急性心力衰竭诊断和治疗指南解读活性药物治疗

急性心力衰竭诊断和治疗指南解读

活性药物治疗北京协和医院朱文玲急性心力衰竭诊断和治疗指南背景急性心衰药物进展缓慢，有价值的新药寥寥无几；缺少大样本前瞻随机对照试验，治疗证据匮乏；治疗缺少规范，死亡率高居不下。我国部分医院调查：心衰占住院CVD的16.3%-17.9%；病因多为冠心病；慢性心衰加重为主；入院时心功能III级为多。急性心衰的临床分类

急性左心衰竭

(1)慢性心衰急性失代偿

(2)急性冠脉综合征(3)高血压急症

(4)急性瓣膜功能障碍(5)重症心肌炎和产后心肌病(6)严重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰高心排出量综合征严重肾脏疾病（心肾综合证）严重肺动脉高压大块肺梗死急性心衰血液动力学紊乱心输出量（CO）↓，血压↓，外周组织和器官灌注不足，脏器功能和末稍循环障碍严重时心源性休克LVEDP↑，PCWP↑,急性肺水肿右室舒张压升高，体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血急性心肌梗死Killip分级

Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，奔马律，

X线胸片有肺淤血Ⅲ级：严重心衰，肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级：心源性休克、低血压（SBP≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性心肌梗死Forrester分级

PCWPCI外周灌注状态mmHgL/（min·m2）

Ⅰ级≤18＞2.2无肺淤血及外周灌注不良Ⅱ级＞18＞2.2有肺淤血Ⅲ级＜18≤2.2有周围组织灌注不良Ⅳ级＞18≤2.2有肺淤血和组织灌注不良心源性休克诊断标准

SBP≤90mmHg/平均动脉压下降≥30mmHg/高血压患者SBP较原来下降60mmHg，且至少持续30min

PCWP≥15mmHg心排指数（CI）≤2.2L/min·m2

组织和脏器低灌注状态，如神志改变、肢体湿冷、紫绀、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）急性心衰的治疗目标

基本病因及急性心衰诱因治疗缓解呼吸困难稳定血流动力学状态，维持SBP≥90mmHg

纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调保护重要脏器，防止功能损害降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白

BNP/NT-proBNP

(1）用于心衰诊断鉴别诊断（2）危险分层（3）预后评估BNP<100ng/L,NT-proBNP<400ng/L：心衰可能性小BNP>400ng/L,NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性很大急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗急性心衰血管活性药物的选择应用

收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有呋塞米+血管扩张剂90～100mmHg有血管扩张剂（或）正性肌力药物＜90mmHg无，亦无颈静脉充盈快速补充血容量＜90mmHg有1.血流动力学监测（PCWP应≤18mmHg）2.正性肌力药物：多巴胺或（和）多巴酚丁胺3.去甲肾上腺素心源性休克提倡血流动力学监测，作为治疗的依据

SBP＜85mmHg，PCWP＞18mmHg：

多巴胺升压效果欠佳时合用左西孟旦/多巴酚丁胺升压＋正性肌力药物和补充血容量后SBP＜90mmHg，伴灌注不足时用去甲肾上腺素应用升压药后SBP＞85mmHg，PCWP＞18mmHg：血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠；利尿剂经升压药，正性肌力药和血管扩张剂应用后，心功能和组织低灌注，外周微循环状态改善不显著：加用磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）IABP正性肌力药

拟交感神经药和其他洋地黄甙儿茶酚胺类（多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素）钙增敏剂（左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）急性心衰常用的正性肌力药物

药名应用方法和剂量多巴胺1.急性心衰伴低血压和低尿量，以增加肾血(IIa,C)流和利尿作用，≤2μg/kg·min静滴2.急性心衰伴低血压（正性肌力作用）

＞2μg/kg·min静滴多巴酚丁胺2～4μg/kg·min持续静滴(IIa,C)左西孟旦首剂12～24μg/kg静注（大于10min）(I,B)继以0.1μg/kg·min静滴，米力农首剂25～50μg/kg静注（大于10min）(IIb,C)

继以～0.5μg/kg·min静滴氨力农首剂～静注（大于10min）(IIb,C)继以5～10μg/kg·min静滴毛花甙丙0.4mg/+5%GS20mlIV(2周内没用过）(IIa,C)2-4h后(必要时)，西地兰用法同前拟交感神经药儿茶酚胺类作用机制

多巴胺

多巴酚丁胺

β1(心肌兴奋）+++

+++β2（血管扩张）+弱α（血管收缩）+++多巴胺受体+++_(血管扩张）作用升压,强心强心,心力衰竭心源性休克,心衰剂量过大心率加快,血管收缩心率加快剂量3-5μg/kg/min3-5μg/kg/min正在应用β受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺去甲肾上腺素兴奋外周血管受体具有血管收缩作用，使血压升高；兴奋心脏1受体具有正性肌力作用适用于心源性休克，但不是首选，在多巴胺治疗效果不满意时用静脉滴注，剂量8-12g/min（0.5-30g/min)，半衰期为3分钟不良反应：头痛，心动过速，血压升高和血管过度收缩等肾上腺素兴奋1和2受体，正性肌力/变时性大剂量介导受体，正性肌力/血管收缩用于心脏骤停0.5-1mg中心静脉内注射不良反应：心动过速，心律失常禁忌：晚期妊娠（诱导子宫收缩）异丙肾上腺素受体激动剂（1>2）正性肌力/扩血管用于阻滞剂过量或先前用阻滞剂的患者心脏手术后不良反应：心动过速，心律失常，加重心肌缺血禁忌：心肌缺血

左西孟旦(levosimendan)钙增敏剂和K-ATP通道开放剂，既有正性肌力和扩血管双重功能不增加心肌cAMP浓度，不增加心肌细胞钙浓度，而是增加心肌肌丝钙反应性ATP依赖性K通道开放作用使血管扩张左西孟旦提高钙的反应性使钙紧密与肌钙蛋白C结合而增强心肌收缩力。左西孟旦药代动力学静脉用药自身半衰期1小时，活性代谢产物的清除半衰期75-80小时，结束静脉用药后活性代谢产物的血浆达峰时间为2天静滴左西孟旦24小时后，其作用可持续7-9天左西孟旦药临床试验LIDO试验（Efficacyandsafetyofintravenouslevosimendancomparedwithdobutamineinseverelow-outputheartfailure)CASINO试验（CalciumSensitizerorInotropeorNoneinLow-OutputHFstudy)REVIVE试验（TheRandomizedmulticenterEvavluationofIntraVenouslevosimendanEfficacyvsPlacebointheshort-termtreatmentofdecompensatedHF)SURVIVE试验（TheSURVivalofpatientswithHFinNeedofIntraVEnousInotropicSupport)LIDO：双盲双模拟，左西孟旦vsdobutamine,严重低心排心衰患者203例，主要终点：静滴结束时CO增加≥30％，PCWP下降≥25％的患者百分数LIDO短期血液动力学疗效

LIDO30天和180天生存曲线CASINO：299例失代偿低心排心衰患者，左西孟旦vs多巴酚丁胺vs安慰剂

主要终点：死亡、因心衰恶化再住院的联合终点试验进行到6个月，左西孟旦生存显著获益，停止试验REVIVEI试验：24h和第5天心衰改善左西孟旦优于安慰剂，无改变和恶化也优于安慰剂血浆BNP和Cr与安慰剂比较显著下降(n=100)左西孟旦SURVIVE试验死亡率（%）左西孟旦组与多巴酚丁胺组比较无统计学差异左西孟旦小结左西孟旦已用于治疗3000多例心衰患者，欧洲心衰指南建议左西孟旦可用于继发于心肌收缩功能障碍的低排心衰患者（IIa,B)正性肌力和扩血管双重作用，钙增敏正性肌力作用，不增加死亡率用于低心排，左室充盈压高的失代偿心衰，改善血液动力学和症状，更适用于缺血性心脏病和使用β阻滞剂的患者推荐剂量：12-24μg/kgIV(10min)0.1-0.2μg/kg/min静脉滴注24h

适于严重失代偿心衰患者短期用药治疗效果：CO增加，PCWP和全身阻力下降不良反应：低血压、头痛、头晕、恶心

磷酸二酯酶抑制剂调钙蛋白磷酸二酯酶抑制剂米力农(milrinone)

作用机制抑制心脏和外周血管平滑肌的cAMP降解cAMP致心肌收缩增加，外周血管扩张不影响心率和血压，不增加心肌耗氧量cAMP增加可诱发室性心律失常米力农OPTIME-CHF试验949例慢性心衰急性加重患者接受试验与安慰剂比较，米力农没有进一步获益反而引起更多并发症，如新发生房颤，持续低血压，全因死亡率无获益米力农美国，英国批准米力农静脉注射用于急性心衰治疗应用米力农大于48小时缺乏有效性和安全性证据长期口服增加室性心律失常和死亡率米力农适应症心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭米力农用法和剂量50ug/kg缓慢IV（10min)，静滴12-48h全天最大剂量肾衰时减量，剂量根据肌酐清除率肌酐清除率米力农剂量米力农禁忌症AMI主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻型心肌病2009ACC/AHA心衰指南

难治性终末期心衰患者可考虑持续静脉滴注正性肌力药以减轻症状

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA难治性终末期心衰患者不推荐常规间断静脉滴注血管活性药物和正性肌力药2009ACC/AHA心衰指南

正性肌力药当前或既往症状性心衰，低EF患者长期静脉应用正性肌力药可能有害，不推荐使用。除非晚期心衰患者标准药物治疗不能稳定病情需要缓解症状时可以使用静脉正性肌力药。急性心衰常用的血管扩张剂

药名应用方法和剂量硝酸甘油起始剂量为5-10μg/min，最大可达(I,B)150μg/min静滴二硝酸异山梨酯起始剂量1mg/h，最大剂量可达8mg/h硝普钠起始剂量10μg/min，逐渐增加至(I,C)50～250μg/min奈西立肽可采用下列二种方法：(IIa,B)①首剂1～2μg/kg静注，继以～0.02μg/kg·min静滴维持，根据血压和症状每3h增加剂量0.005μg/kg·min，最大剂量0.03μg/kg·min②固定剂量～0.03μg/kg·min持续静滴乌拉地尔2～8μg/kg·min静滴，最大剂量12μg/kg·min；(IIa,C)伴严重高血压者，可先缓慢静注，25mg稀释至10ml如血压下降不明显，再次静注12.5mg，尔后继以静滴。可与多巴胺合用Nitroglycerin硝酸甘油适应证早期急性心衰慢性心衰急性失代偿用法静脉（5-10g/min，以0.1-0.2g/kg/min递增)舌下含喷雾血液动力学效应扩张静脉减轻心脏前负荷减少心肌耗氧量减低冠状血管阻力增加心内膜灌注注意剂量大

BP心率持续静滴致耐药低容量时不用Nitroprusside硝普钠用于急性心衰及慢性心衰加重机制：产生NO和亚硝基盐cGMP平滑肌松弛，强有力扩张动脉静脉，减轻心脏前后负荷60-90S起作用，停药20-30min扩血管作用消失0.1-0.2g/kg/min渐增至4-5g/kg/min应用不>72h(避免氰化物中毒）检测BP，血气血液动力学效应

外周阻力（SVR1000-1200）

LV充盈压及容量（PCWP18-20mmHg)

SVCO

瓣膜关闭不全减轻心肌耗氧量冠脉血管阻力灌注压使冠脉血流及心肌灌注改善重组人B型利钠肽(rhBNP）

奈西立肽（nesiritide）

DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种32个氨基酸、分子量：3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、生物活性和空间立体结构，因此具有相同的作用机制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重组人B型利钠肽(rhBNP）

奈西立肽（nesiritide）

机制心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比BNP和内皮和平滑肌细胞表面的NPR-A结合,使cGMP增加，血管扩张抑制RAS抑制近曲小管钠重吸收，排钠利尿

rhBNP作用机制和代谢失活

cGMP新活素中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.BNP利尿排钠作用部位(资料来源：Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38)抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高肾小球滤过率①扩张入球小动脉，收缩出球小动脉肾小球毛细血管压增高，GRF↑②作用于肾系膜细胞，增加肾小球有效滤过面积抑制神经激素的水钠潴留①抑制肾素和醛固酮合成释放②抑制加压素释放迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研究*与基线比较P<0.01†与基线比较

P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组(n=4)B型利钠肽(n=12)–60–40–200204060与基线比较的变化(%)*††††16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数资料来源：AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.

*†****††B型利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127)

急性充血性心力衰竭的扩血管治疗试验(VMAC)*与对照组比较，P†与硝酸甘油组比较，P对照组硝酸甘油B型利钠肽PCWP：肺毛细血管楔压资料来源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:1531–1540.PCWP变化值(mmHg)PCWP绝对值(mmHg)时间时间15min30min1h2h3hBL1820222426283015min30min1h2h3hBL–10–7–4–1††******††硝酸甘油组(n=52)我国rhBNP（新活素）2期临床试验

血液动力学改善－PCWP下降###§PCWP(mmHg)0-10-5-1-6-7-8-9-4-3-224h12h6h3h5h4h2h1h08h1８h21h15h时间(h)新活素组(n=54)