二聚体检测与应用演示文稿

二聚体检测与应用演示文稿现在是1页\一共有47页\编辑于星期三二聚体检测与应用现在是2页\一共有47页\编辑于星期三内容提要一、D-二聚体的产生及技术现状二、D-二聚体检测试剂的要求三、标准化问题四、InnovanceD-Dimer试剂五、D-二聚体检测的临床应用六、D-二聚体检测结果的解释3现在是3页\一共有47页\编辑于星期三D-Dimer检测技术的发展史1972年，Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了

4现在是4页\一共有47页\编辑于星期三凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物一、D-二聚体的产生纤溶系统纤溶凝固现在是5页\一共有47页\编辑于星期三6所检测的D二聚体片段

现在是6页\一共有47页\编辑于星期三D-二聚体检测的技术现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检

测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，

因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性

显著不同。□目前，>30种检测方法（20余

种单克隆抗体）被应用于临

床，不同试剂间差异非常显著。□无统一的国际标准现在是7页\一共有47页\编辑于星期三D-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。□《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂志2010年1月。□推荐…高敏感度的方法□国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。□原方法敏感度低：阳性率低□新方法敏感度高：阳性率高□临床：与既往的使用经验不符现在是8页\一共有47页\编辑于星期三9二、D-二聚体检测试剂选择●高度敏感性和NPV-(几乎)无假阴性●有明确的阈值（cutoff值）

适用于24小时作常规分析可用于门急诊标本分析

自动化检测

操作步骤简易

快速的报告时间定量检测,有标准、质控物

经济现在是9页\一共有47页\编辑于星期三10检测试剂盒目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查

特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断

特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽现在是10页\一共有47页\编辑于星期三11VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer现在是11页\一共有47页\编辑于星期三无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位：

D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况12三、标准化问题现在是12页\一共有47页\编辑于星期三13美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南现在是13页\一共有47页\编辑于星期三14D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度

4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……现在是14页\一共有47页\编辑于星期三154.7报告方式

D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换现在是15页\一共有47页\编辑于星期三16现在是16页\一共有47页\编辑于星期三171.在不同地区建立样本采集点；2.收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本（至少300人）；3.病人选择，采用Wells的验前概率（PretestProbabilityPTP）

评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的

随访，以最终确诊是否患有DVT或PE；4.剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；5.对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查；6.对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定

cutoff值。国外通常采用以下步骤建立cutoff值：现在是17页\一共有47页\编辑于星期三18

五、D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★

DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测现在是18页\一共有47页\编辑于星期三191.DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。现在是19页\一共有47页\编辑于星期三20

血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。

肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。

D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。

国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。现在是20页\一共有47页\编辑于星期三21深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则变量评分--活动性癌症（治疗至少6个月或缓解1--瘫痪、麻痹或下肢石膏固定1--最近卧床3天以上或大手术4个星期内1--沿深静脉分布局部压痛1--整个腿水肿1--单侧小腿肿胀大于3cm1--单侧有凹陷性水肿1--仅在腿部浅静脉处有症状1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能诊断为其他疾病-2DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2

现在是21页\一共有47页\编辑于星期三22肺栓塞（PE）验前概率评估规则变量得分--有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛）3--PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断3--制动（如卧床大于3天）或4周前手术1.5--有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分钟1.5--咯血1--活动性癌症（治疗至少6个月或缓解）1低风险：<2分；中风险：2-6分；高风险：>6分现在是22页\一共有47页\编辑于星期三232.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。

D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。现在是23页\一共有47页\编辑于星期三DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，

肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）FⅧ活性：<50%（肝病必备）现在是24页\一共有47页\编辑于星期三25诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。现在是25页\一共有47页\编辑于星期三26现在是26页\一共有47页\编辑于星期三273.溶栓治疗的监测在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。现在是27页\一共有47页\编辑于星期三不同疾病溶栓治疗D二聚体峰值变化28

不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。

▲在急性心梗、脑梗溶栓后1～6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；

▲在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。

现在是28页\一共有47页\编辑于星期三4.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。现在是29页\一共有47页\编辑于星期三妊娠20周D-二聚体与FDP的变化30现在是30页\一共有47页\编辑于星期三妊娠36周D-二聚体与FDP的变化31现在是31页\一共有47页\编辑于星期三5.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6现在是32页\一共有47页\编辑于星期三老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3现在是33页\一共有47页\编辑于星期三6.不同类型手术后D-二聚体的变化34手术类型峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术───Ⅱ型腹腔内手术第7d1500ng/ml第25dⅢ型腹膜后或肝脏手术第7d4000ng/ml第38d正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。现在是34页\一共有47页\编辑于星期三5.围产期的血栓风险35□围产期

D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。

位置：左下肢发病显著多于右下肢。

人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。□重度子痫前期

病理基础：血管内皮广泛损伤。

病理过程：慢性DIC的病理过程

实验室检查：D-二聚体↑、vWF↑、FIB↓、AT↓

监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。现在是35页\一共有47页\编辑于星期三6.D-二聚体在计划生育中的应用36□第三代避孕药

主要成分：地索高诺酮、乙炔雌二醇

特征：D-二聚体随用药时间逐渐增高。

年龄：>35y的妇女尤为明显。

禁忌：血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。□抗磷脂综合症的筛查

流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。

血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。

凝血试验：APTT延长，原因不明。

凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。现在是36页\一共有47页\编辑于星期三7.D-二聚体与动脉血栓37静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识。目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测现在是37页\一共有47页\编辑于星期三8.恶性肿瘤与止凝血障碍38□恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。□文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约10％～30％，以腺癌并

发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌

、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。□临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。□现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术

后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率

，如应用LMWH。现在是38页\一共有47页\编辑于星期三39近年来的研究发现□临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…恶性肿瘤的可能性。□临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是

癌症发生的预警性征兆。现在是39页\一共有47页\编辑于星期三□心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。□腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。□D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物

溶栓药物409.D-二聚体在脑梗塞中应用现在是40页\一共有47页\编辑于星期三脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）现在是41页\一共有47页\编辑于星期三流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病

42介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科六、D-二聚体检测结果的解释现在是42页\一共有47页\编辑于星期三参考值和医学决定水平<500μg95%的健康人处于此范围500-1499

μg低风险1500-2999

μg中等风险3000-5000μg高风险>5000μg高风险（死亡率相对增高）医学决定水平危急值参考值——天津医科大学总医院现在是43页\一共有47页\编辑于星期三44D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成

D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？BrotmanDJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（AmJMed2003;114:276-282)现在是44页\一共有47页\编辑于星期三各类疾病D-D升高的阳性率45项目阳性率（%）新生儿新生儿（黄疸)100.0孕妇孕周30-3860.0

临产80.0

妊高症、子痫脑血管病脑栓塞（含脑血栓形成）

脑溢血冠心病高血压、心肌缺血

心肌梗塞恶性肿瘤实体瘤

白血病肝脏病急性肝炎48.1

慢性肝炎28.0

肝硬化70.6肾脏病急性肾炎50.0

慢性肾炎25.0

肾病综合征61.5

尿毒症100.0

外科手术、创伤后96.3

DICDIC（各种类型）现在是45页\一共有47页\编辑于星期三住院病人D-二聚体阳性结果的应对方法1.结合病人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）2.D-Dimer水平升高的量化国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。3.动态监测短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。

D-Dimer的半衰期为6-8小时，当纤维蛋白形成终止后，D-Dimer可能在12-24小时内发生较大幅度的变化。46现在是46页\一共有47页\编辑于星期三47D-DimerReagentandReferenceRangeChangeOnMarch8thNebraskaLabLincwillbeginusinganewreagentforD-Dimertesting(testcode40450)whichwillrequirechangingtheReferenceRangeandVTEExclusionCutoff.TheINNOVANCE™D-Dimer