出血性疾病概述

出血性疾病概论目录定义正常止血、凝血机制分类诊断治疗定义由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子)异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。正常的止血机制是保护机体在轻微损伤后，防止大量出血所必需的生理功能，由血管、血小板、凝血机制三方面共同完成。正常止血、凝血机制正常的止血步骤两个阶段初步止血，形成白色血栓。凝血机制参与，形成红色血栓。正常止血、凝血机制血管因素血管壁的结构和功能血管周围组织血管内皮细胞合成的一些粘附蛋白内皮素(最强的缩血管物质）血小板因素血小板的粘附:血小板粘附于血管破损处vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用正常止血、凝血机制血小板因素数目功能：粘附、聚集、释放、促凝活性正常止血、凝血机制凝血机制凝血因子共有12个。接触活化凝血蛋白：XII、XI组织因子（组织凝血活酶）维生素K依赖性凝血因子：II、VII、IX、X凝血辅因子：VIII、V正常止血、凝血机制“瀑布”机制凝血活酶生成凝血酶生成纤维蛋白生成内源性凝血内皮损伤→胶原XII→XIIaIXVII/TFTF组织损伤XI→XIaVIIa/TFIxaVIII→VIIIaXXaX凝血酶原凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原外源性凝血Va←VXIII→XIIIa交连的纤维蛋白纤溶系统纤溶酶原纤溶酶激活物FDPDIC抗凝血及纤维蛋白溶解机制抗凝血系统的作用抗凝血酶（AT)灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa蛋白C系统灭活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG组织因子途径抑制物(TFPI)对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)

纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白溶解系统(纤溶)组成纤溶酶原(PLG)组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶系统激活内源性途径外源性途径分类出血性疾病可分为遗传性获得性分类也可根据止血机制的发生环节分为五大类血管异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白异常复合性止血机制异常分类血管异常遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜、机械性紫癜、肾上腺皮质功能亢进、感染相关性紫癜（败血症）、维生素C缺乏症等分类血小板异常血小板质的异常（血小板功能异常）先天性：粘附功能障碍－巨小板综合征；聚集功能障碍－血小板无力症等获得性：尿毒症、肝脏疾病、抗血小板药物应用、DIC等分类血小板量的异常血小板数量的减少先天性：遗传性血小板减少症、范可尼综合征获得性；再生障碍性贫血、骨髓浸润（如急性白血病、转移癌）、巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白症尿、特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等分类血小板数量的增多骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症，慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，常伴血小板功能异常。分类凝血异常先天性：如血友病；血友病B；凝血I、II、V、VII、XI、XIII缺乏；血管性血友病等获得性：维生素K缺乏，肝病，淀粉样变性，肾病综合征，抗磷脂抗体综合征，DIC等分类抗凝及纤维蛋白异常主要为获得性疾病。分类复合性止血机制异常先天性：血管性血友病获得性：弥散性血管内凝血诊断病史幼年发病－－遗传性出血性疾病成年发病－－获得性出血性疾病紫癜、腹痛、关节痛、血小板正常－－过敏性紫癜紫癜、月经量多、血小板计数低－－血小板减少性紫癜血管性或血小板疾病

与凝血障碍的临床鉴别临床表现血管性或血小板因素所致出血性疾病凝血障碍所致出血性疾病

出血部位多为皮肤粘膜点状浅表出血，范围较广多为深部血肿，较局限，也可皮肤大片瘀斑关节血肿很少见多见于血友病月经量常增多不一定增多浅表创伤后出血常较重不重

诊断体格检查注意寻找阳性体征。诊断疾病出血部位出血性状过敏性紫癜下肢、臀部对称分布，大小不等血小板减少性紫癜或血小板功能障碍性疾病全身散在针尖样坏血病毛囊周围

遗传性毛细血管扩张症唇、舌、面颊血管痣注意出血的性状和部位。诊断实验室检查

毛细血管脆性试验出血时间血小板计数周围血片检查试管法凝血时间血块退缩时间白陶土部分凝血活酶时间凝血酶原时间出血时间

[原理]将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。

[参考值]测定器法：6.9±2.1min，超过9min为异常。

[临床意义]BT延长见于：1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；2、血小板功能异常；3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；4、药物，如服用乙酰水杨酸等。血管性血友病因子抗原测定[原理]在含血管性血友病因子抗体的琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆，在电场作用下泳动一定时间出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀峰，其高度与受检血浆中VWF浓度呈正相关，计算血浆中血管性血友病因子抗原的含量。

VWFAg是血管内皮细胞促凝指标之一，它由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集反应，起促凝作用。

1、减低：见于血管性血友病（VWD），是诊断VWD及其分型的指标之一。2、增高：见于血栓性疾病，如急性冠状动脉综合症ACS，心梗，心绞痛，脑血管病变，DM，妊高症，肾小球疾病，大手术后，恶性肿瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等。

凝血因子测定

（一）活化部分凝血活酶时间测定

[原理]活化部分凝血活酶时间(APTT)测定，在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+的作用下观察血浆凝固所需要的时间，是内源性凝血系统的筛选试验。[参考值]32～43S，较正常对照值延长10S以上异常[临床意义]是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验，又是监测肝素治疗的首先指标。

延长，见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK，HMWK和纤维蛋白原缺乏。缩短，见于血栓性疾病和血栓前状态。（二）血浆凝血酶原时间测定

[原理]血浆凝血酶原时间(PT)测定，在受检血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。PT是反映外源性凝血系统的筛选试验

[参考值]

PT正常值为11～13S,病人测定值超过对照值3s以上为异常

[临床意义]1.PT延长:见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏2.PT缩短:见于血液高凝状态和血栓性疾病如DIC早期3.口服抗凝剂的监测（三）血浆纤维蛋白原测定[原理]在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。[临床意义]增高：见于DM，急性心梗，急性传染病，风湿热，急性肾小球肾炎，肾病综合症，灼伤，MM，休克，大手术后，妊高症，急性感染，恶性肿瘤以及血栓前状态，部分老年人等。减低：见于DIC，原发性纤溶症，低（无）纤维蛋白原血症，重症肝炎和肝硬化。抗凝系统检测（一）血浆凝血酶时间[原理]TT是在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。[临床意义]延长：见于低（无）纤维蛋白原血症，和异常纤维蛋白原血症，血中FDP增高，血中有肝素或类肝素物质存在。（二）甲苯胺蓝纠正试验[原理]甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素的作用，在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TT。若延长的TT恢复到正常或明显缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多，若不缩短，则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。[临床意义]血中类肝素物质增多，见于严重肝病，DIC，过敏性休克，使用氮芥类药物，放疗后，肝叶切除后，肝移植后等。（三）APTT交叉试验本试验是用于鉴别凝血因子缺乏或有抗凝物质的存在，延长的APTT，若能被1/2量的正常新鲜血浆所纠正，表示受检血浆中可能缺乏凝血因子Ⅷ，正常血清所纠正，受检血浆中可能缺乏凝血因子Ⅸ，若不能纠正则表示受检血浆中可能存在抗凝物质。实验室检查病因凝血酶活化纤溶酶活化凝血酶原凝血酶纤溶酶纤溶酶原AT↓、TAT↑因子II↓F1+2F1+2↑纤维蛋白原纤维蛋白优球蛋白溶解时间↓纤溶酶原↓FDPD-二聚体D-二聚体↑Fig纤维蛋白单体肽A、肽B肽A、肽B↑单体复合物纤维蛋白微血栓形成干扰纤维蛋白单体聚合、抑制血小