现代临床输血

现代临床输血第1页/共71页输血发展中人们要记住以下几个重要的事件1.血液循环的发现3.人血输给人5.输血方法的改进7.血型的发现9.成分输血的开端与发展2.动物血输给人4.清毒方法的建立6.抗凝剂保养剂的应用8.血库的建立10.血传性疾病的检测

现代输血医学是医学于工程技术科学的结合，最终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目的。第2页/共71页一、现代临床输血的治疗机制

1.输血的替补机制2.输血的去除机制

把人体血液中多余的或发生病理变化的血细胞，或其他病理成分去除，以达到治疗的目的。

第3页/共71页目前常用的单采方法1、离心式单采机2、膜式单采机3、单克隆或多克隆抗体免疫吸附柱方法第4页/共71页3.非替补（去除）性输血治疗机制紫外线照射并充氧输注疗法(UBI)

并发败血症的急性与复发性感染，细菌性心内膜炎，慢性肾盂肾炎，产后脓毒血症、痈，骨髓炎，病毒性感染，变应性疾病与关节病，动脉硬化，心肌梗塞，高血病，慢性湿疹，多发性硬化症，脑震荡后遗症，血栓，软组织化脓感染等，对抗生素治疗无效的病例效果尤佳。第5页/共71页3.非替补（去除）性输血治疗机制免疫抑制作用输注大剂量IVIG治疗ITP(特发性血小板减少性紫癜)造血因子的临床应用促红细胞生成素、惠尔血等。第6页/共71页二、输血的危险性输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时甚至十分严重，甚至危及病人生命。

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免疫因素

按时间与免疫状态分类

反应种类一般病原病因即发反应免疫性溶血反应（有明显症状）非溶血性发热反应过敏反应荨麻疹非心源性肺气肿红细胞血型不合白细胞抗体IgA抗体血浆蛋白抗体白细胞、血小板抗体非免疫性高热（有休克）充血性心力衰竭溶血空气栓塞出血倾向枸橼酸钠中毒钾中毒血液酸化高血氨细菌污染循环负荷过重血液物理性破坏如冰冻或过热，药物非等渗物的混入等加压输血与输血操作不严输大量陈旧血输大量血后引起低钙血症输大量陈旧血第8页/共71页按时间与免疫状态分类多次输血（100次以上）插入静脉的塑料导管有关微生物传播含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎疾病传播非免疫性对红细胞抗原的回忆性抗体植入了有功能的淋巴细胞①宿主的免疫状态②输入了大量有活性淋巴细胞③HLA抗原相似性血小板抗体（常为PIA1）抗体抗原抗体反应溶血反应移植物抗宿主病（GVHD）*输血后紫癜对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异种）免疫免疫性迟发反应

反应种类一般病原病因*GVHD发病率0.1-1%死亡率90-100%解决方法：r-照射、少用新鲜血、热血、近亲输血、使用高效过滤器第9页/共71页按血液成份分血液成分反应种类一般病源病因白细胞非溶血性发热反应非心源性肺水肿肺微栓塞GVHD巨细胞病毒感染白细胞抗体白细胞抗体白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体淋巴细胞粒细胞中的CMV血小板输血的紫癜血小板输注无效细菌污染肺微栓塞PIA1抗体血小板抗体细菌生长白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体第10页/共71页输血传播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨细胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T细胞白血病病毒f.人类微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱传热病毒第11页/共71页2.非病毒病原体疾病A.梅毒B.疟疾C.巴贝克虫病D.弓形虫病E.锥虫病F.丝虫病第12页/共71页HCV漏检率日本0.26%美国0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%第13页/共71页现行对策推行无偿献血严格筛选血液提倡科学合理用血社会保障制度根本对策血液制品病毒灭活血液制品替代品－人造血的研究第14页/共71页美国输血相关病毒感染机率

1：34000中国上海

1：21200第15页/共71页三、临床输血原则1.能不输血，尽量不要输血。2.可不输全血的，不输全血。3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。4.大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血。

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(1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传播。(2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效血”、“安慰血”的输注，节约宝贵血源。(3)严格掌握输血适应症。1.能不输血，尽量不要输血。第17页/共71页

在决定为病人作出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题1、我期望病人的临床情况获得什么样的改善？2、我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？3、在决定输血前是否还有其它的治疗方法，如使静脉替代液体和氧气？第18页/共71页4、该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？5、对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？6、对于这一特定病人输血的好处是否超过了危害？7、如果在此时没有血是否还有其它代办法？第19页/共71页最后，如果有疑问，请问自己下列问题：

如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？第20页/共71页

2000年10月1日卫生部颁布实行《临床输血技术规范》，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。第21页/共71页

手术及创作输血指南浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。1、血红蛋白>100g/L，可以不输。2、血红蛋白<70g/L，应考虑输。3、血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。第22页/共71页血小板用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。1、血小板计数>100×109/L，可以不输。2、血小板计数<50×109/L，应考虑输。3、血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。第23页/共71页新鲜冰冻血浆(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。第24页/共71页全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血在，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。第25页/共71页注：

①红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首送红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。第26页/共71页注：

②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白>60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L以保证足够的氧输送。第27页/共71页注：

③手术患者在血小板>50×109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小时应快速输注，并一次性足量使用。第28页/共71页注：

④只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。第29页/共71页

内科输血指南红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。第30页/共71页血小板：血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数>50×109/L一般不需输注血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数<50×109/L，应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效第31页/共71页新鲜冰冻血浆：

用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。第32页/共71页新鲜液体血浆

主要用于补充多种凝血因子(特别是Ⅷ因子)缺陷及严重肝病患者。普通冰冻血浆主要用补充稳定的凝血因子。第33页/共71页洗涤红细胞

用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。第34页/共71页机器采浓缩白细胞悬液

主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<50×109/L)、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。第35页/共71页冷沉淀

主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症及ⅫI缺乏病患者，严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。第36页/共71页全血

用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。第37页/共71页2.可不输全血的，不输全血(1)大部分病人主要缺乏的是血液中的某种成分。(2)血液中的各种成分代偿能力不同。

第38页/共71页人体失血后血细胞代偿机制粒细胞：骨髓贮存粒细胞数为循环中的10-15倍，有时出血时白细胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循环中，1/3贮存于脾脏内。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾脏收缩，血小板从脾脏进入血液循环，而且可以刺激骨髓巨核细胞分裂、增殖，代偿性血小板生成增加，丢失血小板在2-3天内即可恢复正常。红细胞：失血后红细胞生成能力，可代偿性增加3倍，500ml失血3-4周即可恢复正常。第39页/共71页人体血浆蛋白的代偿能力

轻度失血病人，肝脏代偿性的加倍合成血浆蛋白，包括各种凝血因子，正常白蛋白合成0.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，应急时可合成24g/d.相当于600ml以上全血中白蛋白的量，加上组织液返流带入的白蛋白，一般失血所丢掉的白蛋白可在数小时后或当天内补足。第40页/共71页(3)全血不全

血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下，在ACD或CPD保养液中的存活时间

红细胞CPD中保存35天，ACD中21天

血小板12小时大部分失去活性

白细胞8小时后丧失功能

V或VIII因子1-3天丧失以50%上的活性

第41页/共71页临床医师（特别是外科医师）担心病人失血后，单纯输注红细胞，可以使病人胶体渗透压下降，造成组织水肿，机体凝血功能异常，手术野出血，手术困难。第42页/共71页

水肿的发生机制

正常血浆胶体渗透压(COP)约为3.3Kpa(25mmHg)，其中80%来自白蛋白。白蛋白总量30%分布在血管内，其余50%-60%分布在组织间隙。低蛋白血症时，血浆COP降低，组织间隙COP也会相应降低，只要血浆胶体渗透压不低于2.67Kpa或血浆白蛋白>25g/L，血浆总蛋白>52g/L。一般不会引起组织水肿。如果缺乏最佳药品为20%-25%浓缩白蛋白。第43页/共71页失血量达到以下全身血容量比例，

才能达到凝血机制警戒线血小板230%（血小板<5/mm3）纤维蛋白原142%（100mg/dl以下）凝血酶原201%V因子229%VIII因子236%第44页/共71页3.可不输新鲜全血的，不输新鲜全血。(1)减少不良反应和多种疾病的传播，防止发生GVHD。(2)新鲜全血除红细胞外，各种成分达不到有效治疗剂量。血小板 有效剂量M2体表面1×1011个/1次， 维持量为2-3次/周白细胞 成人至少1-3×1011个/1次， 每天输一次，严重感染者每日可输2次， 连续四天以上，才可以起到抗感染的作用第45页/共71页“新鲜血”目前缺乏公认的标准输血目的的不同，新鲜血含义不一样：纠正贫血补充红细胞-保存期内的血补充粒细胞-8小时之内的血补充血小板-12小时之内的血补充凝血因子-24小时之内的血第46页/共71页目前判断“新鲜血”的3个条件：输入的红细胞体内存活率>90%2、3-DPG水平接近正常钾的含量较低保存时间：ACD抗凝血5天

APD或CPDA10天第47页/共71页手术、创伤或其他病因引起的急性大量失血，该怎样进行输血治疗是临床医师非常关心的问题。第48页/共71页急性失血病人失掉的的确是全血，但补充的全血并不全；急性失血病人不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩；在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血(药物或手术)，最后才考虑输血。第49页/共71页动物实验证明急性大量失血后单纯输血Hb恢复正常细胞外液下降28%死亡率80%输全血+血浆细胞外液下降20%死亡率70%先输平衡盐液细胞外液恢复适当输血Hb适当稀释，存活率70%以上第50页/共71页首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应第51页/共71页4.大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理有目的用血。第52页/共71页成分输血

成分输血就是把血液中的各种细胞成分、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要缺什麽、补什麽的原则输用。三级甲等医院成分输血率要求大于70%。第53页/共71页成分输血的优点提高疗效有效成分浓度高、纯度好、体积小，可针对患者不同病情缺什麽、补什麽。有利于各种成分保存4摄氏度只适合红细胞保存，血小板在4摄氏度全血中只能保存24小时，而浓缩血小板在22摄氏度振荡可保存5天，不稳定的凝血因子如VIII因子在4摄氏度保存3天就完全失去活性，而在-30摄氏度下可保存一年。成分输血比输全血安全，副反应低钾、氨和枸橼酸盐等有害成分含量低、疾病的传播机会低，变态反应少。合理使用，节约血源可使目前宝贵血源，得到更有效的利用

第54页/共71页与成分输血相比，全血输注的缺点是显而易见的全血并不全除红细胞外，其他用于治疗的成分不纯、不浓、数量不足。容易引起循环系统超负荷老年人、婴幼儿、心功能不全者，全血输注过多，极易引起循环系统超负荷。不良反应多全血中白细胞、血小板及凝血因子量很少，几乎不起治疗作用，相反可使输血者产生相应抗体，引起发热、过敏等症状。全血中的有害物质比成分血多，如：枸橼酸盐、钾、氨、乳酸等，如果输入过多就会影响患者的康复。第55页/共71页常用各种血液成分制剂如下：第56页/共71页第57页/共71页第58页/共71页第59页/共71页血小板第60页/共71页白细胞第61页/共71页血浆第62页/共71页第63页/共71页