诊断学基础第一节问诊

诊断学基础第一节问诊第1页，共106页，2023年，2月20日，星期二诊断基础的基本概念

◆诊断基础是一门关于诊断疾病的基本理论知识、基本实践技能和基本态度方法的课程。◆是医生对病人正确进行诊断的重要方法，是缮写诊疗病案、制定诊疗计划的主要依据。第2页，共106页，2023年，2月20日，星期二

第一节问诊

问诊是医生向患者或知病情的人询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。第3页，共106页，2023年，2月20日，星期二

问诊的重要性◆

通过问诊可以了解患病的全过程、既往建康史、个人生活史、家庭成员健康状况等情况。◆从中可获取重要的诊断依据。◆是了解疾病的主要方法。◆可为进一步检查提供线索。第4页，共106页，2023年，2月20日，星期二一、内容、方法与技巧（一）内容

1一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。第5页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2主诉指患者感受最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊的主要原因。

简明扼要症状：气促、咳嗽体征：浮肿、包块第6页，共106页，2023年，2月20日，星期二3现病史指疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。（1）起病的情况：

急起、缓起、起病时间（2）主要症状特点：

部位、性质、持续时间（3）病情的发展与演变：主要症状的变化、是否有新症状出现第7页，共106页，2023年，2月20日，星期二（4）伴随症状：（5）诊治经过：

（6）一般情况：主要症状以外的症状，用以鉴别诊断及判断有无并发症发病到就诊时接受的诊治精神、体力、饮食、二便情况等估计病情轻重、辅助治疗的参考第8页，共106页，2023年，2月20日，星期二

4既往史指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，尤其是与本次发病有关的疾病。包括各种传染病）、外伤、手术、预防接种、食物、药物过敏史、手术史等。应按时间顺序记录

5个人史指患者的生活经历。第9页，共106页，2023年，2月20日，星期二6婚姻史未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况等。7月经生育史女性患者应询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：行经期（天）初潮年龄――――末次月经日期（或绝经年龄）月经周期（天）还应询问初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产后大出血、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者应询问有无影响生育的疾病。8家族史询问患者的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与遗传有关的疾病。第10页，共106页，2023年，2月20日，星期二（二）方法与技巧1首先要有高度的同情心和责任感。语言通俗易懂，避免用医学术语。2直接询问患者，幼儿或神志不清者可询问患者家属或知情者。3问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。避免暗示性提问。第11页，共106页，2023年，2月20日，星期二4提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问，以及要专心听患者叙述。5对危重患者应扼要询问，进行必要的体格检查后，立即进行抢救，待病情平稳后再作详细问诊补充。6及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，提高病史的真实性。第12页，共106页，2023年，2月20日，星期二二、常见症状症状:疾病对病人所引起的主观不舒适、不正常的感觉。体征：医师通过对病人的体格检查而得到的客观表现。第13页，共106页，2023年，2月20日，星期二

发热、体温39℃、腹痛、头晕、左臂皮下包块、右下腹压痛、面色苍白、恶心第14页，共106页，2023年，2月20日，星期二（一）发热各种原因引起体温调节中枢的功能障碍导致口腔温度＞37.5℃或腋下温度＞37℃，称为发热。第15页，共106页，2023年，2月20日，星期二1病因（1）感染性：最常见，由各种病原体引起。（2）非感染性：由病原体以外的其他原因引起坏死物质的吸收、中暑细菌、病毒第16页，共106页，2023年，2月20日，星期二2临床表现（1）发热的分度低热(37．5～38．0)中度热(38．1～39℃)高热(39．1～41℃)超高热(41℃以上)第17页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）热型及临床意义将测得的体温按时记录到体温单上，所连成的曲线

常见热型稽留热弛张热间歇热不规则热第18页，共106页，2023年，2月20日，星期二特点：390C～400C以上，持续数日、数周，24h波动<10C临床意义：伤寒、大叶性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）41稽留热(continuedfever)第19页，共106页，2023年，2月20日，星期二弛张热(remittentfever)特点：390C以上，24h波动>20C，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热9日期123456781011121337383940体温（℃）41第20页，共106页，2023年，2月20日，星期二9日期123456781011121314151617183536373839体温（℃）19404120212322特点：骤升达390C以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病回归热(recurrentfever)第21页，共106页，2023年，2月20日，星期二9日期1234567810111213141516171836373839体温（℃）19402021232224252627特点：渐升达390C以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤波状热(undulantfever)第22页，共106页，2023年，2月20日，星期二9日期1234567810111213141516173637383940体温（℃）特点：无规律临床上最常见的一种热型。临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎不规则热(irregularfever)第23页，共106页，2023年，2月20日，星期二（二）咳嗽与咳痰咳嗽对人体

有益有害第24页，共106页，2023年，2月20日，星期二有利因素：防止异物进入下呼吸道清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：

反射减弱或消失：达不到防御、清除作用

频繁或反复发生：提示疾病已经发生，可发生各种并发症,如呼吸道出血、自发性气胸等第25页，共106页，2023年，2月20日，星期二

咳嗽是一种保护性反射动作。

是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。是爆发性的呼气动作。

咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多分泌物排出体外的动作。定义第26页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）呼吸道疾病：最常见

炎症、刺激性气体、异物、出血（2）胸膜疾病：

胸膜炎

（3）心血管疾病：

心脏病伴发肺郁血、肺栓塞

（4）中枢神经因素：

脑炎、癔病，大脑皮层也可影响咳嗽

第27页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现（1）咳嗽的性质：干咳：（刺激性呛咳）

湿咳：有痰的咳嗽(常呈连续性)急性咽喉炎、胸膜炎、肺结核

慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张

第28页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）咳嗽的时间与节律：晨咳：

夜咳：支扩、肺脓肿

慢支、肺结核、左心功能不全第29页，共106页，2023年，2月20日，星期二（3）咳嗽的声音：金属声：嘶哑：犬吠声：纵隔肿瘤、支气管肺癌声带或喉部病变

喉狭窄、气管受压第30页，共106页，2023年，2月20日，星期二（4）痰的性状和量：浆液或黏液性痰：急性呼吸道炎症

粉红色泡沫痰：肺水肿

支扩或肺脓肿痰量可达数百毫升第31页，共106页，2023年，2月20日，星期二（三）咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出者。经口排出血就可说是咯血吗？第32页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）支气管肺部疾病：结核、支扩、肿瘤

（2）心血管疾病：

急性左心衰（3）血液系统疾病白血病支气管扩张肺结核第33页，共106页，2023年，2月20日，星期二2临床表现：首先是原发病表现

咯血特点：（1）年龄：

（2）咯血量：

＜100ml/24h为小量100—500ml/24h者为中等量＞500ml/24h或一次量在300—500ml者为大量

第34页，共106页，2023年，2月20日，星期二(3)颜色:鲜红可混有泡沫、痰液第35页，共106页，2023年，2月20日，星期二（4）伴随症状：咯血前可先有喉痒、胸闷等

咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感

第36页，共106页，2023年，2月20日，星期二（四）呼吸困难呼吸困难是指患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、呼吸辅助肌参与运动。第37页，共106页，2023年，2月20日，星期二1病因（1）呼吸系统疾病：

气道阻塞疾病、肺疾病、胸廓疾病、呼吸肌病变（2）心血管系统疾病：

左、右心功能不全

（3）中毒性疾病：

糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳中毒（4）血液病：

重度贫血（5）神经精神疾病：器质性颅脑疾病、癔症第38页，共106页，2023年，2月20日，星期二2临床表现（1）肺源性呼吸困难

①吸气性呼吸困难：

吸气费力三凹征：

胸骨上窝锁骨上窝吸气时明显凹陷

肋间隙第39页，共106页，2023年，2月20日，星期二

②呼气性呼吸困难：呼气费力

③混合性呼吸困难：呼气与吸气均费力

第40页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）心源性呼吸困难：呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。

第41页，共106页，2023年，2月20日，星期二（3）中毒性呼吸困难：酸中毒时呼吸深而大

巴比妥类药物中毒时呼吸浅表、缓慢、且节律异常第42页，共106页，2023年，2月20日，星期二（4）血液性呼吸困难：重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促、呼吸加快加深。（5）神经精神性呼吸困难：

重症脑部疾病直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律

第43页，共106页，2023年，2月20日，星期二（五）心悸

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。第44页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）心脏搏动增强

生理性：剧烈运动、精神过度紧张、饮用酒、浓茶后、应用肾上腺素、阿托品等药物。

病理性：心室肥大、甲状腺功能亢进症、贫血、发热等

第45页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）心律失常：

心动过速、心动过缓、心律不规则等

（3）心脏神经官能症第46页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现自觉心跳或心慌

心脏停跳感或心前区振动感

第47页，共106页，2023年，2月20日，星期二（六）水肿水肿是指组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

凹陷性水肿非凹陷性水肿第48页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）全身性水肿

①心源性水肿：

右心衰竭

②肾源性水肿：

肾炎和肾病

③肝源性水肿：

肝硬化失代偿期

④营养不良性水肿：

慢性消耗性疾病

⑤黏液性水肿：

甲状腺功能低下

⑥其他：经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿

第49页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）局部性水肿：

局部炎症、肢体静脉血栓形成、丝虫病、过敏

第50页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现

①心源性水肿：水肿先出现于身体下垂部位，常伴有颈静脉怒张、肝脏肿大，严重者出现全身水肿。

第51页，共106页，2023年，2月20日，星期二

②肾源性水肿：水肿从眼睑、颜面部开始，迅速遍及全身，常伴有高血压、贫血、少尿、无尿等第52页，共106页，2023年，2月20日，星期二

③肝源性水肿：水肿出现踝部，逐渐向上蔓延，形成顽固性腹水，常伴有黄疸、脾脏大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等第53页，共106页，2023年，2月20日，星期二

④营养不良性水肿：水肿先从足底部开始，逐渐蔓延全身，常伴消瘦、体重减轻等。

⑤黏液性水肿：

为非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区，也可出现在眼眶周围。第54页，共106页，2023年，2月20日，星期二第55页，共106页，2023年，2月20日，星期二肾性水肿第56页，共106页，2023年，2月20日，星期二橡皮肿第57页，共106页，2023年，2月20日，星期二（七）疼痛

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。第58页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）头痛

①全身性疾病的伴随症状：

急性感染、心血管疾病、中毒

②颅脑病变：

颅内感染、脑血管病变、颅脑外伤

③颅外病变：

颅骨疾病、颈椎病

④其他：

精神紧张、过度劳累

第59页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）胸痛

①胸壁疾病：

肋间神经痛、肋骨骨折

②呼吸系统疾病：

胸膜炎、气胸、肺炎球菌肺炎、肺癌

③心血管疾病：

心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎

④其他：纵隔炎、隔下脓肿第60页，共106页，2023年，2月20日，星期二（3）腹痛

①胃部疾病：

消化性溃疡、胃炎、胃癌

②小肠及结肠疾病：

肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾

③胆道和胰腺疾病：

胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰头癌

④肝脏疾病：

急慢性肝炎、肝癌第61页，共106页，2023年，2月20日，星期二

⑤腹膜炎：胃肠穿孔、脾破裂

⑥泌尿生殖器官疾病：

肾及输尿管结石、宫外孕、输卵管炎

⑦胸部脏器引起腹痛：

肺炎球菌肺炎、急性下壁心肌梗死

⑧其他：

过敏性紫癜第62页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现（1）头痛颅内病变

偏头痛、高血压病、急性感染发热性疾病

三叉神经痛

头、颈部肌肉持续收缩性头痛

神经官能症第63页，共106页，2023年，2月20日，星期二

（2）胸痛

胸膜炎

带状疱疹

心绞痛第64页，共106页，2023年，2月20日，星期二（3）腹痛

腹痛部位、性质、程度与原发病密切相关

消化性溃疡

急性胰腺炎

第65页，共106页，2023年，2月20日，星期二恶心（nausea）

上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等迷走神经兴奋症状。呕吐（vomiting）

是通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。（八）恶心与呕吐第66页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）反射性呕吐：

咽部受到刺激胃、十二指肠疾病肠道疾病肝、胆、胰疾病腹膜及肠系膜疾病周围感觉器官疾病

第67页，共106页，2023年，2月20日，星期二

（2）中枢性呕吐：颅内压增高、药物或毒素直接刺激呕吐中枢（3）前庭障碍性呕吐：

迷路炎、晕动病

（4）神经官能性呕吐：

胃神经官能症、癔症

第68页，共106页，2023年，2月20日，星期二恶心

上腹胀满感对食物的厌恶感欲吐的感觉流涎面色苍白出汗血压降低心动过缓迷走神经兴奋2、恶心的临床表现第69页，共106页，2023年，2月20日，星期二（九）腹泻

腹泻指正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。

第70页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）急性腹泻的原因

①食物中毒：

细菌、病毒河豚鱼、发芽的马铃薯

②急性传染病：

急性细菌性痢疾、流行性感冒

③药物与化学毒物：

硫酸镁、砷、磷

④饮食不慎及变态反应性胃肠病：食生冷食物或对鱼、虾、乳类、蛋类等过敏。第71页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）慢性腹泻的原因

①胃源性疾病：

慢性萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌

②肠源性疾病：

慢性细菌性痢疾、肠结核、慢性结肠炎、直肠癌

③胰源性疾病：

慢性胰腺炎、胰腺癌

④其他：

结肠过敏、消化不良及吸收不良综合征

第72页，共106页，2023年，2月20日，星期二2临床表现（1）大便次数多，粪便呈水样或稀薄、量多，伴有腹痛腹胀等症状者，一般为小肠炎性腹泻。（2）食后数小时发生腹泻，粪便中常见混有未消化食物及少量黏液，并伴有剧烈呕吐、腹痛、常有同食者同时发病，为食物中毒性腹泻。第73页，共106页，2023年，2月20日，星期二（3）大便次数一日数十次，发病急，粪便呈黏液、脓血样，有发热、腹痛、里急后重等症状者，多为急性细菌性痢疾。第74页，共106页，2023年，2月20日，星期二（十）呕血与便血呕血是指上消化道（包括食管、胃、十二指肠）和胆道、胰腺出血，血液经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液经肛门排出。第75页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）上消化道疾病：

消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌

（2）胆道、胰腺疾病：

胆管炎、胰腺脓肿

（3）全身性疾病：白血病、特发性血小板减少性紫癜

（4）下消化道疾病：

肠伤寒、结肠息肉、痔疮第76页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现（1）呕血的颜色：

胃内积血＞250ml可出现呕血其颜色视出血量的多少和在胃内停留时间的长短而定鲜红、暗红、咖啡样棕褐色可能的混合物：胃内容物第77页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）血便的颜色：

黑色、暗红或鲜红

上消化道出血量＞60ml,多为黑便

下消化道出血，多为鲜红色

出血量＜5ml/24h------无肉眼颜色改变隐血试验

柏油样便

第78页，共106页，2023年，2月20日，星期二咯血与呕血的区别?咯血呕血部位喉及喉以下的呼吸道上消化道、胆道、胰腺颜色鲜红色鲜红、暗红、咖啡样可能的混合物痰液、泡沫胃内容物第79页，共106页，2023年，2月20日，星期二（十一）黄疸黄疸是指血清中胆红素升高（34.2umol/L）致使巩膜、黏膜和皮肤黄染的现象。第80页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）溶血性黄疸：

溶血性贫血、蚕豆病

（2）肝细胞性黄疸：

肝炎、肝硬化、肝癌

（3）胆汁淤积性黄疸：

胆道结石、原发性胆汁性肝硬化

第81页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现（1）溶血性黄疸：黄疸一般较轻，呈浅柠檬色，伴有急慢性溶血的表现

（2）肝细胞性黄疸：黄疸呈浅黄至深黄不等，伴有肝损害的表现（3）胆汁淤积性黄疸：

皮肤暗黄色，有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变淡或呈白陶土色。第82页，共106页，2023年，2月20日，星期二第83页，共106页，2023年，2月20日，星期二（十二）意识障碍

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。第84页，共106页，2023年，2月20日，星期二1病因（1）脑部疾病：

脑血管病、颅脑外伤和颅内占位性病变与感染

（2）重症感染性疾病：

各种败血症、中毒性菌痢（3）内分泌与代谢性疾病：

低血糖昏迷、甲状腺危象

（4）心血管疾病：

啊-斯综合征、严重休克

第85页，共106页，2023年，2月20日，星期二（5）水、电解质及酸碱失衡；（6）中毒：

工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒（7）物理性损害：

日射病、热射病、电击伤、溺水

第86页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍患者处于持续睡眠状态，但可被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激又再入睡。第87页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）意识模糊：程度较嗜睡深

表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，可出现错觉、幻觉、躁动不安谵妄等。第88页，共106页，2023年，2月20日，星期二（3）昏睡：是接近于人事不省的意识状态。

患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。

醒时答话含糊或答非所问。第89页，共106页，2023年，2月20日，星期二

（4）昏迷：是最严重的意识障碍。意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，任何刺激均不能被唤醒。

第90页，共106页，2023年，2月20日，星期二①浅昏迷：意识大部分丧失、无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。各种生理反射存在，呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。第91页，共106页，2023年，2月20日，星期二②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应。全身肌肉松弛、肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。第92页，共106页，2023年，2月20日，星期二（十三）休克

休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。一种综合征

第93页，共106页，2023年，2月20日，星期二有效循环血量：

指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。第94页，共106页，2023年，2月20日，星期二

1病因（1）低血容量性休克

创伤性休克：失血性休克：

严重损伤

各种大出血

（2）感染性休克：

由于细菌及毒素作用所引起严重胆道感染、急性腹膜炎（3）心源性休克：

急性心梗

（4）神经性休克：强烈的神经刺激（5）过敏性休克：青霉素第95页，共106页，2023年，2月20日，星期二

2临床表现（1）休克代偿期：

中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加

神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。第96页，共106页，2023年，2月20日，星期二（2）休克抑制期：神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，尿量减少甚至无尿。第97页，共106页，2023年，2月20日，星期二

练习一、填空1疾病的发生发展过程一般包括：__________、_________、__________、___________。2

咯血量＜______/24h为小量；__________/24h者为中等量；＞____/24h或一次量在________者为大量

潜伏期前驱期症状明显期转归期100ml100—500ml500ml300—500ml第98页，共106页，2023年，2月20日，星期二3肺源性呼吸困难包括__________________、

————————和————————三型。4心悸的病因包括_________________、_________________、___________________。5水肿包括____________、______________两类。6胃内积血＞________ml可出现呕血；

上消化道出血量＞_____ml可出现黑便。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难心脏搏动增强心律失常心脏神经官能症凹陷性水肿非凹陷性水肿25060第99页，共106页，2023年，2月20日，星期二7上消化道出血，血便常呈______色；下消化道出血，血便多为_______色。8根据病因，黄疸可分为______________、

_______________、__________________。9根据临床表现，将意识障碍分为____________、______________、_________