脊髓损伤康复三基小时

脊髓损伤康复三基小时第1页，共160页，2023年，2月20日，星期二◆脊髓损伤的原因◆脊髓损伤康复的现状和进展◆康复目标的设定◆并发症的处理◆社会问题的处理第2页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的概念是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓的功能：传导、反射截瘫、四肢瘫第3页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的流行病学发病率和患病数：30-40/100万年龄与性别：1/2以上发生于16-30岁，男性80%病因（外伤性）：交通事故44.5%，跌倒18.1%，暴力行为16.6%，运动损伤12.7%时间：7月最多，2月最少。星期六多。

●第4页，共160页，2023年，2月20日，星期二康复评定第5页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的障碍学－病损1肢体运动功能障碍2感觉障碍3内脏功能障碍呼吸功能障碍膀胱控制障碍直肠控制障碍胃肠动力障碍性功能障碍4自主神经障碍（体温控制障碍）5循环系统障碍（体位性低血压、深静脉血栓）6免疫力低下7内分泌和代谢障碍（高脂血症、糖尿病、尿崩症）第6页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的并发症关节挛缩肌肉萎缩痉挛骨质疏松异位骨化感染（肺部感染、泌尿系感染、褥疮）肺不张疼痛深静脉血栓、体位性低血压、低心率植物神经过反射应激性溃疡、便秘第7页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的障碍学－体验障碍心理障碍抑郁焦虑精神分裂第8页，共160页，2023年，2月20日，星期二康复评定的具体内容第9页，共160页，2023年，2月20日，星期二康复评定一、神经学检查（肌张力、肌力、感觉、反射、病理征）二、关于损伤的评定（脊髓损伤平面的确定:总平面、左右侧、感觉、运动）三、运动功能评定四、感觉功能评定五、ADL评定六、功能恢复或预后的评定七、其他评定：膀胱、直肠、心肺、心理、性功能、脊柱稳定性第10页，共160页，2023年，2月20日，星期二肌张力肌力感觉反射病理征项目一：

神经学检查第11页，共160页，2023年，2月20日，星期二损伤水平的评定（纵向高度上）--损伤平面损伤程度的评定（水平宽度上）--ASIA分级脊髓休克的评定项目二：

关于损伤的评定第12页，共160页，2023年，2月20日，星期二平面评定神经元损伤平面感觉损害平面运动损害平面Clicktoaddtitleinhere3123通过系统地检查皮区和肌节，判断脊髓损伤所影响的脊髓水平.564感觉评分（针刺和轻触）部分残留区域运动评分第13页，共160页，2023年，2月20日，星期二评定记录LOGO第14页，共160页，2023年，2月20日，星期二

脊髓损伤康复

--脊髓损伤平面评定

四川大学华西临床医学院

康复系丁明甫第15页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤平面的概念第16页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤平面评定脊髓损伤平面的定义：是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。第17页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤平面脊髓损伤平面总感觉平面总运动平面左侧感觉平面右侧感觉平面右侧运动平面左侧运动平面第18页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤平面评定方法1、脊髓损伤平面主要以确定运动平面和感觉平面后来判断；不能确定运动平面的以感觉平面为主（Ｃ１－Ｃ４，Ｔ２－Ｌ１，Ｓ２－Ｓ５）；2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。第19页，共160页，2023年，2月20日，星期二感觉平面的确定第20页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤感觉平面的确定左侧感觉平面：左侧针刺觉和轻触觉都正常的最低脊髓节段；右侧感觉平面：右侧针刺觉和轻触觉都正常的最低脊髓节段；总感觉平面：两侧针刺觉和轻触觉都正常的最低脊髓节段。第21页，共160页，2023年，2月20日，星期二感觉平面的确定方法选取28对脊髓节段的关键点检查针刺觉和轻触觉确定感觉正常区、感觉减退或敏感区、感觉消失区正常感觉区的最低节段即为感觉平面。第22页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓与脊神经的节段分布感觉分布区和关键点第23页，共160页，2023年，2月20日，星期二关键感觉点（美国脊髓损伤学会）C2：枕骨隆突C3：锁骨上窝C4：肩锁关节顶部C5：肘窝桡侧C6：拇指C7：中指C8：小指T1：肘窝尺侧T2：腋窝顶点T3：第3肋间T4：第4肋间(乳头)T5：第5肋间(T4-T6中点)T6：第6肋间（剑突）T7：第7肋间(T6-T8中点)T8：第8肋间(T7-T9中点)T9：第9肋间(T8-T10中点)T10:第10肋间(脐水平）T11:第11肋间(T10-T12中点)T12：腹股沟韧带中点L1：(T12-L1中点)L2：大腿前中部L3：股骨内上髁L4：内踝L5：足背第3跖趾关节S1：足跟外侧S2:腘窝中点S3:坐骨结节S4~5:肛门周围头颈和上肢9对躯干10对臀会阴部和下肢9对第24页，共160页，2023年，2月20日，星期二感觉平面的确定例如：某患者右侧膝关节内侧及以下痛触觉消失，左侧内踝尖及以下痛触觉消失左侧感觉平面？右侧感觉平面？总感觉平面？第25页，共160页，2023年，2月20日，星期二感觉正常的最低节段在哪？右侧膝关节内侧及以下痛触觉消失左侧内踝尖及以下痛触觉消失右侧感觉正常的最低节段在腰2（L2）左侧感觉正常的最低节段在腰3（L3）左侧感觉平面为腰3右侧感觉平面为腰2第26页，共160页，2023年，2月20日，星期二新进展美国脊髓损伤协会和国际脊髓损伤协会2011年发布第七版《脊髓损伤神经学分类国际标准》如果C2水平感觉异常而面部感觉正常，则平面确定为Ｃ１。虽然这尚需进一步研究，但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准。第27页，共160页，2023年，2月20日，星期二运动平面的确定第28页，共160页，2023年，2月20日，星期二运动平面的确定选取脊髓节段的特异支配肌群评定肌力确定损伤运动平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须大于等于5级。第29页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤运动平面的确定左侧运动平面：左侧肌力为3级（且上一节段肌力为5级）的最低脊髓节段；右侧运动平面：右侧肌力为3级（且上一节段肌力为5级）的最低脊髓节段；总运动平面：两侧脊髓节段中某一侧的肌力为3级（且上一节段双侧肌力为5级）的最低脊髓节段。第30页，共160页，2023年，2月20日，星期二关键肌—脊髓节段的特异支配肌群C5：肘屈肌群C6：腕伸肌群C7：肘伸肌群C8：中指屈指深肌T1：小指外展肌L2：髋屈肌群L3：膝伸肌群L4：踝背屈肌群L5：踇趾长伸肌S1：踝跖屈肌群第31页，共160页，2023年，2月20日，星期二关键肌—脊髓节段的特异支配肌群C1-C4：无法区分脊髓节段的特异支配C5-T1：上肢肌群的脊髓节段特异支配T2-L1：无法检查单一脊髓节段的特异支配肌群的肌力L2-S1：下肢肌群的脊髓节段特异支配S2-S4-５：无法区分脊髓节段的特异支配第32页，共160页，2023年，2月20日，星期二运动平面的确定例如：某患者双上肢肌力正常；右下肢：屈髋5级，伸膝3级，踝背屈2级，伸胟0级，踝跖屈0级。左下肢：屈髋5级，伸膝3级，踝背屈3级，伸胟1级，踝跖屈0级。第33页，共160页，2023年，2月20日，星期二运动平面的确定－－－范例左侧肌力左侧运动平面总运动平面右侧运动平面右侧肌力C5：肘屈肌群55C6：腕伸肌群55C7：肘伸肌群55C8：中指屈指深肌55T1：小指外展肌55L2：髋屈肌群55L3：膝伸肌群3L3L3L33L4：踝背屈肌群32L5：踇趾长伸肌10S1：踝跖屈肌群00第34页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤平面的确定第35页，共160页，2023年，2月20日，星期二总平面的确定例如：双上肢肌力正常；右下肢：屈髋5级，伸膝3级，踝背屈2级，伸胟0级，踝跖屈0级。左下肢：屈髋5级，伸膝3级，踝背屈3级，伸胟1级，踝跖屈0级。右侧膝关节及以下痛触觉消失，左侧踝关节及以下痛触觉消失。第36页，共160页，2023年，2月20日，星期二右侧运动平面在腰3（L3）左侧运动平面在腰3（L3）右侧感觉平面为腰2（L2）左侧感觉平面为腰3（L3）总感觉平面为腰2（L2）总运动平面为腰3（L3）总平面（脊髓损伤平面）为腰2（L2）第37页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤程度的评定第38页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤程度评定脊髓损伤程度评定的不同标准目前标准：ss标准改良Frankel分级直肠指检脊髓功能部分保留区脊髓休克的判断第39页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤程度—完全性与不完全性不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3－5）仍有感觉或（和）运动功能存留。完全性脊髓损伤：脊髓休克结束后，损伤平面以下的最低位骶段（S3－5）无感觉和运动功能存留。第40页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤评定－

ASIA损伤程度分级表

(改良Frankel分级)

芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996A：完全损伤；骶椎节段S4~S5无感觉或运动功能B：不完全损伤；在神经平面之下，包括骶椎节段

S4~S5运动功能丧失但感觉保留C：不完全损伤；在神经平面之下运动功能保留，但在神经平面之下有一半以上的关键肌肌力小于3级D：不完全损伤；在神经平面之下运动功能保留，且在神经平面之下至少有一半以上的关键肌肌力大于等于3级E：正常；感觉和运动功能正常第41页，共160页，2023年，2月20日，星期二

直肠指检直肠指检是判断深部肛门感觉或肛门皮肤粘膜交界处感觉存在，对判断脊髓是完全损伤还是不完全损伤非常重要。完全损伤则骶段最下部感觉或运动功能丧失，如果感觉或运动功能存在为不完全损伤，被认为是骶部保留（sacralsparing）。不完全损伤的骶部保留，与肢体的运动功能改善密切相关。第42页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓功能部分保留区

（PPZ，partialpreservationzone）完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1~3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区（争议？）。第43页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓休克指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克消失早晚是一个重要的预后指征。包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失，但并不意味着完全损伤。脊髓休克消退的第一个指征是球海绵体肌反射出现。有的将反射亢进和肌张力增高也作为脊髓休克消退的指征。第44页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓休克的评定球海绵体反射阳性。正常人有15%-30％不出现该反射。球海绵体反射的检查。球海绵体反射的反射弧。第45页，共160页，2023年，2月20日，星期二不完全性脊髓损伤的几种特殊类型前束综合症后束综合症中间束综合症半切综合症第46页，共160页，2023年，2月20日，星期二ROM肌力肌张力平衡协调步态运动评分项目三：

运动功能评定第47页，共160页，2023年，2月20日，星期二肌张力（痉挛）评价

改良Ashworth痉挛评价量表0无肌张力的增加。1肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住。1+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内突然卡住，然后出现较小的阻力。2肌张力较明显地增加：在关节活动范围的大部分范围内，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能比较容易地进行被动活动。3肌张力显著增高：被动活动困难。4受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动。第48页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤评定－

运动测试评分标准(MMT)

芝加哥：美国脊髓损伤学会，19960：完全麻痹1：可触知或可见收缩2：重力消除后全关节活动范围的主动运动3：抗重力全关节活动范围的主动运动4：抗中等阻力全关节活动范围的主动运动5：（正常）抗完全阻力全关节活动范围的主动运动NT：不能测试5*10*2=100（运动评分）第49页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤评定－

关键肌肉－－上肢

芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996C5：肘屈肌群C6：腕伸肌群C7：肘伸肌群C8：中指的屈指深肌T1：小指外展肌第50页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤评定－

关键肌肉－－下肢

芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996L2：髋屈肌群L3：膝伸肌群L4：踝背屈肌群L5：踇趾长伸肌S1：踝跖屈肌群第51页，共160页，2023年，2月20日，星期二运动评分例如：双上肢肌力正常；右下肢：屈髋4级，伸膝3级，踝背屈2级，伸胟0级，踝跖屈0级。左下肢：屈髋4级，伸膝3级，踝背屈3级，伸胟1级，踝跖屈0级。左侧运动评分？右侧运动评分？总评分？预后如何?第52页，共160页，2023年，2月20日，星期二肌力评估中的注意事项

-----肌肉替代模式(代偿动作)C5平面的SC患者可用肩外展和外旋动作借助重力带动肘关节伸展.外展和内旋可带动前臂旋前外旋可导致前臂旋后C6平面SCI患者腕关节伸展可被动地紧张手指屈肌,产生手掌抓握。第53页，共160页，2023年，2月20日，星期二肌力评估中的注意事项

-----肌肉替代模式(代偿动作)SCI患者的手被固定于一支持系统时,上肢则处于一封闭运动链之中.肌肉即可促动它们未通过的关节.C6四肢瘫的患者可用三角肌前部和胸大肌进行肘关节伸展.典型的肌肉起止点关系可颠倒.第54页，共160页，2023年，2月20日，星期二感觉评分项目四：

感觉功能评定第55页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤评定－

感觉测试分（标准）

芝加哥：美国脊髓损伤学会，19960：缺乏1：降低（部分感觉或感觉变化，包括感觉过敏）2：正常NT：不能测试分为轻触觉和针刺觉两部分每种感觉最大总分为2*28*2=112第56页，共160页，2023年，2月20日，星期二第57页，共160页，2023年，2月20日，星期二第58页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤评定－关键感觉点

芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996C2：枕骨隆突C3：锁骨上窝C4：肩锁关节顶部C5：肘窝桡侧C6：拇指C7：中指C8：小指T1：肘窝尺侧T2：腋窝顶点T3：第3肋间T4：第4肋间(乳头)T5：第5肋间(T4-T6中点)T6：第6肋间（剑突）T7：第7肋间(T6-T8中点)T8：第8肋间(T7-T9中点)T9：第9肋间(T8-T10中点)T10:第10肋间(脐水平）T11:第11肋间(T10-T12中点)T12：腹股沟韧带中点L1：(T12-L1中点)L2：大腿前中部L3：股骨内上髁L4：内踝L5：足背第3跖趾关节S1：足跟外侧S2:腘窝中点S3:坐骨结节S4~5:肛门周围第59页，共160页，2023年，2月20日，星期二ADL评定（Barthel指数）项目五：

日常生活能力评定第60页，共160页，2023年，2月20日，星期二ADL评定Barthel指数（100分制）改良Barthel指数（100分制）第61页，共160页，2023年，2月20日，星期二日常活动项目独立需部分帮助需极大帮助完全不能独立洗澡50修饰50进食1050穿衣1050大便控制105偶尔失控0失控小便控制105偶尔失控0失控用厕1050上下楼梯1050床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）0第62页，共160页，2023年，2月20日，星期二Barthel指数评分分级良：大于60分中：41～60分，有功能障碍，稍依赖；差：小于40分，依赖较明显或完全依赖。第63页，共160页，2023年，2月20日，星期二Barthel指数评分标准1进餐：10分：食物方在盘子里或桌子上病人能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；必要时，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。5分：需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。2床椅转移：15分：独立完成整个过程。安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或者在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅位置，再由床转移到轮椅上。10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安全完成。5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或者在使用轮椅时需要较多的帮助。第64页，共160页，2023年，2月20日，星期二Barthel指数评分标准3修饰：5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆（女病人）。4进出厕所：10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后能自己倒掉并清洗。5分：在下列情况下需要帮助：脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。5洗澡（可以用浴池、盆池或淋浴）：5分：独立完成所有步骤。6穿脱衣服：10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或腰围时，能自己穿脱。5分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程。第65页，共160页，2023年，2月20日，星期二Barthel指数评分标准7上下楼梯：10分：独自上下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上下楼梯。5分：在帮助或监督下上下一层楼。8行走（包括平地行走或操纵轮椅）：15分：独立行走至少50m，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行具。如用支具时，应能站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。10分：在较少帮助下行走50m，在监督或帮助下完成上述活动。5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、到床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少50m。如病人能行走则不作此项评估，按平地行走标准评分。第66页，共160页，2023年，2月20日，星期二Barthel指数评分标准9大便控制：10分：能控制，没有失禁。5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。10小便控制：10分：能控制小便，脊髓损伤病人用尿袋或其他用具能自己使用、排空用具并清洗。5分：偶尔有尿失禁。第67页，共160页，2023年，2月20日，星期二10项ADL完全独立少量帮助中等帮助大量帮助完全依赖大便控制108520小便控制108520进食108520穿衣108520入厕108520上下楼梯108520个人卫生54310自己洗澡54310转移1512830行走1512830第68页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定

－－－（一）主要内容

项目

包括的内容自我护理进餐梳洗洗澡穿上衣穿裤子入厕大小便控制小便大便转移床、椅、轮椅的相互转移并站起进出厕所进出浴池或浴室（淋浴）行走平地行走上下楼交流理解表达社会及知识社会完整性解决问题记忆力第69页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定－

（二）具体内容1--自我护理

项目

包括的内容进餐包括吃、喝，如打开盛放食物的容器，倒水或倒饮料，切肉或食物，咀嚼，吞咽。梳洗包括口腔护理，梳头，洗脸，剔须，化妆（女病人）。洗澡包括在浴池、盆池或澡盆中洗颈部以下部位。穿上衣如有义肢或支具应能自己戴上或取下。穿裤子如有义肢或支具应能自己戴上或取下。入厕包括入厕前后的脱、穿裤子及便后的清洁。第70页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定—

（二）具体内容2--二便控制、转移、行走

项目

包括的内容小便能控制并能排空。大便能控制并能排空。转移床、椅、轮椅的相互转移并站起。进出厕所。进出浴池或浴室（淋浴）。行走平地行走，如坐轮椅可操纵轮椅在室内活动。上、下一层楼或12~14级楼梯。第71页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定－

（二）具体内容3--交流、社会及知识

项目

包括的内容理解正确理解语言。表达能清楚地用语言或非语言的方式表达意思。社会完整性能与他人相处或参加集体活动。解决问题能用以前所学知识解决日常生活中遇到的问题。记忆力在住院期间或在社区环境中，知道每天完成的日常活动。第72页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定－（三）评分标准表

功能水平

评分标准评分完全独立活动中不需要帮助，所有作业活动能规范、安全地在合理时间内完成，不需要修改和辅助设备。7不完全独立活动中不需要人帮助，但可能有以下情况：活动中需要辅助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。6不完全依赖监护帮助者与病人没有身体接触；或需帮他准备必需品；或帮他戴上矫形器。5最小帮助病人用力75%以上。4中度帮助病人用力50%以上。3完全依赖最大帮助病人用力25%以上。2完全帮助病人用力25%以下。1第73页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定－－（四）评分表项目评分项目评分进餐床、椅、轮椅的相互转移并站起梳洗进出厕所洗澡进出浴池或浴室（淋浴）穿上衣平地行走穿裤子上下楼入厕小便社会完整性大便解决问题理解记忆力表达总分第74页，共160页，2023年，2月20日，星期二FIM功能评定－（五）功能分级FIM评分最少为18分，最高为126分；分级：126分：完全独立。108－125分：基本上独立。

90－107分：极轻度依赖或有条件独立。

72－89分：轻度依赖。

54－71分：中度依赖。

36－53分：重度依赖。

19－35分：极重度依赖。

18分：完全依赖。第75页，共160页，2023年，2月20日，星期二各损伤平面预后项目六：

损伤平面与预后的关系第76页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤康复基本目标损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8－T4ADL自立、轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5－T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9－T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性步行同上L2同上，社区内支具功能性步行同上L3同上，肘拐社区内支具功能步行短下肢支具，洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5－S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第77页，共160页，2023年，2月20日，星期二截瘫患者步行能力预测步行运动指数（ambulatorymotorindex,AMI)方法：0-无，1-差，2-尚可，3-良，4-正常的标准评定髋屈、髋外展、髋伸、膝伸、膝屈五组肌群，最高分20分。评定与预测：AMI达6分才有可能步行；达12分才有可能在社区内步行；大于6分但小于8分时需要用KAFO及双拐才能步行。第78页，共160页，2023年，2月20日，星期二功能性步行的标准1安全：即独立行走时稳定，不用他人帮助而且无需忧虑跌倒；2姿势基本正常；3不用步行框架等笨重的助行器；4站立时双手能游离做其他活动；5较不费力；6注意力不会过度集中在步行上，因而不影响将注意集中在其他活动上；7心血管功能能够负担：表现为步行效率（即步行速度m/min/步行3分钟后的心率）应大于30%；8有一定的速度和耐力：即能连续走5分钟，并走过575米左右。第79页，共160页，2023年，2月20日，星期二社区功能性步行有能力在家庭周围地区采购、散步、上公园、到附近医疗机构就诊等。1终日穿戴支具并能忍受；2能连续走900米左右；3能上下楼梯；4能独立进行日常生活家庭功能性步行：除2外均能达到，即速度和耐力不达条件。第80页，共160页，2023年，2月20日，星期二治疗性步行社区功能性步行的标准均不达标；用KAFO及拐杖能作短暂步行；T3－12患者的步行即是。

治疗性步行的治疗价值：1给患者以能站能走的感觉，形成巨大的心理支持；2减少对坐骨结节等处的压力，减少压疮的发生；3肢体负重可防止骨质疏松的发生；4下肢活动可改善血液淋巴循环；5减缓肌萎缩；6促进尿便排出；7减少对他人的依赖；第81页，共160页，2023年，2月20日，星期二自评抑郁量表自评焦虑量表项目七：

损伤心理状态评定第82页，共160页，2023年，2月20日，星期二SAS焦虑自评量表一没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间工作人员评定1我觉得比平常容易紧张和着急12我无缘无故地感到害怕23我容易心里烦乱或觉得惊恐34我觉得我可能将要发疯45我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸5*6我手脚发抖打颤67我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼78我感到容易衰弱和疲乏89我觉得心平气和，并且容易安静坐着9*10我觉得心跳得很快10第83页，共160页，2023年，2月20日，星期二SAS焦虑自评量表二没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间工作人员评定11我因为一阵阵头晕而苦恼1112我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的1213我呼气吸气都感到很容易13*14我手脚麻木和刺痛1415我因为胃痛和消化不良而苦恼1516我常常要小便1617我的手常常是干燥温暖的1718我脸红发热1819我容易入睡，并且一夜睡得很好1920我做恶梦20第84页，共160页，2023年，2月20日，星期二SDS抑郁自评量表一没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间工作人员评定1我觉得闷闷不乐，情绪低沉12我觉得一天之中早晨最好2*3我一阵阵哭出来或觉得想哭34我晚上睡眠不好45我吃得跟平常一样多5*6我与异性密切接触时和以往一样感到愉快6*7我发觉我的体重在下降78我有便秘的苦恼89我心跳比平时快910我无缘无故地感到疲乏10第85页，共160页，2023年，2月20日，星期二SDS抑郁自评量表二没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间工作人员评定11我的头脑跟平常一样清楚11*12我觉得经常做的事情并没有困难12*13我觉得不安而平静不下来1314我对将来抱有希望14*15我比平常容易生气激动1516我觉得作出决定是容易的16*17我觉得自己是个有用的人，有人需要我17*18我的生活过得很有意思18*19我认为如果我死了别人会生活得好些1920常感兴趣的事我仍然照样感到兴趣20*第86页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊柱稳定性环境性功能和生育能力社会经济能力工作能力项目八：

其他项目第87页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊柱稳定性的评估影响因素众多稳定性的丧失可产生或潜在造成畸形、疼痛、神经功能丧失稳定性的评估对康复进程而言是至关重要的，因为稳定性影响：在需要使用脊柱矫形器时解除制动的时机的选择（什么时候解除制动），对解除制动的限制（哪些情况不能解除制动）。通过：受伤机制、体格检查、影像学来评估第88页，共160页，2023年，2月20日，星期二康复治疗第89页，共160页，2023年，2月20日，星期二（一）药物治疗第90页，共160页，2023年，2月20日，星期二SCI急性期药物治疗（一）伤后8小时内接诊者：外伤性SCI的标准治疗包括：在15分钟内静脉给予30mg/Kg甲基强的松龙；间隔45分钟后，以5.4mg/Kg.h的剂量持续23小时。在伤后8小时之后开始使用甲基强的松龙没有帮助而可能有害。第91页，共160页，2023年，2月20日，星期二SCI急性期药物治疗（二）神经节苷脂神经生长因子第92页，共160页，2023年，2月20日，星期二（二）手术治疗第93页，共160页，2023年，2月20日，星期二外伤后脊柱外科的目的建立恰当的列线稳定脊柱去除可压迫脊髓的任何骨碎片第94页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤后期的外科治疗功能重建手术脊髓移植手术第95页，共160页，2023年，2月20日，星期二（三）分期康复治疗第96页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤患者的主要康复训练支撑减压训练移动训练（床上转移；前方、侧方）转移训练（辅助侧方床椅转移、独立直入式床椅转移、独立侧方床椅转移、面对轮椅地椅转移、背对轮椅地椅转移、侧对轮椅地椅转移；椅地转移、扶双拐戴支具从轮椅站立、扶双拐戴支具向轮椅坐下）关节活动度的维持和改善训练肌力维持和增强训练肌张力控制训练呼吸训练翻身训练坐起训练平衡训练（坐位、跪位、站位）第97页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤患者的主要康复训练穿裤子训练如厕训练（椅厕转移：如何擦屁股？）文体训练职业训练专项体育训练耐力训练站立训练（辅助站立、佩戴支具平行杆内站立）轮椅技巧（平地前进后退与转弯、翘前轮、上一级台阶、下一级台阶、向后安全跌倒、上斜坡、下斜坡）步行训练（摆至步、摆过步、四点步、单拐步行、独立步行）第98页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的康复目标和分期康复急性期（伤后2-4W）－急性不稳定期离床期（急性不稳定期结束后的4-8周）－急性稳定期后期1第99页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的康复目标和分期康复

急性期目标:1保持正常体位,预防压疮

2加强呼吸训练,预防肺部感染

3肢体被动运动,预防关节挛缩和肌肉萎缩

4主动运动训练,维持和增强残存的肌力训练:1保持正确体位(仰卧/侧卧)2呼吸训练(吸气训练/呼气训练/

上肢上举呼吸训练/排痰训练)3关节被动活动

4主动运动与辅助主动运动2第100页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的康复目标和分期康复

离床期目标:1掌握坐位平衡

2提高坐位耐力

3独立完成在轮椅上的坐位保持,减压和移动

4独立完成从轮椅到床之间的转移训练:1体位适应性训练(起立床)2减压动作训练

3关节被动活动

4肌力增强训练(背阔肌,上肢肌,躯干肌)5功能性动作训练(翻身,坐起,坐位训练)6转移动作训练(床-椅,椅-厕)2第101页，共160页，2023年，2月20日，星期二脊髓损伤的康复目标和分期康复

后期目标:1站立和步行训练

2轮椅操作训练的最终阶段(抬前轮,上下台阶)3应用动作训练

4回归社会与家庭的全身调整训练:1轮椅应用动作训练

2站立及行走训练

3第102页，共160页，2023年，2月20日，星期二其他问题的处理第103页，共160页，2023年，2月20日，星期二大便控制第104页，共160页，2023年，2月20日，星期二大便控制食物习惯饮水药物手法盆底肌训练第105页，共160页，2023年，2月20日，星期二肠道梗阻的影响便秘的实质是肠道梗阻，反复发作可导致肠肌和神经节肥大。梗阻上端标本中P物质、VIP的组织含量明显降低，内毒素所致的神经递质释放增加可能是其重要的原因。P物质降低减弱了肠管收缩性，从而削弱动力；VIP降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。机械性阻塞可能是肠梗阻的主要原因，但肠内神经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。第106页，共160页，2023年，2月20日，星期二卧床休息对大便性状的影响卧位时血容量减少回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。第107页，共160页，2023年，2月20日，星期二饮食结构对排便的影响粗纤维饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。第108页，共160页，2023年，2月20日，星期二便秘的病理生理基础肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。第109页，共160页，2023年，2月20日，星期二便秘的主要康复措施肛门牵张技术饮食结构控制神经阻滞技术缓泻剂润滑剂手法治疗运动治疗第110页，共160页，2023年，2月20日，星期二肛门牵张技术食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。第111页，共160页，2023年，2月20日，星期二坐位排便坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。第112页，共160页，2023年，2月20日，星期二定时排便制度强调按照患者既往习惯选择排便时机。第113页，共160页，2023年，2月20日，星期二药物便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等；大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。第114页，共160页，2023年，2月20日，星期二神经阻滞技术对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉，或采用酚进行骶神经注射，以缓解局部肌肉痉挛。第115页，共160页，2023年，2月20日，星期二饮食控制改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。第116页，共160页，2023年，2月20日，星期二运动疗法身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。第117页，共160页，2023年，2月20日，星期二腹部按摩腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。第118页，共160页，2023年，2月20日，星期二大便失禁的病理生理基础肛门括约肌松弛：通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关，也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。肠道吸收障碍：通常与肠道炎症和血液循环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。第119页，共160页，2023年，2月20日，星期二大便失禁的康复治疗肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。药物：调整自主神经控制，降低排空动力。减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。第120页，共160页，2023年，2月20日，星期二小便控制第121页，共160页，2023年，2月20日，星期二小便控制留置尿管间歇导尿膀胱造瘘反射性膀胱骶神经前根刺激第122页，共160页，2023年，2月20日，星期二清洁导尿技术第123页，共160页，2023年，2月20日，星期二定义清洁导尿又称为间歇导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。在国际上普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。第124页，共160页，2023年，2月20日，星期二【适应证】不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。第125页，共160页，2023年，2月20日，星期二【禁忌证】尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。第126页，共160页，2023年，2月20日，星期二【操作程序】0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。第127页，共160页，2023年，2月20日，星期二【操作程序】手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。导尿完成后立即将导尿管拔除。第128页，共160页，2023年，2月20日，星期二【操作程序】导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第129页，共160页，2023年，2月20日，星期二使用频率如患者完全不能自主排尿，使用频率为3~4次/日；如能够部分排尿，使用频率为1~2次/日。每次导尿的尿液以400ml左右为宜。残余尿<80~100ml时可以停止清洁导尿。第130页，共160页，2023年，2月20日，星期二【注意事项】患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。第131页，共160页，2023年，2月20日，星期二清洁导尿操作第132页，共160页，2023年，2月20日，星期二静脉血栓预防第133页，共160页，2023年，2月20日，星期二深静脉血栓形成DVT下肢深静脉血栓形成股静脉膕静脉腓静脉近端深静脉血栓形成（promixalDVT）膕静脉（含膕静脉）以上远端深静脉血栓形成（distalDVT）膕静脉（不含膕静脉）以下第134页，共160页，2023年，2月20日，星期二DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉第135页，共160页，2023年，2月20日，星期二血管壁血液成分血流改变1856年Virchow法国血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成深静脉血栓的发病机制第136页，共160页，2023年，2月20日，星期二

深静脉血栓形成到肺栓塞栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面积栓塞（>50%的肺循环）–

严重缺氧–

心血管功能衰竭–

死亡

有症状的非大面积栓塞–

呼吸衰竭

无症状PE–

肺动脉高压栓塞可导致:第137页，共160页，2023年，2月20日，星期二正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞第138页，共160页，2023年，2月20日，星期二HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.远端DVT近端DVT无症状有症状肺栓塞无症状有症状7%70%致死性肺栓塞无症状病例占75%第139页，共160页，2023年，2月20日，星期二高龄感染创伤肥胖妊娠期下肢手术静脉曲张口服避孕药静脉血栓栓塞的危险因素第140页，共160页，2023年，2月20日，星期二血栓一旦形成往往造成严重后果对静脉血栓预防的忽视普遍存在。在美国183医院5451个DVT病人的研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2