血液透析血管通路的维护护理要点

血液透析血管通路的维护护理要点第1页，共28页，2023年，2月20日，星期二一、血管通路的发展史二、血管通路的特点三、血管通路的分类四、临时性血管通路及护理五、永久性血管通路的护理六、移植血管内瘘的护理第2页，共28页，2023年，2月20日，星期二一、血管通路的发展史1943年Kolf发明了血液透析疗法，采用直接穿刺法，每次透析后将其动静脉结扎，导致血管破坏严重，限制了临床使用。1960年Quinton和Scribner创建了反复用于血液透析的动静脉外瘘，它使血液透析治疗得到迅速发展，是血液透析通路发展的第一个里程碑。1966年，Brecia和Cimino建立了动静脉内瘘，使血液透析变得安全且简单易行，使血管通路技术进入了一个新世纪。作为永久性血管通路的自体动静脉内瘘一直沿用至今。第3页，共28页，2023年，2月20日，星期二1961年Shalon等采用Seldinger技术建立股静脉插管，为中心静脉留置导管建立血管通路开创了先河，1963年开始应用锁骨下静脉插管，颈内静脉留置导管在1965年开始用于临床，至今仍是目前公认的深静脉插管首选方法。1970年出现聚四氟乙烯人造血管，20世纪80年代，半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管应用于临床，使可供治疗用的血管通路应用更加广泛。第4页，共28页，2023年，2月20日，星期二二、血管通路的特点反复使用的血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重要薄弱环节，无论选择何种血管通路，都应该具备以下几个特征：能长期使用2没有明显的并发症3可减少和防治感染4不影响和限制患者活动5易于反复建立血液循环1适用安全,通迅速建立6血流量充分、稳定永久插管:250ml/min临时插管:200ml/min7第5页，共28页，2023年，2月20日，星期二三、血管通路的分类临床将血管通路根据用途和使用寿命分为两大类：临时性血管通路动静脉直接穿刺半永久性血管通路(中心静脉留置导管)半永久血管通路自体动静脉内瘘移植血管内瘘等第6页，共28页，2023年，2月20日，星期二四、临地性血管通路及护理临时性血管通路建立迅速，能立即使用，包括动静脉直接穿刺、中心静脉留置导管。临时性血管通路主要用于急性肾功能衰竭；慢性肾功衰竭还没建立永久性血管通路，内瘘未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暂时不能使用者或出现危及生命的并发症，如高血钾、急性左心衰、或酸碱平衡紊乱需紧急透析或超滤者；中毒抢救、腹膜透析、肾移植术后紧急透析；其它疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、免疫吸附、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CBP）等。第7页，共28页，2023年，2月20日，星期二（一）、直接动脉穿刺法优点：操作简便，血流量大，可以立即使用，适用于各年龄组，常用穿刺部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉。缺点：透析中和透析后并发症较多，如早期的血肿和大出血；后期的假性动脉瘤；透析中活动受限，透后止血困难；反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连，对慢性功能不全的患者影响永久性血管通路——动静脉内瘘的建立，因此临床的使用受到严格的限制第8页，共28页，2023年，2月20日，星期二（二）中心静脉留置导管通路1.分类：1不带有单腔或单针双腔静脉导管目前单针双腔静脉导管被普遍采用2带Cuff的中心静脉导管带Cuff的中心静脉导管是1987年开始应用。这种导管是由硅胶材料制成，其硬度比普通双腔导管小，需要在撕开式鞘管帮助下插入静脉，做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。该种导管口径粗，且质地柔软，可以在X线下将导管尖端放置于心房内，因此具有较高的血流量第9页，共28页，2023年，2月20日，星期二2.中心静脉留置导管的护理治疗前检查导管固定翼缝线是否脱落，置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象1消毒导管口后用注射器回抽出导管内的封管肝素液及可能形成的血凝块2从静脉导管端注入首次量抗凝剂3护理要点作好透析管路的固定4第10页，共28页，2023年，2月20日，星期二透析结束后常规消毒导管口，用20ml生理盐水冲洗导管动脉端管腔，按常规回血后再注入相应导管腔容量的肝素封管液于动静脉导管腔内，在注入肝素封管液的同时立即夹闭导管，使导管腔内保持在正压状态，然后拧紧外延消毒的肝素帽。导管外延端用无菌敷料包扎并妥善固定5指导留置导管患者每日监测体温，体温异常应及时告知医务人员，以便作进一步处理7护理要点严格无菌操作，避免感染；导管口不宜敞开，以免与空气长时间接触；肝互帽应于下次透析时更换6第11页，共28页，2023年，2月20日，星期二3.中心静脉留置导管患者健康教育置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员，及时处理做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷料123第12页，共28页，2023年，2月20日，星期二4567留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣选择合适的卧位休息，以卧向健侧，避免搔抓置管局部，以免导管脱出中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血、输液、抽血等股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊第13页，共28页，2023年，2月20日，星期二五、永久性血管通路的护理动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成的内瘘，其优点是感染发生率低，使用时间长；其缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生率在9%〜30%，如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则内瘘失败，需重新制作。动、静脉吻合后静脉扩张、管壁肥厚即为“成熟”，一般需要4〜8周，如需提前使用至少应在2〜3周以后，NKF—DOQI推荐内瘘成熟术后1个月使用。移植血管内瘘是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘第14页，共28页，2023年，2月20日，星期二1.制作动静脉内瘘部位端端吻合侧侧吻合端侧吻合吻合方式内瘘是维持血透患者的生命线，制作内瘘应最大限度地利用一切可用于制作内瘘的血管，制作内瘘应遵循以下原则：①由远而近②从左到右③先上后下④先自身血管后移植血管第15页，共28页，2023年，2月20日，星期二1.动静脉内瘘的护理术后护理观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻、发冷疼痛等缺血情况D观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理C(1)内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料负扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理AB第16页，共28页，2023年，2月20日，星期二2.动静脉内瘘的护理(2)定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。(3)禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。以免出血造成血肿、内瘘闭塞。(4)内瘘术后锻炼术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3~4次，每次10~15min。术后5~7天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日2~3次，每次10~15分钟，以促进内瘘的成熟。(5)内瘘需要成熟后才能使用。内瘘成熟至少需要一个月。一般在内瘘成形术后2~3个月开始使用。第17页，共28页，2023年，2月20日，星期二3.新内瘘穿刺术的护理穿刺技术护理在血透过程中避免过度活动，以免宽穿刺针尖损伤血管内膜，引起血栓形成C首次使用时血流量在150~250ml/min，禁止强行提高血流量，以免造成瘘管长时间塌陷C透析结束止血力度适当，不可过重，穿点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血E成熟后的新内瘘管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的冲击力就越大，开始几次穿刺时(由有经验的护士操作)必需摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血A穿刺点一般暂时选择肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉作向心或离心方向穿刺作动脉引血端，另择下肢静脉或其它小静脉作静脉回路，待内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再往下移BBD第18页，共28页，2023年，2月20日，星期二使用中的内瘘在透析中作动脉用的血管发生血肿：A：发确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减轻血管压力，通常可维持继续透析B：但如血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，在该穿刺点以下(远心端)再作穿刺(避开血肿)C：如重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉血，另择静脉穿刺作回血端继续透析D：如静脉发生血肿应立即拔针局部加压止血，透析未结束患者应迅速建立回路继续透析，再穿刺时如选择系同一条血管应选在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺穿刺失败的护理拔针扣止血方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用止血贴覆盖，拔针时用1.5×2cm大小的纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤，20~30min后缓慢放松，2小时后取下纸球或纱球，止血贴继续覆盖在穿刺针眼处于12小时后再取下。同时注意观察有无出血发生内瘘止血的护理第19页，共28页，2023年，2月20日，星期二护理—出血4.1出血及原因内瘘未成熟，静脉壁薄2肝素用量过大3穿刺失败导致血肿4压迫止血不当或时间过短5迟发性出血见于动脉瘤形成引起破裂出血及感染术后早期出血、常发生于麻醉穿刺点及手术切口处1内瘘手臂外伤引起出血6透析结束后造瘘肢体负重7主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个手中上臂肿胀8第20页，共28页，2023年，2月20日，星期二护理—出血4.2出血的预防和护理根据患者病情合理使用肝素2提高穿刺技术，力争一次穿刺成功3止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血4避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺由有经验的护士进行5术后密切观察伤口有无渗血1避免同一部位反复穿刺，以防发生动脉瘤破裂6指导放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法7第21页，共28页，2023年，2月20日，星期二未正确执行无菌技术操作，穿刺部位消毒不严或穿刺针污染4.内瘘并发症的护理—感染4.3感染临床表现及原因内瘘血栓切除或内瘘重建23长期使用胶布和消毒液，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂或皮疹，用手搔抓引起皮肤感染5手术切口感染1瘘局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎6穿刺不当或压迫止血不当致血肿形成或假性动脉瘤形成引起的感染4第22页，共28页，2023年，2月20日，星期二4.内瘘并发症的护理—感染4.4感染预防和护理发生败血症者应用大量有效抗生素，至血培养阴性2周C不在有血肿、感染处或破损伤处穿刺，提高穿刺技术，避免发生血肿C做好卫生宣教，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁、干净，透析后穿刺处勿沾湿进水E严格执行无菌技术操作原则，穿刺部位严格消毒，对凝是污染穿刺针及时更换AB内瘘有感染时应停止使用内瘘，改用临时性血管通路，局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素BD第23页，共28页，2023年，2月20日，星期二4.内瘘并发症的护理—出血4.5出血的原因及临床表现自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变、上段血管已有血栓早期血栓多由于手术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲、吻合口狭窄旋转等及内瘘术后包扎过紧，内瘘受压AB药物影响，如促红细胞生成素的应用，使红细胞压积上升，增加了血栓形成的危险C患者全身原因，如高凝状态、低血压、休克、糖尿病等D反复定点穿刺导致血管内膜损伤E反复低血压发生F压迫止血不当，内瘘管长时间受压，表现为静脉侧博动、震颤及杂音减弱，完全堵塞时血管杂音消失，不能透析，部分堵塞时透析中静脉压升高G患者主诉内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，透析引血时血流不足，抽出血为暗红色，完全阻塞时搏动震颤及杂音完全消失临床表现第24页，共28页，2023年，2月20日，星期二4.内瘘并发症的护理—出血4.6出血形成和护理计划应用内瘘血管，切忌定点穿刺，避免反复穿刺引起血肿形成严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内瘘AB指导患者穿刺点按压力度和时间，弹力绷带不可包扎过紧C避免超滤过多引起血容量不足、低血压D做好宣教工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意E高凝状态的病人可根据医嘱服用抗凝药F穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24h热敷消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓引成，可用尿激酶25万~50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医生，行内瘘再通或修补术G第25页，共28页，2023年，2月20日，星期二六、移植血管内瘘的护理随着血液透析技术、设备和透析理论的不断发展和完善，血透患者存活时间明显延长，血管通路问题日渐突出，成为影响患者透析质量的重要因素。当患者自身血管条件差(如血管弹性差、静脉纤细、短缺、闭塞)或经多次直接动静脉内瘘吻合术失败，自身血管无法再利用时，不得不寻求血管替代材料如自身、异体及人造血管建立透析生命线。移植血管长期通畅率远低于动静脉内瘘的通畅率，故移植血管不作为血液透析血管通路的首选。第2