2019CSCO结直肠癌指南更新

2019CSCO结直肠癌指南更新略讲吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科五个方面的更新25个更新条目|级推荐Ⅱ级推荐I级推荐|级推荐|级推荐|级推荐全结肠镜检查+活检·钡剂灌肠°(肠镜确诊者)MRI部平扫CT血清癌胚抗原(CEA)腹部1盆腔超声(LS)确诊者)血清癌胚抗原(CEA)腹部/盆腔超声(US)b.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结d.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT。大小及分布[1];有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm以下病灶[2]。g.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决过度治疗[3-5];但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的真肠镜及腹部/盆腔增强CT检查可作为筛选和诊断方法选用。c.应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌证，可以考虑腹/盆腔增强建影像用于判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构推荐增强胸部CT有利于颈胸部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊肝转移瘤的数目、大小及分布[1];有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶[2]。发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗[3-5 CHINAJAPANUNIONHOSPITALOF【注释】a,b,f,g,h同上述结肠癌注释【注释】a,b,f,g,h同上述结肠癌注释[6];对于直肠系膜筋膜(mesorectalfascia,MRF)的判断，盆腔高分辨率MRI是最优的检查[7-8]2.第19~20页，2.2.2直肠癌的诊断CTCT【注释】a~g同上述结肠癌注释。i.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法[6];对于直肠系膜筋膜MesorectalFascia,MRF的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法[7-8]增强CT(新加)CHINAJAPANUNIONHOSPITALOFJIL3.第23页，附录2.2.3-2:增加了直肠癌影像学结构化报告的推荐。附录2.2.3-2:直肠癌建议使用结构化报告报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系(临床肿瘤分期);区域淋巴结转移(临床淋巴结分期);周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等[15-17]1.目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据21.目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据2018耻骨联合上缘连线以下为直肠[19]。(增加)2.目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准。根据ESMO-2017指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm为低位直肠癌，5~10cm为中位直肠癌，10~15cm为高位直肠癌标准[14]。目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准。根据ESMO-2017指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm为低位直肠癌，5~10cm为中位直肠癌，10~15cm为高位直肠癌。据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准[14]。CHINAJAPANUNIONHOSPITALOFJIL5.第27~28页，增加文献15,16,17,19,21,22和23。6.第32~33页，修订注释o和p。增加注释q。“Next-generation”sequencingtechnology,NGS)I级推荐Ⅱl级推荐1期(1A类证据)(1A类证据)(T,N,M,pMMR且无高危因素)单药氟尿嘧啶化疗“(1A类证据)(T₃NMpMMR伴高危因索，或T₂NgMu)(1A类证据)(限pMMR患者)(IB类证据)(3类证据)Ⅲ期“1(1A类证据)单药瓶尿嘧啶化疗“(IB类证据)|级推荐Ⅱl级推荐1期(1A类证据)Ⅱ1朋s.b.0.f.g.(1A类证据)氟尿嘧啶单药化疗°或观察，(1A类证据)(1A类证据)疗(限pMMR患者)〔1B类证据〕观察(3类证据)1期°”(1A类证据)疗°(1B类证据)8.第53~54页，.术后辅助化疗，注释g增加“基于IDEA研究结果4”,并增加参考文献4。术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助[4],Ⅲ期的低危患者(T1-3N1)可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助化疗总疗程一共为6个月。Ⅲ期的低危患者(T1-3N1)可考虑3个月的CapeOx方案辅助化向药物(包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼nivolumab等)抗、阿柏西普、瑞戈非尼等)。I级推荐适合强烈治疗(RASI级推荐适合强烈治疗(RAS和BRAF均野生型)西妥昔单抗°(2A类证据)FOLFIRI±贝伐珠单抗(2A类证据)FOLFOXIRI±贝伐珠单抗(2A类证据)肝动脉霍注化疗或其他局部治疗(2B类证据)适合强烈治疗(RAS或BRAF突变型)FOLFIRI±贝伐珠单抗(2A类证据)FOLFOXIRI±贝伐珠单抗(2A类证据)肝动脉翟注化疗或其他局部治疗(2B类证据)10.第66页，潜在可切除治疗组表格中，对RAS和BRAF均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进一步分层；将FOLFOXIRI±贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为I级推荐(2A类证据)。在RAS或BRAF突变型患者中,也将FOLFOXIRI±贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为I级推荐(2A类证据)。潜在可切除组治疗“…:分层I级推荐I级推荐I级推荐(RAS和BRAF均野生型)于左侧结西妥昔单抗⁴(2A类证据)(2A类证据);贝伐珠单抗(2A类证据)治疗(2B类证据)于右侧结肠“贝伐珠单抗(2A类证据);FOLFOXIRI±贝伐珠单抗(2A类证据)西妥昔单抗“(2B类证据)(RAS或BRAF突变型)无贝伐珠单抗(2A类证据);(2A类证据)治疗(2B类证据)分层|级推荐|级推荐|级(RAS和分层|级推荐|级推荐|级(RAS和图F均野生型)原发灶位于(1A类证据)FOLFOXCapeOv/FOLFTRl+(IB类证据)原发灶位于(1A类证据)FPOLPOXRI±贝伐珠单抗(IB类证据);POLFOX/FOLFRI±西妥昔单抗(贝伐珠单抗有禁忌者)(2A类证据)级推荐Ⅱ级推荐适合强烈治疗(RAS和生型)抗”“(14类正据);贝伐珠单抗(1A类证据)(2A类证据)(3类证据)11.第67页，姑息治疗组一线方案表格中，对适合强烈治疗的RAS和BRAF均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进一步分层；对原发灶位于右侧结肠且使用贝伐珠单抗有禁忌者的患者，建议FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗d,e作为Ⅱ级推荐(2A类证据)。姑息治疗组一线方案：|级推荐|级推荐不适合强烈治疗(RAS野生型)抗(1A类证据)西妥昔单抗单药°(2A类证据);减量的两药化疗(FOLFOX/FOLFIRI〕±西妥昔单抗4.(2A类证据);减量的两药化疗(FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝伐珠单抗(2A类证据)(3类证据)不适合强烈治厅(RAS或BRAF突变型)抗(1A类证据)减量的两药方案(FOLFOXICapeOxFOLFIRI)±贝伐珠单抗(2A类正据)(3类证据)12.第67~68页，姑息治疗组一线方案表格中，对不适合强烈治疗的患者，如存在MSI-H或dMMR,增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐(2A类证据)姑息治疗组一线方案":I级推荐强烈治无氟尿嘧啶类单药±贝伐珠单抗(1A类证据)西妥昔单抗单药·(左半结直肠⁴)(2B类证据);减量的两药化疗(FOLFONFOLFRI)±FOLFIRI)±贝伐珠单抗(2B类证据)免疫检查点抑制剂(PD-1单抗)(MSI-H或dMMR)(2A类证据)¹其他局(3类证无氟尿嘧啶类单药±减量的两药化疗(FOLFOX/CapeOw其他局强烈治贝伐珠单抗(1A类FOLFIRI)±贝伐珠单抗(2B类证据)证据)免疫检查点抑制剂(PD-1单抗)(3类证(MSI-H或AMMR)(2A类证据)'突变型)13.第69页，姑息治疗组二线方案表格中，无论RAS和BRAF基因状态及一线使用何种方案，如存在MSI-H或dMMR,增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐(2A类证据)。14.将伊立替康+卡培他滨士贝伐珠单抗从Ⅲ级推荐修改至Ⅱ级推荐(1B类证据)。15.对RAS野生/BRAFV600E突变的患者增加伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼作为Ⅲ级推荐(2B类证据)姑息治疗组二线方案：|级推荐伊立替康±西妥昔单抗'(2A类证据);奥沙利铂(西妥昔单抗‘或伊立替康+雷替曲塞(氟尿嘧啶类不耐受)(3类证据)治疗(RAS贝伐珠单抗)(2A类(2A类证据);证据)伊立替康+卡培他滨±贝伐珠单抗(1B类证据);野生型)兔疫检查点抑氙剂(PD-1单抗)(MSI-H或AMMB)(2A类证据)伊立替康+西妥昔单抗'(2A类证据);(西妥昔单抗‘或奥沙利铂+雷替曲塞(氟尿嘧啶类不耐受)(3类证据)治疗(RAS贝伐珠单抗')(2A类(2A类证据);证据);免疫检春点抑制剂(PD-1单抗)(MSLH或野生型)dMMR)(2A类证据)(1A类证据)奥沙利铂治疗(RAS或BRAF突变型)(1A类证据)伊立替康±贝伐珠单抗'(2A类证据);伊立替康+雷替曲塞(氟尿嘧啶类不耐受)(2A类证据);免疫检查点抑制剂(PD-1单抗)(MSI-H或(3类还据):维莫非尼(RAS野生/BRAFV600E突变)(2B类居)”dMMR)(2A类证据)一线接受奥沙利铂治疗(RAS和BRAF均野生型)(西妥昔单抗'或贝伐珠单抗')(2A类证据)类证据);伊立替康+雷替曲塞(氟尿嘧啶类不耐受)(2A类证据)(3类证据);肝动脉滓注化疗或其他局部治疗〔3类证据)一线接受伊立替康治疗(RAS和BRAF均野生型)(西妥昔单抗'或贝伐珠单抗')〔2A类证据);抗'(1A类证据)类证据);奥沙利铂+雷替曲塞(氟尿密啶类不耐受)(2A类证据)肝动脉灌注化疗或其他局部治疗〔3类证据)分层一线接受奥沙利BRAF突变型)抗¹(1A类证据)类证据);伊立替康+雷替曲塞(氟尿嘧啶类不耐受)(2A类证据)(3类证据);肝动脉灌注化疗或其他同部治疗(3类证据)|级推荐|级推荐级推荐级推荐已接受过奥沙利铂和和BRAF均野生型)西妥昔单抗±伊立替抗治疗)(1A类证据);瑞戈非尼(1A类证据)临床研究雷替曲墨(既往末接受此治疗)(3类证据);最佳支持治疗；证据)已接受过奥沙利铂和或BRAF突变型)据)临床研究雷替曲塞(既往未接受此治疗)(3类证据):最佳支持治疗；其他局部治疗(3类证据)16.第71页，姑息治疗组三线方案表格中，无论RAS和BRAF基因状态，均推荐呋喹替尼作为I级推荐(1A类证据)18.对RAS野生/BRAFV600E突变的患者增加伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼作为Ⅲ级推荐(2B类证据)。姑息治疗组三线方案：已接受过奥沙利铂和(RAS和BRAF均野生型)西妥昔单抗±伊立替康(之前未行西妥昔单抗治疗)(1A类证据);瑞戈非尼(1A类证据)呋喹替尼(1A类证据)临床研究';受此治疗)(3类证据)最佳支持治疗；证据)免疫检查点抑制剂(PD-1单抗)(MSI-H或LMMR)(2A类证据)'已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗(RAS或BRAF突变型)瑞戈非尼(1A类证据);呋喹替尼'(1A类证据)临床研究免疫检查点抑制剂(PD-1单抗)(MSI-H或dMMR)(2A类证据)'据);最佳支持治疗；证据);维莫非尼(RAS野生/BRAFV600E突变)(2B类证据)“量h.瑞戈非尼于2017年3月被中国CFDA(国家食品药品80mg/日，第二周120mg/日，第三周160mg/日[11]2017年3月24日被中国CFDA(国家食品药品监督管理戈非尼的生存期延长较西方人群更有优势[8]。i.根据文献[9]及近期发布的AXEPT研究[10]数据k.呋喹替尼[12]是2018年9月获得中国CFDA(国家食品约品监督管理总局)批准的另一个晚期直肠癌的小分1.尽管中国尚无免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR结直肠癌相关数据，但2018版NCCN[1]指南推荐对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌可接受Pembrolizumab和m.尽管中国尚无维莫非尼在BRAFV600E突变结直肠癌相关数据，2018版NCCN[1]指南推荐伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼在RAS野生/BRAFV600E突变的二