烧伤病人营养治疗

烧伤病人营养治疗第1页/共35页基本概念治疗原则代谢特点营养支持烧伤是由于火焰、热汽、热液(如沸水、钢水)、光电(如弧光、电流)、化学物质(如强酸、强碱)以及放射线等热源作用于人体所引起的皮肤和其他组织的损伤。第2页/共35页基本概念治疗原则代谢特点营养支持烧伤深度多采用三度四分法，即1度、2度(包括浅2度、深2度)、3度。1度：主要病理变化是毛细血管扩张充血和轻度渗出，故在临床上表现为皮肤红斑和轻度肿胀。浅2度：血浆从血管渗出造成局部组织水肿，部分渗液积于表皮和真皮之间而发生水泡。分度第3页/共35页基本概念治疗原则代谢特点营养支持深2度：损害达真皮深层，使局部的部分感觉神经遭到破坏，因此痛觉迟钝。但创面残存有皮肤附件，上皮再生形成皮岛，伤后3一4周，多个皮岛融合成片，愈合后留有轻度瘢痕。3度：伤及皮肤全层，感觉神经遭受破坏，痛觉消失，干燥无水泡而形成焦痂。如不经特殊处理，焦痂在2一4周后开始分离，脱痂后形成肉芽创面，除小面积能自行愈合外，多需植皮方能治愈。第4页/共35页基本概念治疗原则代谢特点营养支持临床上又可根据烧伤面积大小分为轻度烧伤和严重烧伤。轻度烧伤：烧伤总面积在30%以下，机体应激反应轻;严重烧伤：面积超过30%第5页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念烧伤后的代谢反应主要是指分解代谢异常增加和代谢严重紊乱。包括：安静状态下代谢率增加；氮排出增多；体重明显下降；对糖的不耐受性增加；脂肪的动员增加等。第6页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念(一)能量代谢烧伤后1-2天起，基础代谢率开始明显增加，可达到正常人1.5至2倍，6-7天达高峰，以后随创面愈合或感染消退逐渐下降到基础水平。代谢率的增加与烧伤面积有关系，当烧伤面积低于50%以下时，代谢率随烧伤面积增加而直线上升;大于50%以上代谢率随面积增高的关系就不明显了。第7页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念(二)蛋白质代谢分解代谢和合成代谢的速度均加快，但分解代谢速度超过了合成速度，造成负氮平衡。原因激素的变化：皮质醇、儿茶酚胺增加;儿茶酚胺和胰高血糖素加速肝内葡萄糖合成;伤后胰岛素相对不足。摄入不足及长期卧床肌肉废用性萎缩第8页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念(三)脂肪代谢烧伤后体内的主要燃料，应激病人产生的能量80-85%来自脂类的氧化。体内脂肪被大量动用分解，严重烧伤患者脂肪丢失量每日可达600g以上。但烧伤后，很少发生酮血症或酮尿症，表明脂类的氧化并未受到阻碍。第9页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念脂肪的大量分解可使血清游离脂肪酸和甘油三酯浓度明显升高人体总脂肪减少50%无明显损害，但过度脂解则会导致不良后果，如发生脂肪肝，影响红细胞膜脂肪酸组成使其形态改变以及免疫功能降低。适当能量支持可以减少脂肪过度动员而避免这些不良后果第10页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念(四)糖代谢葡萄糖及其代谢产物是身体的主要能量来源烧伤后主要靠糖异生维持血糖浓度和大脑、红细胞、骨髓、肾上腺髓质的能量早期，体内储备的肝糖原迅速分解（仅能维持十余小时）交感神经、儿茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素的分泌，促进糖异生。第11页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念不同程度糖耐量降低肝脏和细胞出现胰岛素抵抗有的烧伤病人于伤后二周内出现高糖血症，并可持续一段时间，称为"烧伤假糖尿病"或"烧伤应激性糖尿病“(五)水、电解质代谢代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和急性缺钾性碱中毒第12页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念（六）无机盐和微量元素代谢钠：钠潴留，好转时出现钠利尿。水：排出水负荷量的能力明显不足。有时患者表现低血钠，往往是给以过多的低渗溶液引起的。钾：钾离子从细胞内释出，从尿和创面丢失较多，常出现早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡第13页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念锌：创面渗出液丢失导致血清锌下降，低锌血症将影响创面愈合。铜：血清铜下降，原因与输液造成的体液稀释、创面渗出及补充减少有关。铁：血清铁降低，主要与摄入不足及手术切痂造成的出血有关，缺铁存在于严重病例整个病程中。第14页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念（七）维生素代谢从创面和尿中丢失血清或血浆中V-A、V-B1、V-B2、V-B6、V-B12、V-C、生物素、叶酸、烟酸均降低第15页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念烧伤病人的营养障碍主要原因代谢率增高，分解代谢旺盛。创面大量渗出，随渗出液丢失大量蛋白质、无机盐、维生素。消化功能紊乱，病人食欲减退，营养吸收和补充困难。组织修复需要的物质量增加。第16页/共35页治疗原则营养支持代谢特点基本概念烧伤病人营养障碍主要表现：低蛋白血症贫血电解质紊乱维生素缺乏和免疫功能低下烧伤假糖尿病临床可观察到消瘦、体重下降、创面愈合迟延、抗感染能力差。第17页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点烧伤病人营养支持治疗原则休克期烧伤48小时内称为休克期。表现：烦躁不安、心率加快、血压下降、末梢循环不良、尿量减少。以静脉补液纠正休克治疗为主。第18页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点注意事项应特别注意休克期喂养，因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制。不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制病人的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管”，给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。第19页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点感染期烧伤创面常因细菌污染而发生感染。烧伤后2一4天可出现毒血症，在烧伤创面完全愈合之前皆可引起败血症。毒血症:细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。败血症:是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。一般始发于伤后5一7天(水肿液回收，病人抵抗力低)及伤后第2一3周(开始溶痂，细菌繁殖侵人血液循环)。寒战、高热、脉快、神昏谵语、呼吸急促和腹胀第20页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点需补充大量营养物质，改善高代谢状态，缩短高代谢反应期，改善负氮平衡，促进创面修复。早期应以肠外营养为主要方式，从胃肠道补充营养制剂应逐渐增加用量大约1周后，胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡到肠内营养。第21页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点口服有困难，可置鼻-胃管、鼻-空肠导管给予肠内营养液。如果病人有严重消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的70%。第22页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点康复期浅2度烧伤如无感染，伤后1一2周内愈合，不留瘢痕深2度于3一4周愈合，留有轻度瘢痕3度烧伤，2一4周后焦痂脱落，基底肉芽组织生长，如不植皮，愈合时遗留瘢痕，易发生畸形和功能障碍。第23页/共35页营养支持基本概念治疗原则代谢特点继续营养支持，促进患者痊愈。应以肠内营养为主，应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。第24页/共35页基本概念代谢特点治疗原则营养支持营养支持途径肠内营养胃肠道营养包括：口服饮食；匀浆饮食；管饲饮食；要素饮食。

肠外营养当肠内营养难以满足烧伤病人的需求或胃肠道功能有障碍时，就需要借助于胃肠外营养手段，即通过静脉补充营养。

第25页/共35页基本概念代谢特点治疗原则营养支持胃肠内营养的优越性：

（1）获得营养全面，符合生理需要；

（2）方法简便，无须特殊的监测；

（3）食物刺激分泌胃肠激素↑，促进胃肠蠕

动，有助于消化；

（4）保护胃肠黏膜，促进黏膜代谢与生长，

维持肠道组织结构与屏障功能，预防菌

群失调，↓肠源性感染机会；

（5）↓应激性溃疡发生率。

第26页/共35页基本概念代谢特点治疗原则营养支持经口进食是最好途径，不仅经济、方便、营养完全。而且还是一种享受。通过咀嚼吞咽既增加肌肉活动，又促进唾液腺分泌，起到清洁口腔作用，防止腮腺炎等并发症。进食的原则是：（1）尽早开始进食，改变伤后1—2d禁食的观点，如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进食500-1000ml。早期肠道喂养对保护胃肠黏膜，↑肠黏膜的屏障功能、改善吸收功能、预防消化道出血、↓高代谢反应等很有好处。（2）先清淡试餐，若无不良反应再逐步增加

营养量。

（3）高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易

消化食物为主。

（4）晕素兼顾，干稀搭配，花样勤变。

（5）少量多餐，不要过饱，以免影响下一餐

进食。

第27页/共35页基本概念代谢特点治疗原则营养支持临床营养治疗(一)能量需要(二)蛋白质需要量（三）碳水化物需要量(四)脂肪需要量（五）维生素需要量(六)矿物质需要量(七)水的需要量第28页/