胆道系统疾病的超声诊断

胆道系统疾病的超声诊断2023/4/171第1页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆系结石胆系炎症胆系肿瘤胆囊增生性疾病先天性胆管囊状扩张症胆道蛔虫症黄疸的鉴别诊断第2页，共162页，2023年，2月20日，星期二解剖概要

胆管肝内胆管——包括肝细胞索间的微胆管及相互汇合成的小叶间胆管、段间胆管(内径1-2mm)和左右肝管（内径2-3mm）肝外胆管——包括肝总管、胆囊管、胆总管。第3页，共162页，2023年，2月20日，星期二肝总管——由左右肝管在肝门处汇合而成，长3-4cm，内径0.4-0.6cm，位于肝固有动脉右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。胆囊管——由胆囊颈向下延伸形成，长2-3cm，内径0.2-0.3cm，以锐角汇入胆总管。胆总管——长7-8cm，直径0.4-0.6cm。可分为四段，分别为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段。第4页，共162页，2023年，2月20日，星期二乏特氏壶腹部胆总管的肠壁内段，单独或与主胰管汇合一起斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头，长1.5-2cm。胆总管在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏壶腹。其周围有Oddi括约肌。该段胆总管管腔明显变窄，当胆道压力增高时不易扩张，若胆道结石或来自肠道的蛔虫嵌顿于此，常引起胆道病变和胰腺病变。第5页，共162页，2023年，2月20日，星期二第6页，共162页，2023年，2月20日，星期二第7页，共162页，2023年，2月20日，星期二

胆囊

可分为底、体、颈三部分，底部游离，微露于肝脏下缘。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。胆囊的生理作用主要是贮存、浓缩胆汁并按机体需要调节胆汁的排放。正常胆囊呈长茄形，壁薄光滑，囊腔内为无回声区，颈部有粘膜皱壁。正常超声测值：长径9cm，前后径3.5cm。第8页，共162页，2023年，2月20日，星期二第9页，共162页，2023年，2月20日，星期二第10页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆系结石胆囊结石胆管结石第11页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆囊结石

是由于多种因素使胆固醇和胆色素代谢障碍，沉积形成结石。第12页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆囊结石按所含化学成分不同分为：胆固醇结石——主要成分为胆固醇，因含钙较少，X平片不显影。胆色素结石——主要成分为胆色素，X平片多不显影。混合性结石——主要由胆固醇、胆色素和钙盐组成。因含钙较多，不透过X线。第13页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现

典型表现：胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑；强回声团后方伴声影；可随体位移动。

第14页，共162页，2023年，2月20日，星期二非典型表现充满型结石泥沙样结石颈部结石壁内结石第15页，共162页，2023年，2月20日，星期二

充满型结石胆囊无回声区消失，多个切面呈一弧形强光带，后伴较宽的声影。合并胆囊炎，胆囊壁增厚时，可形成囊壁结石声影“三合征”。第16页，共162页，2023年，2月20日，星期二泥沙样结石胆囊内可见带状强回声团沉积于胆囊后壁，后伴较宽的声影。体位改变时，强光团可重新分布。结石细小、沉积层薄时，声影不明显。第17页，共162页，2023年，2月20日，星期二颈部结石胆囊颈部可见结石强光团，后伴声影。结石较小或未嵌顿时，可随体位移动。结石嵌顿时，不随体位移动，胆囊肿大，囊内透声不好。第18页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆囊壁内结石囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。后常伴“慧星尾”征。不随体位移动。第19页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断充满型结石——与肠内容物或气体回声与胆囊重叠相鉴别。泥沙样结石——与胆囊内炎性沉积物及胆汁淤积、浓缩胆汁相鉴别。颈部结石——嵌顿时与肝门部气体强回声及颈部粗大的折叠粘膜皱襞的强回声相鉴别。壁内结石——与小息肉相鉴别。第20页，共162页，2023年，2月20日，星期二第21页，共162页，2023年，2月20日，星期二第22页，共162页，2023年，2月20日，星期二第23页，共162页，2023年，2月20日，星期二第24页，共162页，2023年，2月20日，星期二第25页，共162页，2023年，2月20日，星期二第26页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石第27页，共162页，2023年，2月20日，星期二肝内胆管结石：

全部以胆色素为主的混合性结石。

超声表现：肝内沿胆管分支分布的圆形、斑点状、条索状强回声。强回声远端小胆管轻度扩张。强回声后方伴声影。第28页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断与肝内胆管积气相鉴别。第29页，共162页，2023年，2月20日，星期二第30页，共162页，2023年，2月20日，星期二第31页，共162页，2023年，2月20日，星期二第32页，共162页，2023年，2月20日，星期二第33页，共162页，2023年，2月20日，星期二第34页，共162页，2023年，2月20日，星期二第35页，共162页，2023年，2月20日，星期二第36页，共162页，2023年，2月20日，星期二第37页，共162页，2023年，2月20日，星期二第38页，共162页，2023年，2月20日，星期二第39页，共162页，2023年，2月20日，星期二第40页，共162页，2023年，2月20日，星期二第41页，共162页，2023年，2月20日，星期二肝外胆管结石：

指位于肝总管和胆总管的结石。

超声表现：局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”征。强回声后方伴声影。部分胆管扩张明显的病人，在改变体位时强回声团可移动。第42页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。第43页，共162页，2023年，2月20日，星期二第44页，共162页，2023年，2月20日，星期二第45页，共162页，2023年，2月20日，星期二第46页，共162页，2023年，2月20日，星期二第47页，共162页，2023年，2月20日，星期二第48页，共162页，2023年，2月20日，星期二第49页，共162页，2023年，2月20日，星期二第50页，共162页，2023年，2月20日，星期二第51页，共162页，2023年，2月20日，星期二第52页，共162页，2023年，2月20日，星期二第53页，共162页，2023年，2月20日，星期二第54页，共162页，2023年，2月20日，星期二第55页，共162页，2023年，2月20日，星期二第56页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆系炎症胆囊炎胆管炎第57页，共162页，2023年，2月20日，星期二急性胆囊炎

因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等引起。炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。炎症较重时，累及胆囊壁全层，形成化脓性胆囊炎，囊壁明显增厚和胆囊肿大，并有脓液渗出。炎症更严重时，可致囊壁坏死穿孔。第58页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现胆囊肿大，以横径明显。胆囊壁明显增厚＞5mm，毛糙，呈双层。胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物质所致。由结石引声的炎症，可见结石回声。穿孔时，可见囊壁连续性中断，其周围可见不规则无回声区。超声莫菲征阳性：即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。第59页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断急性胆囊炎的胆囊壁增厚应与急性肝炎、肝硬化、低蛋白血症等引起的胆囊壁增厚或呈“双边影”相鉴别。囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。（前者见于长期禁食、胆道梗阻、无胆囊区疼、莫菲征阴性）第60页，共162页，2023年，2月20日，星期二第61页，共162页，2023年，2月20日，星期二慢性胆囊炎

由急性炎症反复发作迁延而来，常伴有结石，囊壁因纤维组织增生和炎性细胞浸润而增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。第62页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现轻者：胆囊大小正常，壁稍增厚（＞4mm）。胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回声，随体位改变而缓慢飘动和变形。胆囊收缩功能差甚至丧失。第63页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断应与厚壁型胆囊癌相鉴别。（后者增厚的胆囊壁厚薄不均，内膜面不光滑）第64页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆管炎化脓性胆管炎

由于胆管结石、胆道蛔虫等引起胆管梗阻或胆管急性化脓性炎症引起。胆管壁因炎症刺激充血、水肿增厚，管腔内充满脓性胆汁。临床主要表现为上腹部疼痛、寒战、高热、恶习心、呕吐等症状，晚期可出现黄疸。第65页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现肝外胆管扩张，胆管壁增厚、毛糙、回声增强，内有低回声暗带，呈“双边影”。胆管腔内可见密集的点状或斑点状絮状沉积物回声，后方无声影。有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回声。第66页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆道蛔虫症

蛔虫经十二指肠乳头开口进入胆道后，绝大多数停留在肝外胆管，少数进入肝内胆管和胆囊。由于虫体本身引起胆道不全梗阻和继发感染，常出现化脓性胆管炎、胆道出血、败血症等。第67页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现肝外胆管呈不同程度扩张，内可见前后径约3-5mm平行线状强回声带。中心为暗区，前端圆钝。活蛔虫可见在胆管内呈“～”形蠕动。死蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈片状或回声不均的带状物。当虫体进入胆囊时，胆囊腔内可见弯曲状的管状回声。第68页，共162页，2023年，2月20日，星期二第69页，共162页，2023年，2月20日，星期二第70页，共162页，2023年，2月20日，星期二第71页，共162页，2023年，2月20日，星期二第72页，共162页，2023年，2月20日，星期二第73页，共162页，2023年，2月20日，星期二第74页，共162页，2023年，2月20日，星期二第75页，共162页，2023年，2月20日，星期二第76页，共162页，2023年，2月20日，星期二第77页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆系肿瘤胆囊癌胆管癌第78页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆囊癌以腺癌最常见。大多数为浸润型，早期胆囊壁呈局限性浸润，晚期胆囊壁呈弥漫性浸润增厚。常合并胆囊结石及胆管慢性炎症。第79页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现小结节型：癌肿呈乳头状结节突入腔内，表面不平整，基底部较宽，直径＜2.5cm，好发于胆囊颈部。彩超示：肿瘤内或基底部可见星点状彩色动脉血流信号。第80页，共162页，2023年，2月20日，星期二蕈伞状型：肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。第81页，共162页，2023年，2月20日，星期二厚壁型：

囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，以颈部或体部更显著，内膜面不光滑，囊腔变小。第82页，共162页，2023年，2月20日，星期二混合型：

较多见，其声像图表现为蕈伞型加厚壁型的表现。第83页，共162页，2023年，2月20日，星期二实块型：

正常胆囊无回声区，消失，整个胆囊为一实性肿块取代，边缘不规则，轮廓欠清晰，内部回声强弱不均，大部分伴有结石。浸润肝脏时，胆囊与肝脏无分界，并可见肝实质内浸润病灶。第84页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断小结节型及蕈伞型胆囊癌应与胆息肉相鉴别。厚壁型胆囊癌应与慢性胆囊炎及胆囊腺肌增生症相鉴别。实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚的胆汁、脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。第85页，共162页，2023年，2月20日，星期二第86页，共162页，2023年，2月20日，星期二第87页，共162页，2023年，2月20日，星期二第88页，共162页，2023年，2月20日，星期二第89页，共162页，2023年，2月20日，星期二第90页，共162页，2023年，2月20日，星期二第91页，共162页，2023年，2月20日，星期二第92页，共162页，2023年，2月20日，星期二第93页，共162页，2023年，2月20日，星期二第94页，共162页，2023年，2月20日，星期二第95页，共162页，2023年，2月20日，星期二第96页，共162页，2023年，2月20日，星期二第97页，共162页，2023年，2月20日，星期二第98页，共162页，2023年，2月20日，星期二第99页，共162页，2023年，2月20日，星期二第100页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆管癌多数为腺癌。常发生于胆总管近端、左右肝管汇合处及壶腹部。肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管腔，呈浸润性生长，管壁增厚、僵硬、管腔狭窄，造成管腔部分或完全阻塞。阻塞以上胆管扩张。第101页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现

直接征象乳头型：扩张的胆管腔内可见乳头状或结节状略强或低回声团，形态不规则，无声影，肿块与胆管壁无分界。狭窄或截断型：扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。间接征象左右肝管汇合处肿块，肝内胆管扩张。肝外胆管下端肿块阻塞时引起肝内胆管、肝总管、胆总管扩张，胆囊肿大。有转移时，肝内可见占位性病变，肝门淋巴结肿大。第102页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断与胆管结石鉴别。与胰头癌鉴别。与胆管内沉积物鉴别。与肝肿瘤鉴别。第103页，共162页，2023年，2月20日，星期二第104页，共162页，2023年，2月20日，星期二第105页，共162页，2023年，2月20日，星期二第106页，共162页，2023年，2月20日，星期二第107页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆囊增生性疾病胆固醇息肉胆囊腺肌增生症第108页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆固醇息肉大多数为胆囊胆固醇沉着症。由于胆固醇代谢局部紊乱，胆汁中胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层内，逐渐形成向粘膜表面突出的黄色小结节。弥漫型和局限型。弥漫型胆囊胆固醇沉着症又称草莓样胆囊，局限型呈息肉样又称胆固醇息肉。第109页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现胆囊形态大小正常。胆囊壁向腔内突起的颗粒状或乳头状略强回声，有的有蒂或基底部较窄。后方无声影，不随体位改变而移动。体积较小，直径＜10mm。呈单发或多发。第110页，共162页，2023年，2月20日，星期二第111页，共162页，2023年，2月20日，星期二胆囊腺肌增生症

是胆囊壁内罗阿窦增殖，并侵入肌层，导致胆囊壁肌层局限性、阶段性或弥漫性增厚，可达正常的3-5倍。第112页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚、隆起。增厚的胆囊壁内有多个微小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，表现强回声斑点及后方“慧星尾”征，此为本病的重要特征。由于部分或广泛的胆囊壁增厚，顺应性减退，囊腔部分狭窄、变形。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。第113页，共162页，2023年，2月20日，星期二第114页，共162页，2023年，2月20日，星期二第115页，共162页，2023年，2月20日，星期二先天性胆管异常先天性胆管囊状扩张症先天性胆道闭锁第116页，共162页，2023年，2月20日，星期二先天性胆管囊状扩张症是一种常染色体隐性遗传病。发生于肝外胆管为先天性胆总管囊状扩张症。发生于肝内胆管为先天性肝内胆管囊状扩张症。肝内外胆管均有扩张者称混合型胆管囊状扩张症。第117页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现典型的先天性胆总管囊状扩张症：为胆总管部位出现局限性囊状无回声区，多呈球形或梭形，囊壁光滑，后方回声增强。胆囊与近端肝管相连，囊肿内有时可见结石。肝内胆管一般正常，或轻度扩张。。第118页，共162页，2023年，2月20日，星期二肝内胆管囊状扩张主要表现为：与肝内胆管走行一致并与其相通的多个圆形或串珠状无回声区。囊壁回声较强，腔内可见结石或细密的点状回声。

第119页，共162页，2023年，2月20日，星期二混合型超声表现：具有上述两种类型的表现第120页，共162页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断先天性胆总管囊状扩张症应与右上腹囊性肿块鉴别。（先天性胆总管囊状扩张，，在脂餐后可缩小，其他囊肿不具务该特点）。肝内胆管囊状扩张症需与多囊肝和肝门部胆管癌相鉴别。第121页，共162页，2023年，2月20日，星期二第122页，共162页，2023年，2月20日，星期二第123页，共162页，2023年，2月20日，星期二第124页，共162页，2023年，2月20日，星期二第125页，共162页，2023年，2月20日，星期二先天性胆道闭锁是新生儿梗阻性黄疸的最常见原因。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。肝内型多见，手术难以矫正；肝外型可经手术矫正。胆道闭锁，肝内胆汁淤积，肝大，肝弥漫性坏死、增生、胆汁性肝硬化。第126页，共162页，2023年，2月20日，星期二超声表现肝内型——肝大，肝内外胆管显示不清，胆囊区为一无腔隙或很小腔隙的强回声带。晚期脾静脉扩张、脾大、腹水。肝外型——肝大，肝内胆管明显扩张，肝外胆管在闭锁段以上扩张，以下则显示不清。闭锁在胆囊管汇合处以上者，胆囊显示不清，反之则胆囊增大、胆汁淤积。第127页，共162页，2023年，2月20日，星期二第128页，共162页，2023年，2月20日，星期二第129页，共162页，2023年，2月20日，星期二第130页，共162页，2023年，2月20日，星期二第131页，共162页，2023年，2月20日，星期二第132页，共162页，2023年，2月20日，星期二第133页，共162页，2023年，2月20日，星期二黄疸的鉴别诊断

黄疸是由于血清内胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色。第134页，共162页，2023年，2月20日，星期二肝内外胆管扩张的鉴别肝内胆管扩张：左右肝管内径＞3mm，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉呈“平行管征”。重度扩张则呈树枝状或向肝门部呈放射状扩张。肝外胆管扩张：肝总管内径＞6mm，胆总管内径＞8mm，即称为扩张，但胆囊切除术后的病人可达10mm。当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。