胸痛中心的建立和胸痛

胸痛中心的建立和胸痛第1页，共27页，2023年，2月20日，星期二

胸痛中心的建立

胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。为此组建胸痛中心（Chestpaincenter,CPC）、培养专科医生具有重要的临床意义。胸痛专科医生通过询问病史、快速体格检查、常规心电图、床旁心肌生化标记物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进行危险分层—低危、中危和高危的患者，分别给予相应处理第2页，共27页，2023年，2月20日，星期二通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管，对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施第3页，共27页，2023年，2月20日，星期二急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时病死率高达50%。非心原性胸痛中较常见而严重类型肺血栓栓塞症（PTE），随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善第4页，共27页，2023年，2月20日，星期二

总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。我院我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛咨询热线”电话24小时开通，随时解答急性胸痛患者的咨询

第5页，共27页，2023年，2月20日，星期二胸痛的诊断

各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:①肋间神经感觉纤维;②支配主动脉的交感神经纤维;③支配气管与支气管的迷走神经纤维;④膈神经的感觉纤维第6页，共27页，2023年，2月20日，星期二另外,除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射痛(radiatingpain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部第7页，共27页，2023年，2月20日，星期二一、病因和发病机制

（一）心肌缺血性胸痛见于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS1.典型心肌缺血性胸痛（1）

诱因：劳累、情绪波动、饮食、二便、输血输液等增加心脏负荷（2）部位：心前区或胸骨后（3）性质：压榨样剧痛（4）持续时间：多在10~15分钟以内，严重在20分钟以上（5）放射痛（6）缓解因素：休息、含化硝酸脂类药物第8页，共27页，2023年，2月20日，星期二2．不典型心肌缺血胸痛（1）

变异型心绞痛（2）

心绞痛等同表现的心肌缺血（3）

无症状心肌缺血（SMI）第9页，共27页，2023年，2月20日，星期二

（二）浆膜性胸痛

1．心包炎：心包除下部壁层受少数膈神经支配外，其余部分对疼痛不敏感，心包疼痛所致胸痛主要源于炎症累及胸膜壁层所致，咳嗽、体位变化使疼痛加剧2．肺及胸膜疾病：炎症性壁层胸膜所致，胸膜炎、气胸和累及胸膜的肺炎-单侧和刀割样锐痛，吸气时加重3．肺栓塞：常为下肢深静脉血栓形成（DVT）后血栓脱落致肺动脉血栓栓塞症，发病急，变化快，病死率高第10页，共27页，2023年，2月20日，星期二4．纵隔气肿：剧烈胸痛，向肩部放射，伴呼吸困难，紫绀，可伴皮下气肿，常因食道穿孔所致5．主动脉夹层：血管外膜受刺激而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射6．自发性气胸：原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱，其原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症病变或弹性纤维先天发育不良有关第11页，共27页，2023年，2月20日，星期二（三）消化道疾病引起胸痛1．胃、胆囊及胰腺的疾病2．食道疾病所致胸痛常因胃酸刺激及运动失调所致，如反流性食道炎等特点：①烧灼感；②上腹或胸骨后不适；③放射到胸部，甚至背、肩；④诱发因素—平卧位，摄入酸、辣食物；⑤缓解因素—制酸药物，胃肠动力药物第12页，共27页，2023年，2月20日，星期二（四）神经疾病

1．颈、胸椎骨质增生2．椎间盘突出3．胸脊髓外肿瘤性压迫神经后根4．带状疱疹第13页，共27页，2023年，2月20日，星期二（五）肌肉骨骼病

1．非化脓性肋软骨炎2．肌痉挛及纤维质炎3．肋间肌劳损4．肋骨骨折（六）精神性疾病第14页，共27页，2023年，2月20日，星期二二、临床表现

1.发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,40岁以上则常见心绞痛、心肌梗死和肺癌第15页，共27页，2023年，2月20日，星期二2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛,可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛,常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,局部有压痛、但无红肿表现第16页，共27页，2023年，2月20日，星期二心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前区或剑突下,可向左肩和左臂内侧放射,甚或达无名指与小指,也可放射于左颈或面颊部,误认为牙痛；动脉夹层引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下腋肿引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主,向上肢内侧放射第17页，共27页，2023年，2月20日，星期二

3.胸痛性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;动脉夹层常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难与发绀第18页，共27页，2023年，2月20日，星期二4.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂,而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解第19页，共27页，2023年，2月20日，星期二5.影响疼痛因素主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发,休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨醋后于1-2min内缓解,而对心肌梗死所致疼痛则服上述药物无效。食管疾病多在进食时发作或加剧,服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧第20页，共27页，2023年，2月20日，星期二三、诊断

（一）病史1．发病缓急2．疼痛特点3．伴随症状4.既往史

第21页，共27页，2023年，2月20日，星期二（二）体格检查1．一般状况与生命体征2．颈部检查3．胸痛：压痛、皮疹4．肺5．心脏6．腹部7．脊柱第22页，共27页，2023年，2月20日，星期二（三）辅助检查1．心脏:心电图、超声2．肺部：X线、CT、MRI3．主动脉疾病4．脊柱病变第23页，共27页，2023年，2月20日，星期二四、鉴别诊断（一）危急指征低血压、大汗、紫绀、呼吸困难及生命体征异常等，不论其为何种原因，均属危急状态，需立即吸氧，心电监护及开放（二）起病急骤起病后速达高峰，持续性胸痛—胸腔脏器破裂、主动脉夹层、气胸、纵隔气肿、食管破裂第24页，共27页，2023年，2月20日，星期二（三）胸痛伴血流动力学异常1．心包填塞2．张力性气胸3．急性心肌梗死4．大块肺栓塞5．主动脉夹层6．主动脉窦瘤破裂7．CHF8.大量心包积液

第25页，共27页，2023年，2月20日，星期二（四）伴呼吸困难1．气胸