recommendedcriteriaforidentificationofcerebralmicrobleeds•BlacklesionsonT2*-weightedMRI•Roundorovoidlesions(ratherthanlinear)•BloomingeffectonT2*-weightedMRI•DevoidofsignalhyperintensityonT1-weightedorT2-weightedsequences•Atleasthalfoflesionsurroundedbybrainparenchyma•Distinctfromotherpotentialmimicssuchasironorcalciumdeposits,bone,orvesselflowvoids•ClinicalhistoryexcludingtraumaticdiffuseaxonalinjuryLancetNeurol2009;8:165–74第52页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑微出血脑微出血的好发部位：皮质及皮质下（50.7%）、基底节及丘脑（34.1%）脑干（9.0%）、小脑（6.2%）高血压与淀粉样脑血管病微出血部位不同第53页，共68页，2023年，2月20日，星期二脑萎缩Brainatrophy与肉眼可见的局灶损伤如外伤和梗死不相关的脑容量的减少。LancetNeurol2013;12:822–838第54页，共68页，2023年，2月20日，星期二不同脑小血管病的影像区别LancetNeurol2013;12:822–838第55页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的诊治新进展VCI的定义/诊断标准VCI的神经心理学评估VCI的影像学诊断如何确定影像学与认知损害的关系VCI的治疗进展小结第56页，共68页，2023年，2月20日，星期二与VaD相关的脑影像学损害Large-vesselstrokesinthefollowingterritoriesBilateralACAPCA,includingparamedianthalamicinfarcts,inferiormedialtemporallobelesionsMCA,includingparietotemporal,temporooccipitalterritories,and/orangulargyrusWatershedcarotidterritories:bilateralsuperiorfrontal,parieto-occipitaland/ordeepandsuperficialMCANeuroradiology.2007;49(1):1-22.第57页，共68页，2023年，2月20日，星期二与VaD相关的脑影像学损害Small-vesseldisease:Multiplebasalgangliaandfrontalwhitematterlacunae(mustbetwoormorelacunaeinthebasalgangliaandtwoormorelacunaeinthefrontalwhitematter)Extensiveperiventricularwhitematterlesions(asdefinedinIIC)BilateralthalamiclesionsNeuroradiology.2007;49(1):1-22.第58页，共68页，2023年，2月20日，星期二与VaD相关的脑影像学损害Severity-Inadditiontotheabove,relevantradiologicallesionsassociatedwithdementiaincludeLarge-vessellesionsofthedominanthemisphereBilaterallarge-vesselhemisphericstrokesLeukoencephalopathyinvolvingatleast25%ofthetotalwhitematter(beginningtobecomeconfluentinfourregions,i.e.,frontalbilaterallyandparietalbilaterally)Neuroradiology.2007;49(1):1-22.第59页，共68页，2023年，2月20日，星期二AngulargyrusinfarctFig.1Angulargyrusinfarctina63-year-oldwomanwithcognitiveimpairment.aAxialandbcoronalFLAIRMRimagesshowinfarctintheleftdominantangulargyrus.TherearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensitiesNeuroradiology.2007;49(1):1-22.第60页，共68页，2023年，2月20日，星期二ThalamicinfarctFig.2Thalamicinfarctina58-year-oldmanwithdementia.aAxialFLAIRMRimageshowsinfarctintheleftdominantthalamus(arrow).Therearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensitiesandglobalmildcerebralatrophy.bCoronal3DSPGRT1-weightedMRimageconfirmsthethalamicinfarctandthecerebralatrophy.Italsoshowsmildbilateralhippocampalatrophy.Thewhitematterabnormalitiesaredifficulttoseeasperiventricularhypointensities(arrows)Neuroradiology.2007;49(1):1-22.第61页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的诊治新进展VCI的定义/诊断标准VCI的神经心理学评估VCI的影像学诊断如何确定影像学与认知损害的关系VCI的治疗进展小结第62页，共68页，2023年，2月20日，星期二VCI的治疗VCI治疗首先应给于病因治疗。出现症状时可给于对症治疗药物针