泌尿损伤的学习资料

泌尿损伤的学习资料第1页/共72页临床病案33岁男性车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。

2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。第2页/共72页该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序询问病史（如何询问？）体格检查（如何检查？）腹部B超血常规小便常规输液、输血CT检查建立静脉通道让病人排尿监测生命体征保留导尿第3页/共72页肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤

泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。

随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。

发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。第4页/共72页泌尿系损伤

UrinarySystemInjury

第5页/共72页概述泌尿系统组成：肾脏、输尿管（上尿路）

膀胱、尿道（下尿路）第6页/共72页肾脏的解剖生理特点解剖位置:

是腹后膜实质性器官有肾周脂肪囊和腰肌保护动、静脉血流量大

第7页/共72页肾脏功能

生成尿液分泌促红细胞生成素调节体液、电解质平衡第8页/共72页输尿管解剖生理平滑肌性管道、直径0.5~1cm有三个狭窄处输送尿液第9页/共72页膀胱解剖生理位于盆腔内膀胱壁的结构：排尿肌特点膀胱底三角区储存和排泄尿液第10页/共72页尿道解剖生理女性尿道特点男性尿道特点尿道括约肌的功能第11页/共72页肾脏损伤

RenalTrauma了解肾损伤的致伤原因熟悉肾损伤的病理类型掌握肾损伤的临床表现熟悉肾损伤的诊断措施掌握肾损伤的紧急处理熟悉肾损伤的治疗原则/RADIO/topic376.htm第12页/共72页一、肾损伤的致伤原因肾脏解剖位置深而隐蔽 正常情况下有一定的活动度肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤； 周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。第13页/共72页肾损伤的致伤原因闭合性损伤

Blunttrauma

直接暴力 间接暴力开放性损伤

Penetratinginjury医源性损伤肾本身病变第14页/共72页病因开放性损伤闭合性损伤直接暴力损伤间接暴力损伤自发性肾破裂医源性损伤病理肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂损伤泌尿系统损伤【护理评估】（一）肾损伤1.健康史第15页/共72页二、肾损伤的病理类型肾实质损伤

肾脏挫伤

Contusion

部分裂伤

IncompletedLaceration

全层裂伤

CompletedLaceration

肾脏碎裂

ShatteredKidney肾盂裂伤

PelvicLaceration肾蒂伤

PedicleInjury第16页/共72页肾损伤的病理类型肾实质损伤 肾脏挫伤

Contusion

部分裂伤

IncompletedLaceration

全层裂伤

CompletedLaceration

肾脏碎裂

ShatteredKidney肾盂裂伤

PelvicLaceration肾蒂伤

PedicleInjury第17页/共72页肾损伤的病理类型肾实质损伤 肾脏挫伤

Contusion

部分裂伤

IncompletedLaceration

全层裂伤

CompletedLaceration

肾脏碎裂

ShatteredKidney肾盂裂伤

PelvicLaceration肾蒂伤

PedicleInjury第18页/共72页ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale轻型肾损伤I 肾脏挫伤 包膜下血肿、无肾实质的裂伤II 浅表裂伤 皮质裂伤<1cm、无尿外渗 无扩散的肾周血肿、局限于肾后间隙重型肾损伤III 深度裂伤 皮质裂伤>1cm、未累及集合系、无尿外渗IV 全层裂伤 累及皮髓质、集合系统

肾血管伤 肾动静脉损伤、局限性出血V 肾碎裂伤 肾脏完全碎裂

肾蒂撕裂 肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供第19页/共72页三、肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinaryextravasation血肿尿囊肿休克感染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤

脓肿第20页/共72页四、肾损伤的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及肿块发热第21页/共72页肾损伤的临床表现⒈休克

大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1％。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。第22页/共72页肾损伤的临床表现⒉血尿

肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。第23页/共72页肾损伤的临床表现⒊局限性疼痛患侧腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激症状肾绞痛⒋腰部淤斑及肿块⒌感染发热第24页/共72页五、肾损伤的诊断诊断目的：明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤估计全身的伤情

对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。第25页/共72页其它辅助检查⒈B超检查⒉静脉肾盂造影⒊CT检查⒋动脉造影肾损伤的诊断第26页/共72页2.身体状况泌尿系统损伤第27页/共72页1、紧急治疗抗休克、复苏、止血明确有无合并损伤作好手术探查的准备六、肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤

I 肾脏挫伤

II 浅表裂伤重型肾损伤

III 深度裂伤

IV 全层裂伤 肾血管伤V肾碎裂伤肾蒂撕裂第28页/共72页2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）

绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。

输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。

抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。

严密观察： 生命体征局部肿块 血尿情况血红蛋白及红细胞压积肾脏损伤的治疗第29页/共72页

3、手术治疗

开放性肾损伤：原则上均需手术探查

严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术

保守治疗中出现以下情况者：输血补液后仍不能纠正休克者

24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低腰部肿块进行性增大

X线提示肾脏严重损伤破坏疑有合并内脏损伤者第30页/共72页

原则上选择经腹入路术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：第31页/共72页动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。右肾下极动脉栓塞第32页/共72页输尿管损伤

UreteralTrauma医源性损伤手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。第33页/共72页凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。

盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。第34页/共72页膀胱损伤BladderTrauma第35页/共72页膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。第36页/共72页一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤

膀胱腹壁漏膀胱阴道瘘直肠膀胱瘘钝性伤膀胱破裂

特殊性挫伤产伤

腹膜内型腹膜外型腹膜内外联合伤第37页/共72页膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。腹膜内外联合伤：第38页/共72页（二）膀胱损伤病因闭合性损伤开放性损伤医源性损伤自发性破裂病理挫伤裂伤腹膜外型腹膜内型混合型泌尿系统损伤1.健康史第39页/共72页二、膀胱损伤的主要症状和体征：⒈血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。⒉不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。⒊排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—阴道瘘。⒌休克：仅发生于严重合并伤时。

第40页/共72页诊断的目的：有无膀胱损伤膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫伤 膀胱破裂腹膜内型 腹膜外型出血 尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。

三、膀胱损伤的诊断：第41页/共72页⒈根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。⒉注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml

出量=入量：表示无膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：第42页/共72页⒊膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。⒋膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：第43页/共72页泌尿系统损伤影像学检查第44页/共72页四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫伤膀胱破裂腹膜内腹膜外型出血尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染第45页/共72页五、膀胱损伤的并发症：

腹膜炎

盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。

处理：引流，抗感染。

输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。

处理：次期松解术或再吻合术。

尿失禁：膀胱颈部损伤所致。

尿漏：多为产伤或早期处理不当。

处理：择期手术。第46页/共72页尿道损伤UrethralTrauma第47页/共72页尿道损伤的致伤原因：

尿道外暴力闭合伤尿道外暴力开放伤尿道内暴力伤非暴力性尿道损伤第48页/共72页病理

尿道挫伤尿道破裂尿道断裂分期

损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）第49页/共72页（三）尿道损伤病因开放性损伤闭合性损伤医源性损伤泌尿系统损伤后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤分类1.健康史第50页/共72页尿道损伤病理损伤类型挫伤裂伤断裂尿外渗范围球部损伤阴茎部损伤阴茎筋膜完整阴茎筋膜破裂泌尿系统损伤第51页/共72页悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。第52页/共72页前后尿道损伤的比较

致伤方式和受伤部位

后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤第53页/共72页

前尿道损伤特点尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。

第54页/共72页

后尿道特点

穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。第55页/共72页前后尿道损伤的比较

临床表现

尿道出血

疼痛排尿困难尿潴留血肿淤斑

尿外渗感染坏死

第56页/共72页前后尿道损伤的比较

及时、恰当的处理方式

球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部压迫试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则一期会阴血肿清除、尿道吻合术。第57页/共72页膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。

直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。

尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。第58页/共72页尿道损伤泌尿系统损伤X线检查骨盆平片逆行造影第59页/共72页判断伤情：全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道损伤程度

全身或骨盆伤情严重

一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘二期行后尿道狭窄的手术治疗

以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：

一期行尿道会师术二期行后尿道狭窄的手术治疗第60页/共72页尿道会师术后尿道损伤第61页/共72页尿道会师术后尿道损伤第62页/共72页临床病案33岁男性车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。

2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。第63页/共72页该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序检查生命体征建立静脉通道询问病史（致伤方式）体格检查（受伤部位）试行保留导尿血常规、小便常规腹部B