重视手术源性干眼及治疗

重视手术源性干眼及治疗第1页，共45页，2023年，2月20日，星期三干眼的定义中国：干眼是由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼部不适症状及视功能障碍的一类疾病；日本：干眼是由于多种因素造成的泪液和眼表的慢性疾病从而导致眼部不适和视功能障碍；美国：干眼是指由泪液分泌减少或蒸发强造成的一组泪膜疾病，与眼部不适和视力不佳密切相关，甚至可以造成眼表疾病；（AAO.2011）国际干眼研究小组(DEWS):干眼病(DryEye)是泪液和眼球表面的多因素疾病，可导致眼部不适，视觉障碍、泪膜不稳定及潜在眼球表面损伤，患者常伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症。GanyN.Foulks.2007年国际干眼病专题研究会（DEWS）报告第2页，共45页，2023年，2月20日，星期三干眼是一种造成泪膜和眼表上皮病变恶性循环的疾病，从而导致泪膜的不稳定和眼表上皮损伤（核心机制）很多因素参与此恶性循环干眼不仅仅造成眼部不适，还可以影响视力干眼的定义重点:第3页，共45页，2023年，2月20日，星期三Form:干眼网第4页，共45页，2023年，2月20日，星期三中国干眼发病率分布21%30.8%52.4%23.5%Basedonsymptoms第5页，共45页，2023年，2月20日，星期三干眼的主要症状表现第6页，共45页，2023年，2月20日，星期三常见原因第7页，共45页，2023年，2月20日，星期三常见原因第8页，共45页，2023年，2月20日，星期三干眼的治疗2007ReportoftheDryEyeWorkShop(OculSurf2007;5[2]:65-204)Fromstage1第9页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼手术源性干眼指眼部或全身手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌的异常或者泪膜稳定性下降的眼表疾病。2008年陈家祺袁进第10页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的成因干眼或加重干眼手术过程：损伤了维持泪膜稳定的正常结构。手术后：局部药物毒性：1.药物本身毒性2.防腐剂炎症反应等。角膜屈光术白内障术青光眼术角膜移植术眼睑手术…….抗青光眼药抗病毒药抗真菌药非甾体消炎药皮质类固醇药各种眼用防腐剂…….第11页，共45页，2023年，2月20日，星期三危险因素机械损伤：⑴术中造成的结膜损伤，导致杯状细胞及副泪腺功能一过性障碍，泪液分泌减少；⑵术后佩戴角膜接触镜，眼部加压包扎等所引起的眼表组织损伤化学损伤：⑴药物本身及防腐剂所引起的上皮损害（消毒剂、麻醉剂、抗菌药、散瞳及缩瞳剂）；⑵术后结膜下注射、球周注射等用药破坏泪液成份和干扰泪膜的稳定性泪液动力学异常：⑴结角膜组织水肿、缝线头、滤过泡、瘢痕形成、扁平角膜（角膜移植、LASIK）等造成眼表面不平整，瞬目时泪液不能均匀的分布在眼表面；⑵眼睑位置不良、角结膜缝线存留、术后眼表组织炎症刺激疼痛导致患者不能正常瞬目第12页，共45页，2023年，2月20日，星期三常见眼科术后的干眼发病率1、LASIK术后2、白内障术后：术后泪膜发生显著变化,大部分患者术后30天基本恢复,但约20%的患者不能恢复。3、青光眼术后：术后泪膜稳定性下降,局部抗代谢药物的应用更会加重上皮损伤，干眼症状会持续3个月甚至更长时间。第13页，共45页，2023年，2月20日，星期三与手术相关的干眼（类型）第14页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼科手术引起干眼的原因第15页，共45页，2023年，2月20日，星期三角膜知觉减退：LASIK术后角膜中央神经丛切断，敏感性减退，瞬目次数减少，反射分泌减退。角膜曲率改变：术后角膜变得更平或更陡，泪膜不能完整分布在眼表面眼表。角膜上皮完整性破坏：LASIK破坏眼表上皮组织，导致结膜杯状细胞和角膜上皮细胞分泌黏蛋白量下降。板层刀机械损伤：损伤角膜上皮细胞微绒毛、微皱襞等脊样突起，使黏蛋白无法吸附，导致泪膜破裂。LASIK术引起干眼的原因第16页，共45页，2023年，2月20日，星期三LASIK术后角膜中央神经丛切瞬目次数减少BUT缩短干眼术中角膜表面角膜曲度和眼脸之间相互接触面的改变术后糖皮质激素的应用神经营养因子释放降低角膜上皮损害反射分泌减退断、角膜知觉减退和杯状细胞的损伤第17页，共45页，2023年，2月20日，星期三角膜弥漫细点状染色以角膜瓣区域为主。LASIK术后1个月第18页，共45页，2023年，2月20日，星期三白内障术引起干眼的原因术前存在年龄相关性干眼术中表麻所引起的眼表损伤（SPK）术中眼表上皮的机械性损伤术后炎症反应、组织水肿及手术切口局部隆起均可影响泪膜的稳定第19页，共45页，2023年，2月20日，星期三青光眼术引起干眼的原因青光眼滤过泡（眼表面不平整）影响泪膜涂布角膜表面不能覆盖泪膜局部抗代谢药物的应用（细胞分泌黏液等功能降低）

更会加重上皮损害第20页，共45页，2023年，2月20日，星期三穿透性角膜移植术引起干眼的原因PKP术后植片神经知觉恢复大约需要8个月左右在此期间可造成瞬目次数及反射分泌减少,导致泪膜不稳定植片缝合后形成扁平角膜,缝线处有异位性泪河弯曲面形成，瞬目时泪膜不能均匀分布于眼表面术后糖皮质激素应用,破坏角膜上皮微绒毛防腐剂所引起的药物毒性角膜上皮病变术后1个月术后1年第21页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼睑手术引起干眼的原因切断正常睑板搭桥修复缺损睑板，损伤睑板腺导管；睑缘切开位置错误，损伤睑板腺导管开口；上睑下垂过矫，造成眼睑闭合不全，泪液蒸发过强。第22页，共45页，2023年，2月20日，星期三结膜手术引起干眼的原因大范围结膜切除，造成杯状细胞缺乏，黏蛋白分泌减少分离睑球粘连，损伤泪腺导管开口第23页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼后节手术引起干眼的原因结膜创口高出角膜，局部泪液涂布障碍术中刮除了角膜上皮，影响泪液附着第24页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼肌手术引起干眼的原因结膜切口瘢痕形成，致使结膜局限隆起泪液涂布障碍，形成角膜干燥第25页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼科术后引起干眼的原因术后的炎症反应导致角膜上皮微绒毛的损伤，影响泪膜的附着。术中、术后不恰当地使用具有

角结膜上皮毒性的药物。第26页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼用防腐剂对角膜上皮毒性药物及浓度15min30min60min120min24hr0.005%苯扎氯铵++++++~+++++++++0.005%洗必太++~+++++++++0.02%氧氰化汞+++++++++++0.02%硫柳汞0~+++++++0.05%尼泊金

00~+0~++0~+张泺，氯霉素眼药水对角膜上皮的毒性-组织培养法研究.眼科研究，1995，13（3）：147-149常见滴眼液防腐剂对角膜的毒性防腐剂在低浓度时导致细胞凋亡，高浓度时导致细胞坏死。同时破坏泪膜外侧的脂质层，影响上皮细胞的正常排布。第27页，共45页，2023年，2月20日，星期三具有角结膜上皮毒性的眼用药物（1）术中应用过多的表面麻醉药物；术后应用含防腐剂的滴眼液。后果：角膜上皮点状脱落和BUT缩短。第28页，共45页，2023年，2月20日，星期三具有角结膜上皮毒性的眼用药物（2）为防止瘢痕形成的抗代谢药物，如丝裂霉素、5-FU等。机理：可使角结膜上皮细胞坏死脱落、眼球表面粗糙不平；结膜杯状细胞和副泪腺遭到破坏。后果：泪膜稳定性下降；泪液分泌减少和粘液成分变化，从而影响泪膜功能。第29页，共45页，2023年，2月20日，星期三具有角结膜上皮毒性的眼用药物（3）糖皮质激素。机理：促进脂肪和蛋白质分解，影响泪液的脂质层和黏液层。后果：破坏泪膜稳定性，BUT缩短，泪液分泌量下降。第30页，共45页，2023年，2月20日，星期三具有角结膜上皮毒性的眼用药物（4）治疗性药物。

如：抗青光眼药物：肾上腺素及左旋异构体、β受体抑制剂；

抗病毒药物：碘苷、阿糖腺苷、环胞苷等；

抗真菌药物：二性霉素B、益康唑、克霉唑等；

非甾体抗炎药。……第31页，共45页，2023年，2月20日，星期三使用含防腐剂（硫柳汞）人工泪九个月后上表损害加重干眼（未使用含防腐剂人工泪液前，轻度角膜上皮损害）点状角膜炎（怀疑干眼）治疗前轻微角膜上皮损害使用各种抗病毒、抗细菌药物二年后，出现干眼症状和体征第32页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的临床特点第33页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的临床特点术后出现干眼症状，临床特征与传统意义上的干眼有相似之处。体征多表现为泪膜稳定性下降，角膜点状上皮缺损。有的患者可无自觉症状。干眼多为轻、中度。部分干眼有自限性，如LASIK。第34页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼对手术质量的影响

手术效果术后并发症视觉质量生活质量第35页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的预防及治疗第36页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的预防术前检查，对可疑患者详细询问病史，明确有无导致干眼的相关的疾病。术前泪液分泌偏低或泪膜稳定性差——建议暂缓屈光术或角膜移植手术，治疗后再进行。第37页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的预防手术过程规范操作；选择适当的手术方式，注意保护睑板腺、泪腺排出口，避免对角膜结膜上皮细胞和表面神经不必要的损伤，尽量缩短手术时间；时间较长的手术可使用黏弹剂保护眼表上皮。高危病人首选！

SantoshKhanal,etal.OphthalPhysiolOpt,2008,28:127-134

SitompulR,etal.Cornea,2008,27:S13-S18

白内障术后泪膜稳定性睑板缺损修复术首选用脱细胞真皮作为睑板替代物进行损伤睑板原位修复的眼睑原位重建手术。第38页，共45页，2023年，2月20日，星期三手术源性干眼的预防手术过程规范操作；青光眼滤过术：抗代谢药物丝裂霉素应放在结膜瓣和巩膜瓣下，不要接触角膜；处理后冲洗干净。眼科术毕：缝合结膜切口对合整齐，不要有过高隆起。术后使用糖皮质激素和非甾体消炎药时，注意使用的时间和浓度。第39页，共45页，2023年，2月20日，星期三

1、防腐剂滞留于眼表。

干眼患者泪液分泌减少，无足够的泪液稀释防腐剂，不能及时排除。

长期应用应该提高警惕！尽量避免！

防腐剂随泪液流出防腐剂滞留眼表面正常干眼干眼患者慎用含防腐剂的滴眼液第40页，共45页，2023年，2月20日，星期三角膜上皮与结膜上皮的区别干眼患者慎用含防腐剂的滴眼液

2、防腐剂对角膜的毒性大于结膜

正常角膜上皮有紧密结合的组织结构，其屏障作用是结膜上皮的10倍。干眼时，水溶性点眼液点眼后，非常容易透过结膜上皮，而滞留于角膜表面（无足够泪液稀释），容易引起防腐剂和药物毒性角膜上皮损害。第41页，共45页，2023年，2月20日，星期三术后干眼的防治人工泪液的替代治疗是非常重要的方法。陈家祺，袁进.重视手术源性干眼及其治疗.眼科，2008，17（3）：151-153刘祖国，李炜，与眼科手术相关的干眼.中华眼科杂志，2009，45（6）：483-485人工泪液种类：成分：玻璃酸钠、聚乙烯醇(瑞珠）、羧甲基纤维素钠、卡波姆……包装：含防腐剂；不含防腐剂手术源性干眼的治疗第42页，共45页，2023年，2月20日，星期三理想的人工泪液与生理泪液等渗pH值6.5~7.533低粘度离子浓度与生理泪液相同有模拟粘蛋白作用支持或促进角膜上皮生长不含防腐剂陈家