系统性红斑狼疮SLE

系统性红斑狼疮SLE第1页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)第2页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE的皮肤表现蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。第3页，共91页，2023年，2月20日，星期二第4页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第5页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮：手指坏疽第6页，共91页，2023年，2月20日，星期二亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）第7页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹第8页，共91页，2023年，2月20日，星期二雷氏现象第9页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE的眼部表现眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血。第10页，共91页，2023年，2月20日，星期二关节及肌肉表现-1关节炎和/关节痛可达95%以上，可先于其它系统损害几个月至几年出现。近端指间关节炎（痛）见于82%的病人，常为对称性，游走性，多关节受累，其疼痛程度往往超过关节的客观所见。第11页，共91页，2023年，2月20日，星期二关节及肌肉表现-2关节畸形虽不常见，但典型的鹅颈畸形、尺侧偏斜和软组织松弛确有发生。X线示无关节间隙狭窄或侵蚀性改变，但可有骨质疏松和关节半脱位。有30%的病人出现肌痛，肌无力，肌酶谱增高，类似肌炎的表现。肌活检可见血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润，很少见肌细胞坏死。第12页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的胃肠道表现部位表现黏膜食道胃部肠道肝胰溃疡、黏膜干燥运动不良、返酸、血管炎溃疡、恶性贫血、血管扩张运动不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性肠病、小肠细菌生长过度、浆膜炎有SLE或药物所致肝炎有SLE或药物所致胰腺炎第13页，共91页，2023年，2月20日，星期二从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠。第14页，共91页，2023年，2月20日，星期二心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见。心肌炎、心律失常，多数情况下心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全。疣状心内膜炎，最常见于二尖瓣后叶的心室侧，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。长期使用糖皮质激素和抗磷脂抗体可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。第15页，共91页，2023年，2月20日，星期二心包炎第16页，共91页，2023年，2月20日，星期二Libman-Sacks心内膜炎：有许多扁平，红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索。第17页，共91页，2023年，2月20日，星期二Libman–Sacks心内膜炎第18页，共91页，2023年，2月20日，星期二肺部表现胸膜炎/胸腔积液肺实质浸润：放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰。肺脏间质性病变：急性和亚急性和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。其他：SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome第19页，共91页，2023年，2月20日，星期二ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎第20页，共91页，2023年，2月20日，星期二辅助检查

–血液贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。‘白细胞减少（细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别）。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大第21页，共91页，2023年，2月20日，星期二辅助检查

–尿液1蛋白：通常24小时排150mg蛋白，半数以上是低分子蛋白和蛋白片段，其中白蛋白占大多数。--如果肾小球过滤出现问题，会出现肾小球蛋白尿。--如果近端肾小管出现问题，正常情况下应回收的低分子蛋白会进入尿液，引起肾小管蛋白尿。一般用试纸测定，2-5%儿童、5%青年及16%老年可测得蛋白尿。剧烈运动后尿中可出现蛋白、RBC，甚至管型，还应和直立性蛋白尿相鉴别。第22页，共91页，2023年，2月20日，星期二辅助检查

–尿液21升尿中有5ml血才会形成肉眼血尿。正常人尿中红细胞上限不太清楚，90%正常人<1cell/ml，少数人可达10cell/ml。一般规定>5cell/Hp为异常。用相差显微镜可鉴别红细胞来源。苯茚酮、酚红、利福平、甜菜、血管内溶血、横纹肌溶解、卟啉病均可使尿液变红，应注意鉴别。第23页，共91页，2023年，2月20日，星期二白细胞管型红细胞管型第24页，共91页，2023年，2月20日，星期二辅助检查一般检查：肝肾功能，血沉，CRP检查。免疫功能检查：淋巴细胞亚群异常，淋巴细胞计数减少；自身抗体阳性；Ig增高；IC增高；血清补体水平下降。肾穿刺活检，心电图及超声波检查，胸部X线摄片，肺功能测定，头颅CT或MRI，骨髓穿刺涂片等检查可了解各相关脏器是否受累及损害的程度。第25页，共91页，2023年，2月20日，星期二狼疮细胞第26页，共91页，2023年，2月20日，星期二血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光检测的原理第27页，共91页，2023年，2月20日，星期二抗和抗体：弥散型第28页，共91页，2023年，2月20日，星期二抗核抗体：周边型第29页，共91页，2023年，2月20日，星期二抗核抗体：斑点型第30页，共91页，2023年，2月20日，星期二抗核抗体：核仁型第31页，共91页，2023年，2月20日，星期二免疫双扩散第32页，共91页，2023年，2月20日，星期二第33页，共91页，2023年，2月20日，星期二狼疮带试验第34页，共91页，2023年，2月20日，星期二1997年ARA修订的SLE分类标准-1标准定义1.颧部红斑颧部，扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟2.盘状红斑隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕3.光过敏从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液第35页，共91页，2023年，2月20日，星期二1997年ARA修订的SLE分类标准-2标准定义6.浆膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或b)心包炎—有ECG异常或心包摩擦音或心包积液7.肾脏病变a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)细胞管型—可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8.神经系统异常a)癫痫—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或b)精神症状—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱第36页，共91页，2023年，2月20日，星期二1997年ARA修订的SLE分类标准-3标准定义9.血液系统异常a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或b)白细胞减少—两次或两次以上检测<4000/mm3；或c)淋巴细胞减少—两次或两次以上检测<1500/mm3；或d)血小板减少—<105/mm3，但非药物所致10.免疫学异常a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或第37页，共91页，2023年，2月20日，星期二1997年ARA修订的SLE分类标准-4标准定义10.免疫学异常c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，②用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或③梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实11.抗核抗体用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。摘自：HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus[letter].ArthritisRheum1997;40:1725第38页，共91页，2023年，2月20日，星期二轻型和重型系统性红斑狼疮轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型：具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累。第39页，共91页，2023年，2月20日，星期二重型系统性红斑狼疮-1心脏

冠状动脉血管炎、心包填塞、心肌炎

、

Libman-Sacks心内膜炎、恶性高血压肺脏肺动脉高压

、肺出血、肺炎、

肺梗塞

、肺萎缩（Shrinkinglung）、肺间质纤维化血液系统WBC<1,03/mm3

、Plt<5104/mm3

、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成消化系统

肠系膜血管炎胰腺炎第40页，共91页，2023年，2月20日，星期二重型系统性红斑狼疮-2肾脏肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征神经系统抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视神经炎、精神性发作、

脱髓鞘综合征皮肤血管炎、弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡肌肉肌炎第41页，共91页，2023年，2月20日，星期二ＳＬＥ病情活动性评估

-国际上几个SLE活动性判断标准-SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount)其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)第42页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE疾病活动性指数积分（1）

项目说明分值抽搐／癫痫近期出现。除外代谢、感染和药物等原因8精神病因严重认知障碍，导致活动能力改变。包括幻觉；思维不连贯；markedlooseassociation；思维内容贫乏，无条理，行为怪异、混乱或精神紧张等，除外尿毒症及药物引起。8第43页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE疾病活动性指数积分（2）

项目说明分值器质性脑综合定向力或记忆力或其他智力差，意识模糊，精神不集中，至少有下列两项感知异常：语言不连贯，失眠或白天困倦，精神运动减低或亢进。8视力障碍狼疮视网膜病变，cytoidbody视网膜出血，脉络膜浆液渗出或出血，视神经炎（非高血压、药物或感染所致）8颅神经受损新出现的知觉或运动神经病，涉及脑神经8第44页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE疾病活动性指数积分（3）

项目说明分值狼疮性头痛严重持续性头痛，可为偏头痛，麻醉性止痛剂无效8脑血管意外新出现，除外动脉粥样硬化8血管炎溃疡、坏疽，压痛性手指结节，甲周梗死，线状出血，活检和血管造影证实为血管炎8关节炎至少两个关节痛并有炎症征象，如压痛、肿或积液4第45页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE疾病活动性指数积分（4）

项目说明分值肌炎肢端肌痛或无力并伴有肌酸磷酐激酶升高，肌电图改变或活检证实有肌炎4管型尿血红素或颗粒管型或红细胞管型4血尿＞5个红细胞／高倍视野，除外其它原因（结石、感染）4蛋白尿＞0.5g／24h，新出现或近期增加0.5g／24h以上4脓尿＞5个白细胞／高倍视野，除外感染4第46页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE疾病活动性指数积分（5）

项目说明分值颧部皮疹新出现或反复出现的炎性皮疹2脱发新出现或反复出现的斑秃或弥散性脱发2粘膜溃疡新出现或反复出现的口或鼻黏膜溃疡2胸膜炎胸膜性胸痛，并有摩擦音或积液或胸膜肥厚2心包炎心包痛伴心包摩擦音和/或积液(心电图或超声证实)2第47页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE疾病活动性指数积分（6）

项目说明分值低补体血症CH50，C3，C4下降（低于正常值的最低限）2抗ds-DNA抗体2发热＞38℃（除外感染）1血小板减少＜100×109/L1白细胞减少＜3×109/L（非药物所致）1

1、上述项目在就诊时或就诊前10天内存在

2、一般而言,5分以下为稳定；6～10分为轻度活动；11～12分为中度活动；20分以上为重度活动。

第48页，共91页，2023年，2月20日，星期二狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎等。第49页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的治疗原则早发现，早治疗评估脏器受损程度，制定活动性、疗效及脏器功能改善的指标治疗方案和药物剂量必须个体化。初次治疗要彻底，使之不再复发。定期全面检查，维持治疗。监测药物的毒副作用恢复社会活动，提高生活质量第50页，共91页，2023年，2月20日，星期二危及生命或严重脏器受累？有无保守治疗NSAIDs、局部激素、防晒、抗疟药、AHEA生活质量满意无变化不满意小量激素需要免疫抑制剂？是否其他治疗抗凝、脾切除、精神病药物大剂量激素疗效和副作用可以接受疗效不满意或副作用大逐渐减量至维持治疗加用细胞毒或免疫抑制药依木兰或环磷酰胺疗效和副作用可以接受疗效不满意或副作用大激素和细胞毒药物缓慢减量，直至停用加用实验性治疗骁悉、环孢霉素、血浆置换，以上各种联合第51页，共91页，2023年，2月20日，星期二保守性治疗-1

关节痛、关节炎、肌痛和浆膜炎非甾体抗炎药对NSAIDs反应不良者可加用抗疟药去氢表雄酮100-200mg/d，或MTX10-20mg/d可降低SLE活动度如仍无效，可用<15mg/d强的松第52页，共91页，2023年，2月20日，星期二保守性治疗-2

狼疮性皮肤表现避光（紫外线、红外线及荧光）①戴宽沿帽，穿长袖衣服；②应用物理或化学防护剂局部外用皮质类固醇激素面部用低强度的，躯干和四肢用中等强度的,手掌和足部可用高强度的抗疟药第53页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮强化性治疗糖皮质激素免疫抑制剂

--环磷酰胺

--MTX--硫唑嘌呤

--雷公藤多甙

--环孢素A--骁悉第54页，共91页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮试验性治疗大剂量免疫球蛋白静脉注射血浆处理双膜滤过法，冷却过滤法，免疫吸附法体外光化学疗法病人服用光敏药物8-甲氧补骨质素后，体外低能量UVA照射循环白细胞。性激素去氢表雄酮，达那唑全身淋巴结放射治疗20GY/4-6周，肾小球滤过率上升，抗DNA抗体下降，也有报告引起严重感染者。骨髓移植**生物治疗第55页，共91页，2023年，2月20日，星期二

磷酸氯喹是二战时生产出来的，当时被广泛用于治疗疟疾。1945年合成了HCQ。50年代Page第一次使用抗疟药治疗CTD，从此人们逐渐认识到它在治疗CTD方面的作用。第56页，共91页，2023年，2月20日，星期二羟基氯喹-作用机制提高细胞外液pH值，影响APC对抗原的加工，干扰MHC和的组合，影响抗原与II类MHC复合物在细胞表面的表达。减少IL-1、IL-6、IF-r、TNF的释放。与DAN结合，阻断DAN与抗DAN的反应结合皮肤黑色素起防晒作用。抑制磷酯酶A2的活性，具有抗炎作用。抗血小板作用，抗高脂血症的作用。第57页，共91页，2023年，2月20日，星期二羟基氯喹-临床应用（一）抗疟药特别适用于①皮肤盘形红斑、蝶形红斑、粘膜溃疡和脱发；②关节疼痛和关节炎；③主观性的中枢神经系统表现：疲乏和认知能力下降；④浆膜炎：轻度的胸膜炎和心包炎；⑤血液系统：轻度贫血和白细胞减少。主要用于治疗活动性的、未累及内脏或轻度内脏受累的SLE。能防止发展为内脏损害；防止抗磷脂抗体阳性的SLE的血栓病；有助于防止激素减量引起病情反跳；还可减轻激素引起的高血脂、高血糖、动脉硬化和血栓形成。第58页，共91页，2023年，2月20日，星期二羟基氯喹-临床应用（二）总有效率第59页，共91页，2023年，2月20日，星期二羟基氯喹-剂量和疗程HCQ每日5mg～6.5mg/Kg。初期每日400mg，分1～2次服。该剂量可维持数周至数月，然后改为200mg～400mg/日，起效时间为3-6个月抗疟药的疗程应个体化，一般主张2年左右。少数需要长期应用者，应加倍注意眼科副作用。第60页，共91页，2023年，2月20日，星期二羟基氯喹-副作用（一）一般性副反应--神经系统头痛、神经质和失眠；--皮肤荨麻疹、皮炎、增加皮肤的色素沉着、皮肤干燥、脱发等；--胃肠道反应腹部痉挛性疼痛或腹胀、恶心、腹泻、剑突下灼热感；--骨骼肌流感样的肌肉酸痛或疼痛。第61页，共91页，2023年，2月20日，星期二羟基氯喹-副作用（二）对眼睛的副作用--药物角膜沉着或角膜水肿；--视网膜损害，主要是见于持续用药10年以上者。如果羟氯喹的剂量控制在每日6.5mg/Kg以下，则视网膜损害罕见。神经肌肉反应--肌肉软弱无力，麻木和针刺感。中枢神经系统反应--偶见引起精神失常，过度兴奋或癫痫第62页，共91页，2023年，2月20日，星期二反应停(Thalidomide)是一种抗麻风制剂。最近研究显示,它可选择性抑制TNF的生成,减少周围血中淋巴细胞的数目。对治疗SCLE有效。一般每天服100mg～200mg,两周内显效,1-2个月可完全缓解。停药后易复发,故需维持治疗,维持量为25-50mg/d。尽管它有较好疗效,但有明显致畸作用。另一主要副作用为非剂量依赖性多神经病，其他副作用有疲乏、眩晕、体重减轻、口干等。第63页，共91页，2023年，2月20日，星期二氨苯砜(dapsone)用于治疗各种狼疮皮肤病,包括盘状狼疮,亚急性皮肤型,大疱型和狼疮脂膜炎病变。起始剂量为50mg/d，逐渐增至最大量150mg/d。血液不良反应常见,需密切观察。在大部分病人中有剂量依赖性溶血性贫血，高铁血红蛋白血症伴软弱、心悸、恶心、头痛和腹痛可出现。第64页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。第65页，共91页，2023年，2月20日，星期二TSHACTH促性腺激素下丘脑-垂体-肾上腺轴调节糖皮质激素的基础和应激时的释放。每天分泌的基础量约为10-20mg氢化可的松。凌晨为分泌高峰，傍晚为低谷。应激刺激包括冷、运动、感染、手术可增加糖皮质激素的分泌。下丘脑-垂体-肾上腺轴对负反馈敏感，长期负反馈可引起肾上腺皮质萎缩，钝化下丘脑-垂体-肾上腺轴反应。因此给予ACTH或在应激情况下，患者不能分泌足够的糖皮质激素。第66页，共91页，2023年，2月20日，星期二皮质激素受体皮质激素防止activatorprotein-1和NF-kB与DNA结合，从而减少促炎症因子基因的表达内分泌和代谢作用IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ、Lipocortin-1抑制促炎症因子的产生第67页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300第68页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素剂量小剂量<15mg/日强的松维持治疗<20mg起genomicaction，30分钟后起效中剂量30mg/日强的松症状较轻随剂量增加，genomicaction增加，直至200大剂量>40mg/日强的松疾病活动期Mg，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或/和通过其他机制产生治疗作用冲击量>1000mg/日甲松龙病情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。第69页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素疗效的观察医生应建立一个标准，界定何谓有效，何时应显效。标准应包括临床症状和能很好评定该临床症状的实验时参数。肾炎病人的Cr、BUN、C、抗DNA抗体和尿蛋白应在7-10周内好转，个别病人临床症状好转不一定伴C和抗体改善。溶血性贫血和血小板减少常在用药后5-15天改善CNS狼疮如急性精神紊乱、严重头疼和弥散性脱髓鞘综合征在几天内改善，其它表现如精神病、运动障碍和认知障碍需几周才能改善如在规定时间内未达到预期效果。应考虑修正或改变治疗策略。第70页，共91页，2023年，2月20日，星期二各种狼疮症状对激素的反应-1对大量激素有反应的重症狼疮的表现血管炎；严重皮炎；多关节炎；多浆膜炎--心包炎、胸膜炎、腹膜炎；心肌炎；狼疮肺炎；增殖型肾小球肾炎；溶血性贫血；血小板减少；弥散性中枢神经系统综合征--急性精神紊乱、脱髓鞘综合征、顽固性头疼；严重认知障碍；脊髓病；周围神经病；狼疮危象--高热和衰竭第71页，共91页，2023年，2月20日，星期二各种狼疮症状对激素的反应-2对大量激素无反应的重症狼疮的表现-血栓形成—包含卒中-肾小球肾炎—瘢痕形成的终末端肾脏病、单纯膜型肾小球肾炎-顽固性血小板减少或溶血性贫血—出现在少数病人中，可考虑脾切除、细胞毒药物、达那唑和环孢酶素治疗-和狼疮无关的精神病，如有激素所致第72页，共91页，2023年，2月20日，星期二SLE的治疗通常早晨一次口服，如病情无改善，可将每日强的松量分2～3次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500~1,000mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5~30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。第73页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素减量的指征应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。第74页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素的减量-1在风湿病的急性期，大剂量GCS（60-80mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。第75页，共91页，2023年，2月20日，星期二糖皮质激素的减量-2一般在6-10周内减为30mg/日以下。此时每周减2.5mg；在10-15mg/日以下时，每2-4周减1mg；在10mg/日以下时，每月减1mg。如果病情允许，维持量的激素尽量小于泼尼松10mg/d。如估计减量困难,应及早加用免疫抑制剂。第76页，共91页，2023年，2月20日，星期二皮质激素治疗的副作用治疗早期的副作用：通常不可避免情绪不稳定、失眠、食欲或/和体重增加在有危险因素或并用其他药物时，下列副作用出现频率增加痤疮、糖尿病、高血压、溃疡病持续应用超生理剂量治疗时柯兴氏面容、抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、影响伤口愈合、肌病、骨坏死、易感染可能与累积用量有关的迟发、隐袭性副作用动脉硬化、白内障、脂肪肝、生长迟缓、骨质疏松、皮肤萎缩少见的不可预测的副作用青光眼、胰腺炎、假性脑瘤、精神病第77页，共91页，2023年，2月20日，星期二皮质激素治疗的副作用抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴--突然停用皮质激素会导致肾上腺皮质功能不足，表现为低钠、高钾、低血糖、嗜酸细胞增多、高血压、恶心、呕吐、腹泻、精神紊乱，重者循环衰竭甚至死亡。--PHA轴的抑制与用药时间、剂量、方法有关。强的松龙25mg，Bid，5天可出现抑制；低剂量，每日一次给药抑制出现较慢。停药后PHA轴功能恢复与用药时间成反比，长期用药者功能恢复可长达一年。类固醇撤药综合征--不是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制所致。--表现为疲乏、关节痛、肌肉痛，偶有发热。第78页，共91页，2023年，2月20日，星期二环磷酰胺的作用

主要作用于细胞周期的S期，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的病人中，CTX与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。

第79页，共91页，2023年，2月20日，星期二环磷酰胺的剂量和用法测定体表面积:BSA(m2)=H(cm)×(W(kg)÷36001/2。

初始剂量0.75g/m2(如果Ccr<预期值的1/3，则用0.5g/m2)。调整CTX剂量，最大可达1.0g/m2

，但应保持WBC不低于1500/l，如果低于1500/l，下次剂量减少25%。每月一次(重症病人可每3周一次)共6个月(7次),缓解后每三个月一次，维持一年。对CTX的敏感性存在个体差异，治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。第80页，共91页，2023年，2月20日，星期二应用环磷酰胺要注意的事项密切观察WBC：CTX冲击治疗对WBC影响有一定规律，一次大剂量CTX进入体内，第3天左右WBC开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更注意监测血象。大剂量冲击前需查血常规。第81页，共91页，2023年，2月20日，星期二监测CTX冲击治疗的副作用预防CTX诱导出血性膀胱炎:

–用5%右旋糖酐0.45%NS利尿(e.g.2Lat250ml/h).

持续24h大量口服给液，如不能保证液体入量，病人应收入病房。

–用CTX0，2，4和6小时后，静脉或口服美司钠(剂量为CTX剂量的20%)。如果不能保证持续利尿，或对门诊病人进行冲击治疗，应用美司钠特别重要。

–如估计持续利尿困难(严重肾病综合征)或排尿困难(神经性膀胱)，可插入3通导管，用标准抗生素灌洗液（3升）或生理盐水连续24小时冲洗，以减少出血性膀胱炎的危险。第82页，共91页，2023年，2月20日，星期二监测CTX冲击治疗的副作用止吐剂(通常口服):–地塞米松10mg一次，加用:–血清素受体拮抗剂:用CTX时格兰塞群（Granisetron）1mg(通常12小时后重复一次;ondasetrone8mgtid用1-2天。水化时监测体液平衡，如病人进行性水潴留，用利尿剂脱水。第83页，共91页，2023年，2月20日，星期二监测CTX冲击治疗的副作用CTX冲击治疗的并发症:–可预料的:恶心、呕吐(CTX中枢作用),可用血清素受体拮抗剂控制;一过性脱发(在1g/m2剂量下少见)。

–常见的:如果WBC减少不能有效控制，易招致感染；轻度增加带状疱疹的感染(很少有播散型的);男女不孕：停经与病人的年龄和CTX的累积剂量相关。对于有绝经高风险的女性，每次在用CTX两周前皮下注射leuprolide3.75mg。男性可肌注睾丸酮100mg，每二周一次。

第