肺部疾病外科学课件

第1页，共94页，2023年，2月20日，星期二第2页，共94页，2023年，2月20日，星期二支气管树第3页，共94页，2023年，2月20日，星期二目的与要求掌握肺癌的病因、病理、临床表现（症状及体征）、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉肺癌早期诊断方法及重要意义了解肺癌的转移途径了解肺癌于肺部其他良性疾病的鉴别诊断要点

第4页，共94页，2023年，2月20日，星期二第5页，共94页，2023年，2月20日，星期二气管、支气管、叶及段支气管第6页，共94页，2023年，2月20日，星期二病因吸烟，职业接触（石棉），大气污染，肺内疾病，遗传因素（基因突变）等第7页，共94页，2023年，2月20日，星期二第8页，共94页，2023年，2月20日，星期二病理学分型大体分型：周围型肺癌:起源于支气管开口以远，位于肺周围部分的中心型肺癌:起源于支气管开口以近，位置靠近肺门的第9页，共94页，2023年，2月20日，星期二中心型肺癌

起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管，位置靠近肺门。交医胸外第10页，共94页，2023年，2月20日，星期二

起源于肺段以下支气管，在肺的周围部分。周围型肺癌第11页，共94页，2023年，2月20日，星期二组织学分型组织学分型通常分为：①非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC）包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺型癌、未分化癌。②小细胞肺癌（Smallcelllungcancer，SCLC）第12页，共94页，2023年，2月20日，星期二各类癌的特点鳞状细胞癌

与吸烟关系密切，男性占多，鳞癌占多。淋巴及血行转移发生较晚腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌，发病年龄低于鳞癌和小细胞癌多为周围型，淋巴及血行转移发生较早。大细胞癌：相对较少，与吸烟有关，老年男性占多，周围型多见。分化低预后不良。第13页，共94页，2023年，2月20日，星期二小细胞癌：与吸烟关系密切，老年男性占多，中心型占多，神经内分泌起源，恶性程度高，生长迅速。很早即出现淋巴及血行转移。对放疗及化疗非常敏感，但可迅速耐药，预后很差。第14页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺鳞状细胞癌中心型肺癌第15页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺腺癌周围型肺癌第16页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺转移癌

第17页，共94页，2023年，2月20日，星期二转移途径直接扩散支气管、肺内、邻临近组织器官淋巴转移肺段、叶、肺门纵隔、远处血行转移肝、脑、骨骼、肾上腺种植转移医源性第18页，共94页，2023年，2月20日，星期二诊断一、临床表现(症状及体征）二、影像学检查三、病理学检查方法第19页，共94页，2023年，2月20日，星期二早期肺癌的五种症状第20页，共94页，2023年，2月20日，星期二一、【临床表现】1、肺部症状早期肺癌特别是周围型肺癌无任何临床症状多在胸片或CT检查时发现。

①胸闷、气促或呼吸困难②刺激性干咳③胸痛④血痰：痰中带血丝或少量咯（ka）血⑤发热，不明原因发热第21页，共94页，2023年，2月20日，星期二2、胸内转移症状①侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②侵犯喉返神经，引起声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、水肿。上腔静脉综合征。④侵犯胸膜可引起疼痛及血性胸腔积液。第22页，共94页，2023年，2月20日，星期二⑤侵及纵隔或纵隔林巴转移压迫食管引起吞咽困难。⑥肺上沟瘤(Pancoasttumor）侵犯上纵隔或压迫锁骨下静脉、臂丛及颈交感神经支，引起胸肩臂痛，右上肢静脉怒张、水肿及运动障碍；压迫颈交感神经引起Horner氏综合征：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球内陷、颜面汗闭。第23页，共94页，2023年，2月20日，星期二3、远处转移症状转移到脑、肝、骨、肾上腺等器官而产生相应的症状。4、非特异性症状（肺外症状）少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛等）、重症肌无力、男性乳腺增大等肺外症状，称为副癌综合症。这些症状在切除肺癌后可能消失。第24页，共94页，2023年，2月20日，星期二二、影像学检查

1．X线检查

右周围型肺癌：胸片显示右肺中上野一个边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，分叶状。第25页，共94页，2023年，2月20日，星期二影像学检查X线检查右中央型肺癌：胸片显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。可压迫气管或支气管致肺不张，不张的上肺及肺门肿块联合形成“反S征”特征影像。纵隔肿块或转移淋巴结致肺门增大或纵隔增宽。第26页，共94页，2023年，2月20日，星期二右中央型肺癌：

胸片显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。可压迫气管或支气管致肺不张，不张的上肺及肺门肿块联合形成“反S征”特征影像。纵隔肿块或转移淋巴结致肺门增大或纵隔增宽。第27页，共94页，2023年，2月20日，星期二左周围型肺癌：肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。第28页，共94页，2023年，2月20日，星期二右中央型肺癌：右肺门肿块影边缘不规则，密度不均匀。肿物可以被强化，强化后CT值明显增高。第29页，共94页，2023年，2月20日，星期二影像学检查2．CT扫描特征分叶正、毛刺征、空泡征、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷征或牵拉征、厚壁偏心空洞征等等。还有磨砂玻璃阴影、阻塞性肺不张胸腔积液。第30页，共94页，2023年，2月20日，星期二

周围型肺癌：三维显示分叶状肿块改变。第31页，共94页，2023年，2月20日，星期二3、放射性核素肺扫描(PET-CT)定性：放射性核素对肿瘤及转移灶/淋巴结有何强的亲和力。SUV＞2.8有意义。对肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤的复发转移监测有重要意义。第32页，共94页，2023年，2月20日，星期二影像学检查4、磁共振成像（MRI）确定肿瘤的部位大小及淋巴转移情况，便于分期、及疗效判定治疗。对肺上沟瘤(Pancoasttumor）侵犯上纵隔或压迫锁骨下静脉、臂丛及颈交感神经支提供诊断信息。第33页，共94页，2023年，2月20日，星期二影像学检查5、超声检查除对腹部超声（肝肾脾胰、肾上腺及腹腔淋巴结等）。胸腔积液定量及定位、锁骨上淋巴结检查有重要意义。第34页，共94页，2023年，2月20日，星期二影像学检查6、骨扫描检查采用Tc标记的亚甲基二磷酸盐（Tc-MDP)进行骨代谢显象主要是筛查肺癌骨转移的重要手段。第35页，共94页，2023年，2月20日，星期二三、病理学检查法1、痰细胞学检查准确率80％中心型肺癌3-5次反复送检2、支气管镜检查

有创性、中心型术前评估术后疗效判定3、经胸壁针吸细胞学或组织学检查（TTNA）在CT/B超引导有创性准确定性并发症气胸、血胸、感染及针道种植转移4、支气管镜内超声引导针吸活检（EBUS-TBNA)

肺癌确诊及淋巴分期第36页，共94页，2023年，2月20日，星期二病理学检查法4、支气管镜内超声引导针吸活检（EBUS-TBNA)

肺癌确诊及淋巴分期5、胸水检查离心涂片细胞学确诊6、纵隔镜检查有创性/淋巴活检确诊TNM分期第37页，共94页，2023年，2月20日，星期二病理学检查法

7、胸腔镜检查有创性/肿瘤及淋巴活检确诊TNM分期8、转移灶活检怀疑转移的淋巴结穿刺活检或切取活检。9、开胸活检开胸探查后无法切除，只取活检第38页，共94页，2023年，2月20日，星期二

肺癌的TNM分期

非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）。分期中ＴＮＭ的规定如下：第39页，共94页，2023年，2月20日，星期二T分期(1）原发肿瘤（T）。TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。第40页，共94页，2023年，2月20日，星期二T分期

T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径＞2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：肿瘤最大径＞5cm且≤7cm第41页，共94页，2023年，2月20日，星期二T分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径＞7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。第42页，共94页，2023年，2月20日，星期二

N分期（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。第43页，共94页，2023年，2月20日，星期二M分期（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。

M1b：胸腔外远处转移第44页，共94页，2023年，2月20日，星期二TNM分期分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0ⅠAT1a,b，N0，M0ⅠBT2a，N0，M0ⅡAT1ab.N1.M0

T2a.N1.M0

T2b.N0.M0ⅡBT2.N1.M0

T3.N0.M0第45页，共94页，2023年，2月20日，星期二TNM分期ⅢAT1.N2.M0

T2.N2.M0

T3.N1.M0

T3.N2.M0

T4.N0.M0

T4.N1.M0ⅢBT4.N2.M0

任何T.N3.M0Ⅳ任何T，任何N，M1a,b

第46页，共94页，2023年，2月20日，星期二

【鉴别诊断】肺结核结核球易与周围型肺癌多见于青年，病程长，部位，密度不均有钙化有卫星病灶粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌发热、盗汗，全身中毒症状、化验肺门淋巴结核与中心型肺癌

第47页，共94页，2023年，2月20日，星期二结核球第48页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺结核空洞第49页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺结核空洞第50页，共94页，2023年，2月20日，星期二第51页，共94页，2023年，2月20日，星期二周围型肺癌第52页，共94页，2023年，2月20日，星期二

周围型支气管肺癌(鳞癌空洞)

第53页，共94页，2023年，2月20日，星期二第54页，共94页，2023年，2月20日，星期二周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞)

第55页，共94页，2023年，2月20日，星期二第56页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺泡癌空洞第57页，共94页，2023年，2月20日，星期二第58页，共94页，2023年，2月20日，星期二细支气管肺泡癌弥漫型第59页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺部炎症

支气管肺炎肺脓肿第60页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺脓肿与癌性空洞交医胸外第61页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺脓肿空洞第62页，共94页，2023年，2月20日，星期二第63页，共94页，2023年，2月20日，星期二

曲霉菌病空洞

第64页，共94页，2023年，2月20日，星期二结核空洞继发曲霉菌球第65页，共94页，2023年，2月20日，星期二间断咳嗽、血痰1月，恶心呕吐20天；支气管镜见大量真菌

第66页，共94页，2023年，2月20日，星期二

胸部其他肿瘤

肺部良性肿瘤肺部孤立性转移癌纵隔淋巴肉瘤支气管腺瘤炎性假瘤交医胸外第67页，共94页，2023年，2月20日，星期二良性肿瘤肺癌交医胸外第68页，共94页，2023年，2月20日，星期二【治疗】

治疗原则是以手术为主的综合性治疗。

治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗。交医胸外第69页，共94页，2023年，2月20日，星期二

手术治疗仍是当前非小细胞肺癌的首选疗法。但仅有20%的病人适合手术，手术后5年生存率约20%---40%。外科手术治疗交医胸外第70页，共94页，2023年，2月20日，星期二手术适应症无远处转移，包括实质性脏器，肺外淋巴结及骨骼等。未向胸内临近脏器如心包，主动脉，上腔静脉，食道等广泛侵袭，无广泛纵隔、肺门淋巴结转移，无癌性胸膜炎。无严重心、肺、肝、肾功能不全，全身情况较好。交医胸外第71页，共94页，2023年，2月20日，星期二手术适应症早期肺癌外科手术治疗通常能达到治愈的效果ⅠⅡ期和部分经选择的ⅢA期（T3N1M0)的非小细胞肺癌（NNSCLC)已明确淋巴转移（N2）的手术应在（新辅助）化疗/放疗后进行ⅢbⅣ手术不列为主要治疗手段第72页，共94页，2023年，2月20日，星期二手术方式

肺叶切除术全肺切除术袖状肺叶切除术肺段或肺楔形切除术电视胸腔镜手术外科学第73页，共94页，2023年，2月20日，星期二术后并发症1.肺感染、肺不张，胸膜腔感染、胸腔积液、脓胸。切口感染、延迟愈合。2.支气管胸膜瘘3.复发及转移第74页，共94页，2023年，2月20日，星期二手术疗效手术切除率85％--97％非小细胞肺癌（NSCL）Ⅰa-b期T½N0M0约50％可获得长期生存，五年生存率大于70％Ⅱ、Ⅲ期1年生存率大于80％,3年生存率大于50％.5年总生存率30--40％,10年生存率10%以上围手术期死亡率低于2％第75页，共94页，2023年，2月20日，星期二

局部消灭肺癌的一种手段。小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。钴60,、直线加速器、X刀（三维适形放疗）、射波刀、伽马刀、放射性粒子等，还有微波、射频消融等替代放疗。总有效率大于50％

放射治疗外科学第76页，共94页，2023年，2月20日，星期二*Ⅲa-b期以后的，无法手术，身体允许，化疗4—6周期。小细胞肺癌对化疗敏感性较高，缓解率可达60%--80%，首选化疗。鳞癌次之。*非小细胞肺癌术前新辅助化疗（2周期）增加手术机会，提高手术切除率术后化疗（3—4周期）减少/延缓复发及转移，提高生存时间，延长寿命（带瘤生存）总有效率30％左右

化学治疗第77页，共94页，2023年，2月20日，星期二免疫治疗其他疗法

特异性免疫治疗(白介素肿瘤坏死因子)非特异的免疫治疗(转移因子、干扰素)

中医药疗法、冷冻、热疗(射频消融)、生物治疗(干细胞治疗)等。第78页，共94页，2023年，2月20日，星期二小结肺癌的病理分类早期肺癌的五种临床表现肺癌早期诊断方法及重要意义肺癌的鉴别诊断肺癌的治疗原则肺癌的手术适应症肺癌的手术方式

第79页，共94页，2023年，2月20日，星期二病例分析患者男性，60岁，发热伴左胸痛5天，体温38～39℃，近半年来常咳嗽，少量白色泡沫痰，无咯血或痰中带血。否认结核病史。体格检查：双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿罗音。心音正常。胸片报告左下肺一直径约3厘米肿块阴影，分叶状，边缘毛糙，有细毛刺征象。问：一、初步诊断最可能是什么？二、为进一步明确诊断，需作什么检查？第80页，共94页，2023年，2月20日，星期二参考答案初诊：右下肺癌（右下肺炎症待排）（一）

X线检查、CT检查（二）

痰细胞学检查

准确率高达80%以上，可连续数日重复送痰检查。（三）支气管镜检查

可取小块组织做病理切片检查。（四）纵隔镜检查

用于判定纵隔淋巴结是否有转移。（五）

放射性核素肺扫描（六）经胸壁穿刺活组织检查

对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助。（七）

转移病灶活组织检查（八）

胸水检查（九）

剖胸探查（十）PET-CT淋巴结、全身其他器官有无转移，有利术前分期，术后疗效评定。第81页，共94页，2023年，2月20日，星期二第82页，共94页，2023年，2月20日，星期二第二节肺结核肺结核（pulmonarytuberculosisPTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌（简称结核菌，下同）的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。

第83页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺结核世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800～1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。第84页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺结核由于贯彻预防为主的卫生保健方针，肺结核的发病率已逐渐下降，又由于疗效较佳的抗结核病药相继问世，使其能得有效的内科治疗，因此需行外科手术治疗的病人日见减少。但仍有相当数量的病人，由于未获得及时及合理的内科治疗，或细菌产生耐药性，致使药物治疗不能收效，而需外科手术治疗。

第85页，共94页，2023年，2月20日，星期二外科治疗适应症

空洞型肺结核（特别是厚壁空洞、张力性空洞），有支气管结核病变的支气管狭窄、肺不张、结核性支气管扩张、支气管胸膜瘘、毁损肺、结核球（特别是直径大或痰菌阳性者），肺内大块乾酪病变或不可恢复病源等。外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分。其目的是切除损害严重的结核病源，或使病变肺组织萎陷，促进其愈合。第86页，共94页，2023年，2月20日，星期二肺结核的外科治疗一、肺切除适应证：

1、肺结核空洞：厚壁、张力、巨大、下叶空洞

2、结核性球形病灶（结核球）：尤其直径>2cm

3、毁损肺：肺叶或一侧全肺丧失其呼吸功能

4、结核性支气管扩张或支气管狭窄

5、反复或持续咳血：CT或纤维支气管镜确定部位

6、肺部可疑肿块或原因不明肺不张二、胸廓成形术：明显造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。第87页，共94页，2023年，2月20日，星期二第三节支气管扩张症支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。第88页，共94页，2023年，2月20日，星期二发病因素支气管感染和阻塞，两者相互作用，互为因果。支气管扩张依其形状改变可分为柱状和囊状两种，亦常混