糖尿病患者术中血糖控制

糖尿病患者术中血糖控制第1页，共22页，2023年，2月20日，星期二糖尿病对手术的影响增加患者围手术期的死亡率：

病程长、平时血糖控制不佳、老年患者

合并心脑肾等各种慢性并发症

手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍第2页，共22页，2023年，2月20日，星期二增加术后感染机会：

糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低

抗菌能力减弱局部血循环差

血糖高本身是细菌繁殖的培养基第3页，共22页，2023年，2月20日，星期二增加术后伤口愈合的难度：

糖代谢异常带来蛋白质分解增加

胶原合成减少第4页，共22页，2023年，2月20日，星期二手术对糖尿病的影响手术创伤→应急状态→升糖激素↑

下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子

→肝糖产生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑第5页，共22页，2023年，2月20日，星期二正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮症倾向第6页，共22页，2023年，2月20日，星期二应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿

→死亡率增加第7页，共22页，2023年，2月20日，星期二肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整

→低血糖发生增加第8页，共22页，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第9页，共22页，2023年，2月20日，星期二术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变第10页，共22页，2023年，2月20日，星期二围手术期危险评估糖尿病病程超过5年空腹血糖＞13.9

mmol/L年龄>65岁合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间>90min全身麻醉

危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。第11页，共22页，2023年，2月20日，星期二糖尿病手术患者降糖方案1

－治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食第12页，共22页，2023年，2月20日，星期二方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗第13页，共22页，2023年，2月20日，星期二糖尿病手术患者降糖方案2

－胰岛素应用对象：I型糖尿病正在使用胰岛素治疗的П型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者第14页，共22页，2023年，2月20日，星期二术中胰岛素使用方法中高血糖症（血葡萄糖>14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过10单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L。接下来每1—2小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后3小时有低血糖发生的可能性。目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间第15页，共22页，2023年，2月20日，星期二三种输注系统Separate-linesystemGIKinfusionsystemCSⅡsystem第16页，共22页，2023年，2月20日，星期二Separate-linesystem第17页，共22页，2023年，2月20日，星期二利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。第18页，共22页，2023年，2月20日，星期二G-I-Kinfusionsystem第19页，共22页，2023年，2月20日，星期二使用GIK方案的理由：术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒，胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量，葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需进行补钾。第20页，共22页，2023年，2月20日，星期二

G－I－K混合液配方及使用方法：●5％葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾●每小时滴注100ml以保持血容量●RI用量按每2－4g葡萄糖给RI1U的比例加入●根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量●静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下，如手术日FBG＞14mmol/l，则先用生理盐水与RI和氯化钾配合第21页，共22页，2023年，2月20日，星期二GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手