主管护内科护理学2017讲义

第十章神经系统疾病的护概神经系统疾病常用诊疗技术及护理第一节概述脑神经共有12。采用罗马数字按次序命名——Ⅰ嗅神经，Ⅱ视神经，Ⅲ动眼神经，Ⅳ滑车神感觉。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ3脊神经共有3181255 根据不同部位的感觉水平，判脑神经共有12（二）活动有关；颞叶与听觉、语言和有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合脑干：由中脑、脑桥和延髓组成。与呼吸中枢、血管运动中枢、中枢、呃逆中枢等生命中 脊髓脊髓位于椎管内，是脑干向下的延伸部分，上端与延髓相连，下端以终丝终止于第一尾椎的骨膜。发出31对脊神经，是四肢和躯干的初级反射中枢，脊髓损害的临床表现为运动、感觉和自主神经功能。二、神经系统疾病的症状评其他疾病也能引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮等疼痛敏感结构受到嗜睡：是意识的早期表现，是最轻的意识，嗜睡能够被唤醒，醒后能进行简单的交谈和浅：是意识丧失，对强烈刺激（如眼眶上）可出现痛苦的表情和躲避反应。没有语言应答，并且不能执行简单令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射深：对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射等均，伴有语言分为失语和发音（构音）。大脑的言语功能区有病变时，说话、听话、阅读和书写能力丧失或残缺称之为失语。构音常常由于发音肌肉的无力、瘫痪、或肌张力（异常和运动不协调等）所引起的、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常。评估的内容：构音和说话、阅读、运动性失语：又称表达性失语。不能言语或只能讲1～2个简单的字，对别人的言语和书写的感觉性失语：又称听觉性失语。发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面失读：不失明但对视觉性符号的认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。既不能阅读又不能书写。感觉是指机体对各种形式（痛、温、触、压、位置、振动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。临通常把感觉分为特殊感觉（视、听、嗅、味觉等）和一般感觉。一般感觉包括：浅运动运动也是神经系统常见的症状之一，是指的运动神经系统的不同部位病损引起肉本身的病变均可产生运动。A.0B.1C.2D.3E.4震颤：的头或手不自主颤。分为静止性震颤和动作性震颤。静止性震颤出现于肢体处于而产生共济失调。评估有否站立不稳、常向前或后倾倒，行走时双足分开较宽，步态蹒跚，醉汉步态评估运动对的影响：了解的生活自理能力脑神经：共有12脊神经：共有31第二节急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称-综合征（GBS），为急性或亚急性起病的大多可恢复在于血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有害性细胞因子等。支持自身免疫学说的理由：①本病发病前有上呼吸道、肠道史；有些地区当肠道流行时本病有流行倾向；预防流感的接种后，本严重病例可因累及肋间及膈肌而致呼吸麻痹。括约肌功能多无影响。主要死因为呼吸肌麻痹、肺部及（三）3病情稳定后2～4周开始恢复，85%的病例可获完全恢复；率为3%～4%，主要死因为呼吸肌麻痹、 A.视水严密观察病情对者及时气管切开，对呼吸麻痹者施行人工呼吸。呼吸机的正确使用是血浆置换疗法在发病2接受此疗法的可缩短临床症状的持续时间，缩短使用呼吸机时药物治疗①选用大剂量免疫球蛋白治疗急例，可获得与血浆置换治疗相接近的效果。②免疫抑制剂，环磷酰胺对部分病例有效。③糖皮质激素的治疗效果仅限于慢例。④B族维生素、辅酶A、ATP、他敏、地巴唑等药物用于辅助治疗。严密监测病情严密观察的呼吸、肺活量、血气分析的变化；观察有否呼吸费力、烦躁、20～25ml70mmHg（9.3kPa），宜及早使用呼吸机，并加强呼吸机的管理。心理支持本病起病急，进展快，病程长，常产生焦虑和恐惧心理，护士应针对的具体情况进行有效护理。主动关心，耐心的心理感受，帮助分析，解释病情及本病的预后，增加病生活护理协助，提高生活的自理能力；保持功能；加强个人卫生工作，保持口健康指导①帮助及家属掌握本病的自我护理方法以及有关的知识。②坚持肢体的和主动运动，加强康复锻炼的日常生活自理能力的训练。③增强体质，避免感冒、疲劳、肠道等诱发因无史，首先应想到的诊断是第三节癫痫继发性癫痫又称症状性癫痫，占癫痫的大多数，是由脑部器质变和代谢疾病所引起，可发生于各个组。引起继发性癫痫的常见疾病有：①脑部疾病：性或发育异常性脑病、颅脑损伤（因脑组织软化或瘢痕形成而产生外伤性癫痫）、中枢神经系统、脑病、脑血管疾病（5%的脑血管病病（局灶①单纯部分性发作（不伴有意识）。又可分为部分性运动性发作、体觉性发作或特殊感觉性发作、自主神经性发作和精神性发作等。部分性运动性发作时局部肢体的大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部和一个肢体的远端。如局部持续数小时或数日，则称为持续性部分全面性发作可有失神发作、肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、强直-阵挛（大发作）发作强直-阵挛发作（GTCS）以全身对称性和意识丧失为特征。其发作经过可分为3期：强直期、阵5～10）。若在短期内强直-痉挛频繁发作，以致发作间隙期内持续，称为癫痫持续状态。脑电图癫痫发作时的脑电图一般可见特异性脑电图改变，发作间歇期可记录到散在的阵发性痫性检查血常规、血糖、血（如肺吸虫、血吸虫、囊虫）检查脑血管造影可作脑血管造影、数字减影脑血管造影（DSA）可发现颅内血管畸形、动脉瘤、血管头部放射性核素、CT、MRI检查可发现脑部器质变发作时治疗当处于全 发作间歇期治疗癫痫发作间歇期应定时服用抗痫药物以预防再发作。药物治疗的原则为发作和单纯部分性发作在完全控制2～5年后，脑电图随访痫性活动者可以开始停药；停药必须缓慢35癫痫持续状态的治疗应在给氧、防护的同时从速制止发作，并及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱和苯妥英钠10～20mg／kg稀释于生理盐水20～40ml作静脉注射，速度不超过50mg／min（4）1020～30ml的变化，以及的部位、持续时间、间隔时间等。②对强直-阵挛发作者要扶持卧倒，防止跌伤或伤人。③立即解开衣领、衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于一侧上、下臼齿间，以人的头部侧向一边，及时吸出呼吸道分泌物和物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧。必要时配合行气管切开术或用人工呼吸机辅助呼吸。口腔测温，应测腋下温度或肛温。⑥少数在停排便排尿的护理：癫痫发作伴意识或大小便失禁者，需及时清除污物，作好部皮肤护如眼球震颤、共济失调等是药物过量所致的神经中枢现象，减量后即可；偶可发生严重的不良反应，精神症状、粒细胞缺乏等应及时提醒医师撤换药物。（3）注意事项：用药期间监测血药浓度，同一每次采血样的时间应固定，并须在上次服药后间隔6小时以上采取血样；苯妥英钠有强碱性，宜在饭后吞服；对于发作多在夜晚和清晨的，用药可以集中在下午和入睡前；偶可抑制呼吸，静健康指导给家属提供建议，安排好的生活，避免各种诱发因素；参加有的活动，如登高、游泳、驾驶以及在炉火或高压电机旁作业，以免发作时危及生命；应随身携带写有姓强直-阵挛发作（GTCS）以全身对称性和意识丧失为特征护理：不可强行按压或用约束带捆扎的肢体以防骨折，参加有的活动清，并有发热38℃。今下午送室。第四节脑、蛛网膜下腔或脑梗死。造成急骤发展的脑局部血液循环和功能，称为急性脑血管病，即脑卒中或中风、脑血管意外。慢性脑血管病是指脑部慢性不足，致脑代谢和功能衰竭，其症状隐 常：如血发病、DIC其他：如颈椎病、肿瘤邻近的大血管，而影响；颅外形成的各种栓子如空气、脂肪、脑血管疾病的可分为：发生的最重要的。动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服无法干预的因素：、、种族和遗传因素等。一级预防系指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先筛选上述可干预的，找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病，如高血压、心血管病、、高脂血症等；提倡合理饮食；适当运动；改变不健康的生活方式，治疗可干预性的。二级预防是在一级预防的基础上，对短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性脑缺血发作的早期诊三级预防对已出现脑卒中的进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高的生活质量，病因动脉粥样硬化TIA临床特征①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能的症状；③持续时间短暂，一般10～15124；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的TIA语（失语）和认知及行为功能的改变。血液检查检测血糖、血脂、血小板、血黏度抗血小板药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等降纤药物：适用于血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作的，可选用巴饮食指导指导进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃水果、蔬用药指导指导按医嘱正确服药，不能随意更改、终止服药或自行购药服用。告知药物的疾病知识指导帮助了解本病的治疗与预防，消除的紧张恐惧心理，帮助寻找和去除本病的，改变不良的生活方式。病因TIA临床特征①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能的症状；③持续时间短暂，一般10～15124；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的抗血小板药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等脑梗死是指脑部血液供应，缺血缺氧引起脑组织坏死软化而言。临常见的有动脉粥样硬化性见的病因为脑动脉炎、结缔组织病、性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高水、心力衰竭、心律失常等情况下，出现血压下降、血流缓慢致使血管内有形成分黏附、、沉着、形多见于50～60岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或。多数在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生，被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。起病前可有头昏、头痛、肢体麻木、短暂失语等症状。典型病例在1～3天内达。多数意识清楚，少数可有不同程度的意识，持续时间较短，生命体征无明显改变。神经系统体征：失语和偏瘫。（三） 应进行血、尿常规检测以及血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查，CT检查组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死。如出现颅内压增高的症状，意识加重时，应进行降低颅内脑保护剂：目前临常用钙拮抗剂，如尼莫地平；脑代谢剂，如胞磷胆碱、吡拉西坦、手术治疗：对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗时，可考虑行开颅切除坏死组织和早期康动帮助早期进行活动，保持瘫痪肢体各关节的功能位置，并告知及家属早期活动的重要性，及家属活动和主动活动肢体的方法，以及翻身技巧，帮助训练平衡和协饮食护理鼓励进食低盐低脂食物，对于吞咽、饮水呛咳的，可给予糊状流质或半流健康指导患有高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、等的，应坚持长期治疗。改变不良极治疗，以减少脑血栓形成。老年人晨起时不要急于起床，最好在床边10分钟后缓慢站起；参加适药物治疗护理应用药物时，注意滴速及观察药物的不良反应。应用扩血管药物时，滴速应在每分30严格掌握剂量，并观察有无倾向。心理支持给予心理上的支持和安慰；帮助克服自卑和消极心理，鼓励其进行一些力所能及病情观察动态评估的意识状态、生命体征、肢体活动能力、语言能力。神经系统体征：失语和偏瘫CT早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓心源性栓子为脑栓塞最常见的原因，各种心脏病都有产生栓子的可能，尤以风湿性心脏病瓣膜赘生非心源性栓子可为性脓性栓子，长骨骨折的脂肪栓子，虫卵栓子，癌性栓子，胸腔手来源不明性栓子各种栓子，沿血管进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成血流阻塞而引起相应供血常见的脑局部症状为局限性、偏盲、偏瘫、失语等。如无意识的起病，则症状轻而且很快恢复。严重者则可突然、全身，由于发生脑水肿或颅内而发生脑疝导致。四、脑脑为于脑实质内的非性。主要发生于高血压合并动脉硬化的，是率和致残高血压和脑动脉硬化往往同时存在，相互促进，是构成脑最主要的病因。当用力或情绪激动等外加因素致使血压突然升高时，原本薄弱的动脉管壁破裂。豆纹动脉是脑最常见的好发部位。脑好发于50岁以上的高血压，大多数常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。起病突然，病情发展迅速，症状多在数分钟至数小时内达。出现、偏瘫、呕吐、意识、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。不同部位的脑其表现也不同 痛、、意识清楚或轻度，病灶对侧出现不同程度的偏瘫，患肢可引出病理反射，也可出现感觉减退，优势半球时可伴有失语。脑桥表现为交叉性瘫痪、中枢性高热、呼吸不规则；常有双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形E.D.（三）血可有白细胞增高；重症急性期除白细胞增高外，可有蛋白尿、尿糖、血尿素氮和血糖增高。腰穿脑脊力增高且为均匀血性。CT、MRI检查可早期发现脑部位、范围和数量，明确诊断。 E.CT保持安静保持呼吸道通畅防止脑缺氧加重，意识不清、呼吸道分泌物较多时应早期进行气管插管或切调控血压脑的血压一般高于平时，这是因为颅内压增高时为保证脑组织的血液供应机体控制脑水肿（关键）颅内压进一步增高，可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑急性期抢救的重要环节。应用20%甘露醇或甘油果糖快速静脉滴注。外科手术治疗大脑半球量在30ml和小脑量在10ml以上，都可以考虑进行手术清除血病情监测动态观察、评估的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力环境绝对卧床休息，保持周围环境安静，避免或减少各种刺激营养支持根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体营养的需要，如发病后3天仍不能进食的可给予鼻饲流质饮食。每次鼻饲时要抽吸胃液，如发现有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑保持呼吸道通畅对偏瘫肢体的护理要尽量保存肢体活动和肌张力，每天进行患肢各关节的活动，用垫软枕等90°屈曲功能A.B.呼吸道脑考点总脑好发于50岁以上的高血压，大多数常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或以内囊基底核区最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉（三偏综合征CT蛛网膜下腔是指由所致、血液直接流入蛛网膜下腔的总称蛛网膜下腔最常见的病因（70%左右）为性动脉瘤破裂。其次是脑动静脉畸形、高血压动脉起病急骤，出现剧烈头痛、、面色苍白、全身冷汗，半数可伴不同程度的意识，有些可有局灶性或全身性癫痫发作。D.一时性意识（三）腰椎穿刺脑脊液检查脑脊力增高，（＞200mmH2O），肉眼观察为均匀一致血性，镜检可见大病因检查确定蛛网膜下腔病因诊断的最有意义的是脑血管造影。目前常用的是磁共保持安静绝对卧床休息4～6周，尽量避免一切可能增加的血压和颅内压的诱发因素止血治疗常用的药物有：6-氨基己酸、氨甲苯酸（PAMBA）降低颅内压可用甘露醇。腰椎穿刺放出少量脑脊液（5～10ml），以缓解头痛、减少引起的脑膜刺激症状。为谨防脑病情监测首次蛛网膜下腔后1个月内再的性最大，2再发率最高，要严密观病情，对病情稳定后再次出现的剧烈头痛、、发作、脑膜刺激征等要引起重视。避免诱因指导避免情绪激动，用力屏气、排便，剧烈咳嗽、喷嚏等诱发因素。例：有蛛网膜下腔的描述不正确的是CT是确诊蛛网膜下腔敏感安全的首选方常见并发症为再和迟发血管性痉大动脉瘤破裂可在短时间内E.4～6疾病脑病因特点识识治疗第五节帕金森病因素本病多见于中老年人。随着增长，黑质细胞和纹状体中多巴胺（DA）受体减少，是环境因素有显示PD与工业和农业的毒素有关静止性震颤常从一侧上肢开始，呈现有规律的拇指对掌屈曲的不自主震颤，如同“搓丸”样动运动减少随意运动减少、减慢。常表现为开始的动作和缓慢，如行走时起动和终止均有其他症状由于自主神经受累可出现唾液和皮脂分泌增加，汗液分泌增多或减少，大小便排泄例：帕金森病患者躯体呈前倾前屈，行走时上肢协同摆动动作或减少，起动或终止均有困（三）药物治疗适当的药物治疗可在不同程度上减轻症状，并可因此减少并发症而延长的生用抗胆碱能药物和烷胺等非替代性疗法，疗效减弱后改用或加用替代性药品，如复方左旋多巴等。安全护理的动作渐趋笨拙，应避免发生跌倒等意外情况，应强调安全护理：①除去所有的门槛，以免绊倒；②除去一切尖角的家具；③在楼梯两旁加设栏杆；④在门把手附近的墙上增设扶手，以增加开、关门时的安全性；⑤垫高坐椅的后脚，使较容易坐下或站起来；⑥在床尾处绑上的绳子，使可以拉着绳子坐起来而便于下床；⑦升高坐便器的坐垫，并在厕所、浴室内增设扶手，方便穿服及大小便等。康复护理①做关节的全范围运动可预防关节挛缩；②温水浴、等物理治疗有助于缓解肌肉僵硬，并可预防挛缩；③观察头和颈部是否向前倾，指导患者注意以预防畸形；躺在时不应垫枕第六节重症肌无力重症肌无力是神经-肌肉传递的自身免疫性疾病临床研究发现70%的重症肌无力有胸腺肥大，即使胸腺大小正常者亦有生发中心增多，约10%～起病隐袭，表现为部分或全身骨骼肌易疲劳。多数眼外肌最先受累，表现为眼睑下垂、斜视和复时休息后可减轻。多数的病程可迁延数年或数十年。（三）疲劳试验令受累肌肉在较短时间内重复收缩，如果出现无力或瘫痪，休息后又恢复正常者为阳抗胆碱酯酶药物试验①依酚氯铵（腾喜龙）5～10mg，症状迅速缓解者为阳性，一般仅维持10分钟左右又恢复原状。②新斯的明试验：肌内注射甲基硫酸新斯的明0.5～1mg，202h24h10%者称为阳性。AchR抗体测定抗乙酰胆碱受体抗体（AchR）抗体滴度增高。同一的AchR抗体滴度越高，肌无力越明显，但不能用A