理想麻醉状态与循环管理于布为

理想麻醉状态与循环管理于布为第1页/共25页麻醉状态的定义哲学意义上的麻醉状态药物引起的可逆性意识消失状态。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆。第2页/共25页“开关”理论基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。第3页/共25页临床麻醉状态意识消失，无痛，无知晓，无记忆。对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。肌肉松弛，以满足手术需要。第4页/共25页哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态是底线，即首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆，然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳，满足手术需要。第5页/共25页肌松药问题“浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会有血压升高、心跳加快以及体动反应。肌松药使体动反应消失，但不能阻断伤害性刺激的上传及运动神经元的传出。第6页/共25页是传出神经系统药还是镇痛药从肌松药的例子可以引出，意识消失后，如果能肯定病人不会形成痛觉记忆，是否也可以用传出神经系统药物来控制血压、心率，而不使用镇痛药呢？第7页/共25页麻醉深度及其监测的几个概念和猜想第8页/共25页概念和猜想意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意识消失后还需要抑制交感兴奋与体动反应。（临床定义的麻醉）所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。第9页/共25页概念和猜想如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。第10页/共25页概念和猜想现有的麻醉深度监测装置BIS、AEP主要监测的是麻醉的哲学意义上的状态，即意识存在与否。一旦意识消失的界限确立，则监测价值大打折扣。恰如SpO2=99％或100％无法反映PaO2从150-713mmHg间的变化。第11页/共25页概念和猜想临床麻醉状态是在意识消失的基础上抑制交感-内分泌反应，而监测这些反映疼痛刺激的指标尚不成熟。第12页/共25页监测交感-内分泌反应的指标血压、心率体动心率变异指数胃粘膜pH指脉波（灌注指数）第13页/共25页理想麻醉状态的概念“理想麻醉状态”是全身麻醉后应当达到的一种状态。包括以下各项：第14页/共25页理想麻醉状态的概念BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。HRVI：30-40，交感抑制适度。HR：50-80bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。ST分析：<±0.2mV（有条件时）。BP：12-15/8-11kPa，正常且有>4kPa的脉压。第15页/共25页理想麻醉状态的概念Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波性宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。尿量：>100ml/h（成人）。SpO2和PetCO2是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标。第16页/共25页理想麻醉状态的达成“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐：第17页/共25页理想麻醉状态的达成－－作者推荐尽可能快地加深麻醉：对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开至2％吸入，氧流量2L/min。第18页/共25页理想麻醉状态的达成－－作者推荐早期快速扩容：异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500～800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。以BIS指导麻醉调控:将BIS维持于50-60，以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度。第19页/共25页理想麻醉状态的达成－－作者推荐根据药代学特性维持麻醉根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注。肌松拮抗及自主呼吸恢复胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度<0.2％，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复。第20页/共25页理想麻醉状态的达成－－作者推荐深麻醉下拔管停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。如呼吸<20次/分，VT>6ml/kg，吸空气下SpO2>95%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。病人自控镇痛通常5～10min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA。第21页/共25页麻醉的目标管理麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉同时是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备。每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。第22页/共25页麻醉管理的几种思路自然反应，适度