2020年执业医师考试慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）总论大纲要求及重点介绍学习方法呼吸系统重点章节慢性阻塞性肺疾病；肺源性心脏病；呼吸衰竭；支气管哮喘肺炎；支扩；肺结核；肺癌胸腔积液；脓胸；胸部损伤喘息性疾病炎症，肿瘤，结核其他分值：6%学习方法理解记忆训练慢性阻塞性肺疾病（COPD）重点提示：慢支，肺气肿相关常考点COPD临床表现辅助检查诊断和并发症治疗COPD概述慢性阻塞性肺疾病是一种具有不完全可逆气流受限（持续性）为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。主要包括：慢支，肺气肿COPD主要包括：慢支，肺气肿不完全可逆气流受限（持续性）是最重要特点COPD:不完全可逆的，持续性气流受限，进展性气流正常气流受限COPD与慢支，肺气肿的关系慢性支气管炎（慢支）概念：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病因：吸烟、大气污染、感染等考点：关于慢支的感染病因感染是慢支急性发作的最重要原因。感染病原体主要有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。记忆：慢支感染球流感慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为（）克雷伯杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌变形杆菌铜绿假单胞菌62010101]【正确答案】B病理生理：早期表现为小气道（＜2mm）功能异常，闭合容积增加，动态肺顺应性降低（最敏感的指标），呼气流速减低，肺功能其他检查多无异常。记忆：小气道功能：一增一减小毕越大，越不听话！闭合容积增大顺应性减低慢性支气管炎早期最可能发生的肺功能改变是（）第一秒用力呼气量（FEV1）降低顺应性升高闭合容积降低闭合容积增大残气量（RV）升高62010102]【正确答案】D临床表现（1）症状：①咳嗽、咳痰。咳嗽一一早上重、白天轻，急性发作时加重；咳痰一一早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，感染时痰量增加、黏液脓性；②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。（2）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失；喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。咳嗽、咳痰，喘息辅助检查（1）X线：早期无特异性改变（2）呼吸功能：早期病变局限在小气道，闭合容积增加，动态肺顺应性降低，呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍，最大通气量降低。慢支早期：x线一一无特异肺功能一一小气道诊断根据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，排除其他慢性气道疾病可诊断。记忆：3加2慢性支气管炎的诊断标准是（）咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2年以上咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3个月，并持续2年或以上者，排除其他慢性气道疾病咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少2个月，并持续3年或以上者，排除其他慢性气道疾病长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者以上都不是62010103]【正确答案】B慢性阻塞性肺气肿（肺气肿）概述由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢阻肺：小支气管狭窄阻塞，肺泡破裂融合肺气肿肺变大，气肿肺气肿的病理小叶中央型：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊扩张。（中央）全小叶型：扩张部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡（周围）肺内支气管全小叶型阻塞性肺气肿的病理特点是扩张部位在1、2、3级呼吸性细支气管扩张的部位在所有呼吸性细支气管及其远端气腔扩张部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张部位在肺泡囊及肺泡扩张部位仅限于肺泡62010104]【正确答案】C小叶中央型肺气肿的病理改变的特点是呼吸性细支气管扩张，外周正常终末细支气管以下结构全部扩张肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张肺小叶和肺泡囊扩张呼吸性细支气管破坏，肺泡破裂62010105]【正确答案】A临床表现：咳，痰，喘视：桶状胸触：语颤减低叩：过清音听：呼吸音减低诊断残气量/肺总量＞40%。BB型（B）紫肿型较年轻心功能差紫绀，水肿管壁肺气肿型（A/PP型），支气管炎型（BB）的核心鉴别点BB型（B）紫肿型较年轻心功能差紫绀，水肿管壁记忆：老太太爱穿红衣服，心功能好老年A型红喘型心功能好老年男性，活动后气急5年，轻咳，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。X线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断为慢性支气管炎支气管哮喘慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病（气肿型）慢性阻塞性肺疾病（支气管炎型）62010106]【正确答案】D小结提问：慢支的感染病因中常见的细菌？慢支诊断？慢支早期肺功能改变？记忆：慢支感染球流感肺气肿病理分为全小叶型和小叶中央型的各自特点?肺气肿诊断？肺气肿临床分为肺气肿型和支气管炎型，主要特点?记忆：老太太爱穿红衣服，心功能好病因和发病机制病理生理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断并发症治疗和预防病因和发病机制尚未完全明确吸烟（最重要）职业性粉尘和化学物质。空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他：氧化应激；炎症机制慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的（）a「抗胰蛋白酶减少腺苷酸环化酶增多真性胆碱酯酶活性正常磷酸二酯酶减少蛋白酶减少62010201]【正确答案】A与慢性支气管炎的发生关系最密切的是有害气体和有害颗粒感染因素免疫功能气候异常过敏因素62010202]【正确答案】A【解析】COPD最重要病因是吸烟（有害气体和颗粒）病理生理早期改变慢性支气管炎并发肺气肿时早期病变局限于细小气道（＜2mm），仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低。小气道炎症疾病进展通气功能障碍：最大通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。换气障碍：大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡壁的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，出现换气功能障碍。通气及换气障碍小结：COPD通气障碍:残气多、CO2潴留（多）肺换气正常成人每分钟肺泡通气量（V）约为4L，肺毛细血管血流量（Q）约5L，通气/血流比值约为0.8。小结：换气障碍血少一V/QI大于0.8气少---VI/Q小于0.8最终结果：低氧血症通气血流比例失常为何对CO影响小？2CO2弥散能力是O2的20倍，因此无影响小结：缺氧与co2潴留换气功能下降通气/血流比值失调缺氧通气下降---CO2增多口诀：通气差82多换气差02少COPD产生二氧化碳潴留的最主要的机制是（）通气不足通气/血流比例失调肺动-静脉样分流弥散障碍氧耗量增加62010203]【正确答案】A慢性阻塞性肺疾病，发生缺氧的主要机制是（）膈肌运动幅度降低胸部扩张，活动减弱V/Q比例失调肺活量减少肺总量减少62010204]【正确答案】C阶段重点提问最主要病因病理生理：首先是小气道损害还是大气道？通气下降导致低氧还是CO2潴留？通气血流比例失调导致低氧还是CO2潴留？临床表现症状：慢性咳嗽、咳痰常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多。痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。急性发作痰量增多，可有脓性痰。核心词：咳、痰+呼吸困难下列哪项不符合慢性支气管炎咳痰特点（）多为白色黏痰可为浆液泡沫痰偶有痰中带血夜间排痰较多急性发作期常为黏液脓痰62010205]【正确答案】D逐渐加重的气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后期加重，在日常活动甚至休息时感到气短标志性症状：气短或呼吸困难慢性阻塞性肺疾病标志性症状是（）慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷体重下降62010206]【正确答案】C肺变大，气多---肺气肿体征视诊可见桶状胸；触诊示双侧语音震颤减弱；叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降;听诊示两肺呼吸音减弱。视诊肺变大---桶状胸触诊小结触觉语颤气多者一一语颤弱（肺气肿）气少者一一语颤强（肺炎）小结：语颤变化考点语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。下列哪种情况语颤变强A，气胸B，血胸C，肺气肿D，大叶性肺炎实变期E，胸膜肥厚

62010314]【正确答案】D叩诊62010314]气很多一鼓音（气胸）气多一过清音（肺气肿）气正常一清音（正常肺）气少一浊音（肺实变，胸腔积液）阶段测试咳痰早晨还是夜间多？COPD最特征的症状是咳是痰还是呼吸困难？视诊触诊---语颤增强还是减弱？叩诊---鼓音？过清音？清音？浊音？气极多气多气正常气少听诊---呼气延长还是吸气延长？呼吸音增强还是减弱?实验室和其他检查胸部影像学检查：早期（慢支）无特异后期（肺气肿）两肺透亮度增加；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平早期无特异后期肺气肿X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大，肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺部有散在湿啰音，诊断可能为双侧肺大疱双侧白发性气胸支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肺囊肿62010301]【正确答案】D慢性支气管炎早期肺部X线表现是（）两肺纹理粗、紊乱，呈网状阴影无特殊征象肺透明度增加膈肌下降胸廓扩张，肋间隙增宽62010302]【正确答案】B肺功能检查FEV/FVC1FEV1占预计值百分比RV吸入支气管扩张药后一秒率阻塞和限制性通气障碍比较（1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。1考点：①最有价值；敏感②慢阻肺：一秒率<70%男性，68岁，慢性咳嗽12年，活动后气急3年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值（）PaO2降低FEV/FVC<80%1FEV1占预计值百分比<80%FEV/FVC<70%1最大呼气中期流速降低62010303]【正确答案】D（2）FEV1%预计值定量分级一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的常用指标。30，50，80：评价程度肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV^pred）GOLD1级：轻度FEV]%predN80%GOLD2级：中度50%WFEV]%pred<80%GOLD3级：重度30%WFEV]%pred<50%GOLD4级：极重度FEV1%pred<30%（3）吸入支气管扩张药后一秒率吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV]<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必备条件。确定不完全可逆考点・P八、、：不完全可逆一慢阻肺必备条件与哮喘区分诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是（）第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%B•吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）>70%可逆的气流受限1一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）<80%£.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%62010304]【正确答案】E评：不完全可逆关键---吸入支气管舒张剂，仍然低以下哪一项肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为不完全可逆性气流受限FEV1/FVC<70%,FEV1>60%预计值FEV1/FVC>70%,FEV1<80%预计值FEV1/FVC<70%,FEV1<80%预计值FEV1/FVC<80%,FEV1<70%预计值FEV1/FVC<60%,FEV1<60%预计值62010305]【正确答案】C残气量肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺容积增加过度充气，对肺气肿诊断有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高（40%）考点:RVftTLCfRV/TLCf一氧化碳弥散量（DLC）下降，常见于阻塞性肺气肿。反映换气功能慢阻肺肺功能的重要总结肺功能精华知识点总结：只有残气量，肺总量升高，其他都低！男性，50岁，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的（）肺活量减低残气量增加残气容积占肺总量的百分比降低第1秒用力呼气量减低最大呼气中期流速减低62010306]【正确答案】C比较阻塞和限制性肺疾病的通气功能限制与阻塞的重要总结男性，59岁，有咳嗽史7年，肺功能测定，肺活量占预计值百分比为84%,FEV1/FVC为54%。最可能的诊断是（）弥散功能障碍限制性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍混合性通气功能障碍正常62010307]【正确答案】C评：限制性通气障碍：FEV1/FVC阻塞性：FEV1/FVC阶段测试1COPD中最有价值最敏感的肺功能指标是什么？FEV1/FVCCOPD分级用什么指标？FEV1%预计值COPD中什么指标升高？什么下降？RV1阻塞与限制通气障碍中一秒率的不同表现？诊断COPD必备什么？不完全可逆的通气表现？下列各项肺功检查结果，哪项与慢性阻塞性肺疾病不符合化吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值％）＜80%残气容积与总肺活量的比值（RV/TLC）＞40%（1吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气量容积与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%肺活量（FVC）降低流速一容量曲线大致正常62010308]【正确答案】E关于肺功能补充流速-容量曲线COPD,内凹型用力肺活量和流量一一容积曲线诊断诊断慢支：典型症状加上一定时间（N3月/年X2年）可以考虑诊断慢支关键词：症状（三个月；两年）诊断肺气肿：症状体征肺功能：RV/TLC>40%诊断COPD高危因素史、临床症状、体征吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必备条件。1（少数肺功能检查时一秒率<70%,FEV1N80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断）关键词：症状+肺功能1（不完全可逆必备）一秒率<70%最重要病程分期急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期关键词：加重（脓痰；发热）慢性阻塞性肺疾病的临床分期是（）急性加重期、稳定期急性发作期、临床缓解期、活动期急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期活动期、稳定期、迁延期代偿期、失代偿期、间歇期62010309]【正确答案】A男性，63岁，吸烟40年。反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10年，近2天因受寒后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，心界缩小，心率110次/分。肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%.FEV1<60%预计值。该患者最可能的诊断是慢性支气管炎急性加重期1支气管哮喘支气管扩张肺结核慢性阻塞性肺疾病急性加重期62010310]【正确答案】ECOPD程度分级关于分级的要点都可有症状（0—W）级2.0级仅有症状没有肺功能异常。3.COPDI级起必须有FEV1/FVC<70%小结：COPD分期，分级分期：①急性加重期②稳定期分级：iiimw（轻，中，重，极重）并发症1.呼吸衰竭呼吸困难症状明显加重，同时具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以i型呼吸衰竭多见。喘憋+缺氧和二氧化碳潴留自发性气胸突然加重的呼吸困难，胸痛，发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失男性50岁，慢性阻塞性肺病史6年，1小时前突然呼吸困难加重，右侧胸痛，大汗，发绀，叩诊鼓音首先考虑诊断干性胸膜炎急性心肌梗死自发性气胸细菌性肺炎急性肺栓塞62010311]【正确答案】C气胸：突发疼痛；憋气慢性肺源性心脏病由于COPD病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。慢性阻塞性肺疾病常见的并发症不包括慢性肺源性心脏病自发性气胸右心功能不全支气管扩张慢性呼吸衰竭62010312]【正确答案】D并发症小结呼衰肺心病气胸鉴别哮喘肺结核肺癌支扩弥漫性泛细支气管炎支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但支气管舒张试验常阳性。可逆慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘最重要的区别是治疗需应用支气管扩张剂气流受限多为不完全可逆胸部X线肺纹理增强听诊双肺可闻及干啰音多发生肺源性心脏病伴心脏功能衰竭62010313]【正确答案】B支气管扩张：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。扩张的支气管肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶痰找结核菌支气管肺癌：可有反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺活检，可有助于明确诊断。占位，病理治疗稳定期治疗急性加重期治疗治疗（1）稳定期治疗：患者戒烟；脱离污染环境；药物治疗，包括支气管舒张剂、糖皮质激素和祛痰药;长期家庭氧疗（LTOT）。支气管舒张药基础神经机制：肾上腺素与迷走神经肾上腺素神经胆碱神经B2受体胆碱重要启示：扩张支气管需要抑制副交感（抗胆碱）激动交感（B2受体）知肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇抗胆碱药：异丙托漠铵记忆：减轻负担治疗：抑制副交感积极备考啊！激动知舒张支气管需要B1受体激动剂B1受体阻滞剂b2受体激动剂B2受体阻滞剂E.B3受体激动剂62010401]【答案】C积极备考啊！药物1）支气管舒张药:①b2肾上腺素受体激动剂短效剂：沙丁胺醇气雾剂，每次100〜200ug（1〜2喷），气雾吸入特布他林气雾剂亦有同样作用。长效剂：预防和减轻症状沙美特罗、福莫特罗，每日仅需吸入2次；名称特点：沙特人点背②抗胆碱药一抑制副交感异丙托漠铵气雾剂，每次40〜80ug（每喷20ug），每天3〜4次。唾托漠铵为长效抗胆碱药名称特点：托漠铵托塔李天王一身是胆沙丁胺醇沙特人最近点儿背；托塔李天王一身是胆。异丙托漠铵肾上腺皮质激素异丙托漠铵沙美特罗氨茶碱沙丁胺醇长效B2受体激动剂62010402]【答案】C茶碱类62010403]【答案】D抗胆碱能类62010404]【答案】B药物2）茶碱类药物：茶碱缓释或控释片，0.2g,早、晚各一次；氨茶碱片，0.1g,每日3次。3）糖皮质激素：对重度和极重度（III级和W级）患者、反复加重患者，可长期吸入氟替卡松、布地奈德。4）祛痰药：盐酸氨漠索30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g。每日3次。5）镇咳药：要慎用可待因。LTOT家庭长期氧疗指征Pa02W55mmHg或Sa02W88%，有或没有高碳酸血症；（氧低）Pa0255〜60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。（氧略低+并发症）2LTOT家庭长期氧疗用法：用鼻导管吸氧，氧流量为1.0〜2.0L/min，吸氧时间10〜15h/d。目的在海平面，静息状态下，达到Pa02^60mmHg和（或）使Sa02升至90%。特点：长时间「低流量低浓度补充：吸氧流量一浓度换算公式21+4X=浓度X氧流量（L/min）慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧高氧抑制呼吸1〜2L/min25%〜30%慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是（）PaO2W55mmHg或SaO2W88%,有或没有高碳酸血症P