结肠直肠肛管疾病

结肠直肠肛管疾病第1页，共36页，2023年，2月20日，星期二解剖第2页，共36页，2023年，2月20日，星期二1.浆膜层；2.肌层；3.黏膜下层；4.黏膜层1.脂肪垂；2.结肠带；3.结肠袋第3页，共36页，2023年，2月20日，星期二

结、直肠淋巴引流1.结肠壁淋巴结；2.结肠旁淋巴结；3.降结肠淋巴结；4.乙状结肠淋巴结；5.直肠上淋巴结；6.阑尾淋巴结；7.空结肠淋巴结；8.升结肠淋巴结；9.结肠系膜淋巴结；10.横结肠淋巴结结、直肠动脉1.降结肠动脉分支；2.肠系膜下动脉；3.乙状结肠动脉；4.直肠上动脉；5.肛动脉；6.输尿管；7.髂内动脉；8.空回肠动脉；9.升结肠动脉；10.降结肠动脉；11.横结肠动脉第4页，共36页，2023年，2月20日，星期二直肠柱

肛窦齿状线肛门内括约肌肛梳

肛瓣肛门外括约肌深部淺部皮下部直肠肛管纵剖面图第5页，共36页，2023年，2月20日，星期二直肠肛管周围间隙，是感染的常见部位在肛提肌以上的间隙有：（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙在肛提肌以下的间隙有：（1）坐骨肛管间隙（2）肛门周围间隙第6页，共36页，2023年，2月20日，星期二先天性巨结肠症概念：

结肠远端及直肠壁神经节细胞缺如导致

的肠道先天性发育畸形。临床特点：

顽固性便秘和逐渐加重的腹胀，表现为

慢性不完全性结肠梗阻。诊断：

病史结合临床表现及辅助检查

（1）腹部X线检查（2）钡灌肠（3）直肠测压检查（4）直肠黏膜下层组织化学检查（5）病理组织学检查第7页，共36页，2023年，2月20日，星期二治疗：多以手术治疗为主。（1）非手术治疗：扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等。（2）手术治疗

1）Swenson手术；

2）Duhamel手术；

3）Soave手术。

先天性巨结肠症钡剂灌肠造影扩张的结肠第8页，共36页，2023年，2月20日，星期二结肠癌病理与分期大体形态分型：①肿块型②浸润型③溃疡型组织学分型：①腺癌②粘液癌③未分化癌Dukes分期法：①A期：癌仅局限于肠壁内；②B期：癌穿透肠壁无淋巴结转移；③C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移；④D期：远处淋巴结转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器而无法切除。第9页，共36页，2023年，2月20日，星期二临床表现：(1)排便习惯和粪便性质的改变,为最早期症状。(2)腹部持续性隐痛，不适或腹胀感。(3)腹部肿块(4)肠梗阻症状(5)全身症状贫血、消瘦、乏力、低热等。诊断：病史结合临床表现及相关辅助检查辅助检查：①钡剂灌肠或气钡双重对比造影②纤维结肠镜检查③腹部B型超声、CT等④癌胚抗原（CEA）第10页，共36页，2023年，2月20日，星期二治疗：手术切除为主的综合治疗超声刀分离脾结肠韧带

闭合器关闭结肠近端

吻合器吻合结肠断端

手工缝合加固吻合端吻合器降结肠根治术手术示意图第11页，共36页，2023年，2月20日，星期二直肠息肉概念：指从直肠黏膜突出肠腔的隆起性病变。病理：肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉临床表现：主要是间断性便血，息肉并发感染或溃疡时，可出现直肠刺激症状。降结肠多发息肉乙状结肠息肉第12页，共36页，2023年，2月20日，星期二诊断：结合临床症状，直肠指诊、内镜取活检可确诊。治疗：直肠息肉的治疗主要是外科手术。（1）内镜下电灼或冷冻切除（2）手术切除

1）经肛门切除：适用于位置较低的息肉。

2）肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤。

3）开腹手术第13页，共36页，2023年，2月20日，星期二直肠癌病因：①直肠慢性炎症的刺激；②癌前病变：肠息肉病；

③高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食；④遗传因素。病理：1）大体分型①溃疡型；②肿块型；③浸润型。

2）组织学分类①腺癌占75%～85%；②腺鳞癌；③未分化癌

3）扩散和转移①直接浸润；②淋巴转移：为主要扩散途径；③血行转移。第14页，共36页，2023年，2月20日，星期二Dukes分期法：A期：癌肿局限于直肠壁，未侵犯浆肌层。B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移，分C1期、C2期。D期：癌肿已远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移。第15页，共36页，2023年，2月20日，星期二临床表现:（1）排便异常：直肠刺激症状；大便变细、变扁，癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血、粘液或脓血便。（2）肠梗阻征象：癌肿导致肠腔狭窄可出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。（3）其他第16页，共36页，2023年，2月20日，星期二诊断：结合病史﹑体检﹑影像学及内镜检查。（1）大便潜血检查（2）直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法，简便、易行、较准确。（3）内镜检查：肠镜检查，可取组织病理检查。（4）影像学检查：主要可发现淋巴结和远处转移，对诊断和分期有重要价值。（5）CEA：对监测预后和复发有意义。第17页，共36页，2023年，2月20日，星期二

直肠癌（菜花状合并出血）

直肠癌（溃疡型）第18页，共36页，2023年，2月20日，星期二治疗：以手术为主辅以化疗和放疗的综合治疗。1.手术治疗（1)根治性手术：无远处淋巴结或脏器转移的病人，也无其他禁忌者。手术方式有1）腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）乙状结肠动脉切除线降结肠动脉直肠上动脉

输尿管第19页，共36页，2023年，2月20日，星期二3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）（2)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层内，组织学分化程度高的早期直肠癌。（3)姑息性手术：癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时2）经腹直肠前切除术（Dixon手术)第20页，共36页，2023年，2月20日，星期二2.化学治疗一般以选择氟脲嘧啶为主，配合其他药物。3.放射治疗4.其他治疗可采用生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药治疗等。还可采用电灼、温热、冷冻、激光等治疗方法。第21页，共36页，2023年，2月20日，星期二肛管直肠周围脓肿概念：是指直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿。病因和病理：多由肛腺感染引起。少数继发于外伤或感染直接发生形成脓肿。按其部位主要分为肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿。临床表现：其共同症状为肛周持续性疼痛和全身中毒症状。由于脓肿部位不同，又各有不同特点。第22页，共36页，2023年，2月20日，星期二（1）肛门周围脓肿：最为常见，以肛周持续性跳痛为主要症状,可穿刺确诊。肛门周围脓肿第23页，共36页，2023年，2月20日，星期二(2)坐骨肛管间隙脓肿：局部触诊或直肠指诊患侧肛管上方局部隆起，触痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液。(3)骨盆直肠间隙脓肿：全身感染中毒症状更明显而局部症状轻。病人常感直肠坠胀感，直肠指诊可发现患侧较深部位有触痛，局限性隆起和波动。诊断主要靠穿刺抽脓。第24页，共36页，2023年，2月20日，星期二治疗1.非手术治疗适用于初期脓肿尚未形成，主要采用：（1）应用抗生素（2）温水坐浴和局部理疗（3）口服缓泻剂或石蜡油，软化大便，减轻便时痛苦。

2.手术治疗脓肿形成宜早手术切开引流，手术关键保证引流畅通，其方法因脓肿部位不同而异。第25页，共36页，2023年，2月20日，星期二概念：指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团。病因：目前公认的主要因素：

1）解剖因素；

2）肛垫增生和下移；

3）诱发因素。

痔第26页，共36页，2023年，2月20日，星期二分类和病理：1.内痔

位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。内痔的分度2.外痔

位于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤。3.混合痔

具有内、外痔两种特点。第27页，共36页，2023年，2月20日，星期二

血栓性外痔

混合痔

混合痔（痔脱出）

痔（痔脱出）第28页，共36页，2023年，2月20日，星期二临床表现:（1）便血（2）痔块脱出或嵌顿Ⅱ度以上痔的表现。（3）疼痛（4）瘙痒诊断:根据病史、临床表现和痔的检查。痔的检查应按视诊、直肠指诊和肛门镜捡查等顺序进行。第29页，共36页，2023年，2月20日，星期二治疗：1.一般治疗早期痔宜多饮水，调理饮食，多吃蔬菜；便秘者服用缓

泻剂以软化大便，便后热水坐浴。2.注射疗法适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔并出血。3.红外线凝固疗法适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。4.胶圈套扎法适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。第30页，共36页，2023年，2月20日，星期二5.手术治疗

(1)痔单纯切除术：适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。

(2)吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、环形痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔。

(3)外痔血栓取出术：适用于血栓性外痔引起剧痛者。第31页，共36页，2023年，2月20日，星期二

肛瘘

概念：肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。多继发于肛管直肠周围化脓性感染，青壮年多见。分类：（1）根据瘘管数目分：1）单纯性肛瘘

2）复杂性肛瘘（2）根据瘘管位置的高低分：1）低位肛瘘

2）高位肛瘘（3）根据瘘管与括约肌关系分为：1）括约肌间瘘

2）经括约肌瘘

3）括约肌上瘘

4）括约肌外侧瘘第32页，共36页，2023年，2月20日，星期二临床表现：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起，挤压时有少量脓性分泌物排出

单纯性肛瘘复杂性肛瘘第33页，共36页，2023年，2月20日，星期二内口可用直肠指诊、肛门镜或探针检查发现,也可用外口注入美