医院医保科管理制度

医保科工作职责1、依据《竹溪县城镇职工基本医疗保险方法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行方法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。2、依据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。3、依据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。4、依据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。5、依据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际状况的医保制度，并监督、执行。6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣扬和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。7、结合医院目标管理，依据考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。医疗保险管理小组制度1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担当。3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必需严格依据国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。4、医保管理小组刚好有效地和医保科沟通，把实际工作中的状况、需求反馈给管理部门。职工、城乡医保实时结算制度1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，便利广阔患者的就诊，实施实时结算。2、实行结算时，窗口部门必需依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，依据规定的手续进行。3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必需刚好通知医保科，以便刚好解除故障，确保实时结算的顺当进行。4、国家法定假日或特殊状况下顺延办理。职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来肯定的经济损失。为了保证正常医疗资金的须要，特制订医保病人预交金管理制度如下。1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。3、平诊入院病人，收费人员应从严驾驭额度，按标准收取预交金。

4、

对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应刚好督促补交预交金。

5、已住院的病人，由于住院时间和病情改变，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，刚好补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。

6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知留意保管，出院结算时交回。7、病人出院结算时，必需交回预交金收据。因丢失或损坏时，必需开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

医疗保险病人入院逐级核对制度为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。（一次）2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必需查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次）3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，赐予开补费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，肯定要符合《药品书目》、《诊疗项目》书目。（三次）4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。（抽查）通过逐级核对，达到削减和消退冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。医保比照制度1、书目比照：比照是指医院内部HIS费用项目和医保书目项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的比照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额2、书目比照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的精确性。3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必需严格依据比照的要求逐项进行比照。4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要刚好执行，和医保库内书目保持一样。5、对于专业性比较强的书目，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的帮助，削减错误的发生。6、日常工作中发觉错误，要刚好删除原比照信息，重新比照。7、新进购的药品和医用材料，新运用的诊疗项目，刚好比照，以免影响患者的报销。8、新开展的诊疗项目，刚好上报医保局，申请审核开通。参保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必需核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等缘由而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等状况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重惩罚。医保查房制度1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。2、查房中发觉违规行为要刚好与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。3、查房内容：=1\*GB3①冒名顶替；=2\*GB3②挂床住院；=3\*GB3③分解住院；=4\*GB3④虚设住院（套取医疗保险基金）；=5\*GB3⑤多记多收医疗费用；=6\*GB3⑥供应虚假单据、票据、证明；=7\*GB3⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度

1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。

2、在为参保人供应医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。3、在为参保人供应医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品书目、诊疗项目和医疗服务设施范围书目，应尽可能运用书目内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人供应职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属（单位）同意，并要求其在“运用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必需补办告知签字手续。

5、住院期间科室有义务应供应每日医疗费用明细清单，使参保患者能刚好了解疾病治疗费用支出状况，保证参保病人的消费知情权。

医保病历管理制度参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行状况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。2、科室必需严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3、科室经治医生必需照实询问病史，精确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。4、科室诊疗活动必需照实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。5、协助检查，必需下医嘱，在病程记录中有上级查房看法，常规检查外的协助检查要说明检查的缘由。检查分析结果必需体现在病程记录中。6、出院诊断、病种定额、协助检查之间，必需具备严格的逻辑推断关系，严谨套用病种、诊疗书目。医保门诊处方管理制度门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必需遵守以下规定;1、开具的处方必需符合《处方书写规范》的要求，细致书写门诊处方。2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中药3-5剂）。3、处方数额：依据我县医保局限定的额度执行。4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保书目外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。5、医保科定期批阅门诊医保处方，出现违规状况按《医院管理制度》执行。医保门诊特殊病种管理制度1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必需出示《特殊病种证》。2、医院要依据签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必需建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情改变、用药和检查治疗状况等。4、相关科室执行特病诊疗，要依据我县关于特病诊疗的有关规定进行。医保慢病管理制度

1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，运用与该病种有关的药品，不准运用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。2、慢性病发生的费用按医保规定结算。3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。医保转院制度1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必需由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。2、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；

（2）医院无条件开展治疗的疾病；

（3）甲类传染病、精神病、肺结核等须要专科医院治疗的疾病。3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。医保计算机信息系统管理制度1、医保科工作人员（含收款）要熟识并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，娴熟驾驭全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要刚好联系有关部门尽快解决。2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、细致学习医保各项政策规定，娴熟运用应用程序，常常对书目库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，刚好作上传处理，由县医保局统一进行限制。5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、禁止利用医保系统的电脑阅读网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。医保科文件管理制度1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和平安，特制定本制度。2、各分工人员，依据各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。3、全部档案必需入盒上架，科学排列，便于查找，避开暴露或捆扎堆放。4、文件柜要保持整齐卫生，特殊是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、常常核对文件档案资料，发觉问题刚好处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与平安。5、外来人员如因工作须要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查阅。6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。医保政策宣扬和培训制度为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣扬和培训制度。1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.2、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保科应刚好组织全院有关人员学习培训。3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。4、对县医保局发布的有关通知，医保科应刚好传达并在主管院长领导下协调落实。医保信息反馈制度为刚好反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院刚好驾驭状况，实行有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包括以下几方面：1.县医保局须要传达的信息，如会议、文件等；2.参保人员的反馈信息，如要求、看法、投诉等；3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、看法等；4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。5.医保中心的各种联系、沟通。二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项批阅、登记处理，对重要问题的处理，要刚好与县医保联系、协商。四、耐性听取医保参保者的看法和满足度调查状况，并做好医保参保者看法的登记、处理。五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的看法与要求，对重要看法要刚好登记，细致改正。六、对县医保局的要求，要尽力协作。城乡医保审批审核制度1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。2、凡需住院病人必需符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4、城乡医保病人出院时，科室要依据规定自行细致审查有无违规、资料是否齐全，以便发觉问题刚好订正。5、凡未按规定进行审批和审核的，依据管理规定一律视为违规。医保科工作作风制度1、细致履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务学问。

2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作,做到通晓精熟、热忱服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、对工作细致负责，严格依据规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热忱礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。

5、工作时间严禁干私活、打牌、玩嬉戏等消遣活动。

6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

7、维护团结和谐的人际关系，同事间要互帮互助。

8、工作中因不负责任或有意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，赐予相应处分。医疗保险用药管理制度1、严格执行《湖北省医疗保险药品书目》，并按说明中的运用范围用药，严禁超范围运用。医生为医保患者开具药品时，必需遵循《湖北省医疗保险药品书目》，开具的药品名称与《医保药品书目》相一样。

2、必需依据“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到书目外；从低档到中档再到高档的用药原则。

3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载运用缘由的视为不合理检查、治疗。4、必需严格执行《医保药品书目》，确因病情须要运用书目外的，须向参保患者或家属说明费用自负状况。

5、严禁超《协议》规定出院带药。职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责1、细致核实医保病人的医保卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品书目、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在细致细致审核的基础上严格依据医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。医保病人诊疗项目的录入要求基本医疗保险病人的诊疗项书目入工作规定如下：一、科室要依据《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目书目》的要求，录入相应的诊疗项目。二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，禁止出现录错项目行为，一经发觉，刚好改正，必要时赐予责任人惩罚。三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付（部分、全部）和不予支付两种。科室要区分支付的诊疗项目哪些适用于我院，哪些不适用于我院。四、对于连续出现诊疗项书目入错误的科室，医院要赐予警告，责令改正。职工、城乡医保手术患者限制运用一次性材料的规定1、依据《关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围的通知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省