消化系常见病药物治疗原则

消化系常见病药物治疗原则第1页/共43页炎症性肠病溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohndisease，CD)病因和发病机制不清楚可能为多种致病因素的综合作用，主要与自体免疫功能异常有关治疗：氨基水杨酸制剂、激素和免疫抑制剂。第2页/共43页炎症性肠病-水杨酸制剂水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)

：磺胺吡啶与5-氨基水杨酸(5-ASA)通过偶氮键结合而成SASP在肠内分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶。后者可产生胃肠道症状和血白细胞减少，皮疹等不良反应，5-ASA则是有效成分具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，从而减轻炎症。

第3页/共43页炎症性肠病-水杨酸制剂5-ASA缓释剂：5-ＡＳＡ口服后容易吸收，到达结肠的浓度不高，目前多种5-ＡＳＡ新制剂，即5-ＡＳＡ的各种控释、缓释制剂、ＰＨ依赖制剂以各种载体取代磺胺的制剂，都是为了加强局部抗炎效果、减少副作用。第4页/共43页炎症性肠病-水杨酸制剂常用制剂有：①美沙拉嗪：丙烯酸树酯膜包裹的5-ＡＳＡ微粒压片，在ｐＨ>6时溶解，使5-ＡＳＡ在末端回肠及结肠中缓慢释放，800ｍｇ相当于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ；②Pentasa(颇得斯安)：系5-ASA微颗粒，包以半渗透性的乙基纤维素，对结肠病变疗效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一种缓慢释放形式的5-ＡＳＡ，1.5ｇ相当于ＳＡＳＰ3ｇ；第5页/共43页炎症性肠病-水杨酸制剂③奥柳氮(Olsalazine)：其结构中由重氮键取代磺胺吡啶，并结合两分子5-ＡＳＡ，药物到达结肠后在肠菌的重氮还原酶作用下，破坏重氮键分解出5-ＡＳＡ，因此，该药在结肠中产生很高浓度的5-ＡＳＡ，疗效确切；④巴柳氮(Bal-salazide)将5-ASA以重氮基连接在不起作用的携带物上的化合物，这种新的5-ASA化合物同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-ASA。第6页/共43页第7页/共43页第8页/共43页急性胰腺炎抑制胰酶的活性：乌司他丁：一种广谱的酶抑制剂,对胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶,透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶均有抑制作用。加贝酯：具有强力的抑制蛋白酶、激肽系统、纤维蛋白溶酶、凝血酶系统及补体Ｃ1的活力,能显著减轻胰腺炎症,消除疼痛。同时能抑制血小板凝集及肾素形成,能防治ＤＩＣ第9页/共43页上消化道出血病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病

第10页/共43页第11页/共43页制酸药物胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。因血小板的凝聚,在ｐＨ>6.0时才能发挥作用,ｐＨ<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内ｐＨ值达到5以上,是促进凝血的有力措施。第12页/共43页胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解第13页/共43页沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响第14页/共43页抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效第15页/共43页制酸剂在急性上消化道出血中的应用质子泵抑制剂H2受体阻滞剂早期、维持保持胃内pH>4.0第16页/共43页上消化道出血的治疗(一)

综合治疗措施（二）抑酸和抗酸治疗（三）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：降低门脉压力-生长抑素、垂体后叶素等（四）全身和局部止血药物第17页/共43页全身性止血药物巴曲酶(立止血或巴曲亭)从蝮蛇毒液中提取。高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。小剂量(1～2ku/次),静注5～10分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射20～30分钟见效,止血作用可维持48～72小时。止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素Ｋ1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。第18页/共43页局部止血药物凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药第19页/共43页局部止血药物孟氏液(碱化硫酸铁溶液)具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平滑肌收缩,血管闭塞而止血。用5%～10%溶液10～30ml口服,并立即用4%碳酸氢钠漱口,服后可改变体位使药液作用于出血部位。可胃管注入。该药系强酸配制,只作临时应用,浓度不宜太大。去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml，分次口服，去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中,自胃管内注入,待30～45分钟吸出后再灌注。5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服,每日3～4次第20页/共43页

HP与胃肠道四种疾病密切相关

1.慢性活动性胃炎

2.消化性溃疡

3.MALT淋巴瘤

4.胃癌第21页/共43页

幽门螺杆菌若干问题的共识意见疾病必须支持不支持不明确消化性溃疡Y低级恶性MALT淋巴瘤Y早期胃癌术后Y胃炎伴异常者Y计划长期使用或正常使用NSAIDSY有胃癌家族史Y预防胃癌Y无危险因素的个人希望治疗者Y功能性消化不良Y胃十二指肠以外疾病Y

第22页/共43页HP的治疗

1999年，海南“HP若干问题共识意见”中推荐的治疗方案：一线：PP1+两种抗生素1-2W

铋制剂+两种抗生素

H2RA+两种抗生素

RBC+两种抗生素二线：PP1+铋制三联第23页/共43页HP根除方案中的抗生素选择阿莫西林0.5—1.0克拉霉素0.25—0.5阿奇霉素0.5四环素0.5—1.0痢特灵0.1氧氟沙星0.2甲硝唑0.4替硝唑0.4第24页/共43页

消化性溃疡

无酸无溃疡无HP无溃疡无酸无HP便无溃疡无HP无NSAIDS便无溃疡第25页/共43页消化性溃疡十二指肠溃疡胃酸分泌过量过量的胃酸进入十二指肠十二指肠粘膜受到损伤，形成溃疡幽门螺旋杆菌的感染第26页/共43页消化性溃疡胃溃疡酸分泌过量并不多见胃动力障碍十二指肠胃反流胃粘膜受到损伤，胃溃疡患者常伴有恶心、饱胀动力障碍在胃溃疡发病中的重要作用第27页/共43页溃疡病的治疗原则1、根除幽门螺杆菌三联--铋制剂+两个抗生素

PPIs+两个抗生素四联--PPIs+铋制剂+两个抗生素疗程：7天疗法，5天疗法2.抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3.保护胃粘膜铋制剂——果胶铋、枸橼酸铋、复方猴头冲剂德诺、比特诺尔、先瑞麦滋林-S达喜、硫糖铝瑞倍、惠加强-G（吉法酯）4.促动力药第28页/共43页GERD:抗反流屏障LES

胃食管连接部位的平滑肌CD

膈肌与腹肌共同作用膈食管筋膜基础压-6to-10mmHgLES(基础压+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基础压+6to+10mmHg膈肌腹内韧带胃食管反流病GERD第29页/共43页GERD发病机理的新认识是动力障碍引起的酸相关性疾病不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常不仅是酸，要重视十二指肠液对食管黏膜的损害Barret食管是食管腺癌的癌前病变人群中约20%每周有反流症状需要治疗第30页/共43页胃酸胃蛋白酶

重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶

(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节第31页/共43页GERD–3种表现形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狭窄溃疡GI出血食管腺癌非典型症状Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901第32页/共43页GERD的综合治疗减少胃食管反流减低反流液的酸度增强食管清除力保护食管粘膜第33页/共43页胃食管返流病的治疗原则1、抑酸剂H2RA—

甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁PPIs—

奥美拉唑（洛塞克）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑（泰美尼克）雷贝拉唑（波利特）埃索美拉唑（耐信）

第34页/共43页胃食管返流病的治疗原则2.促动力药胃复安吗丁啉西沙比利、莫沙比利红霉素3.其它达喜(铝碳酸美)思密达邦消安第35页/共43页GERD治疗方法渐增法（stepup）

H2RA小量→大量→PPI渐减法（stepdown）

PPI足量→减量→混合使用疗效／费用无差异，随病人而定稳定法（stepin)

剂量不变第36页/共43页按需治疗的原则对PPI的要求

快速起效1用药当天强力抑酸1尽早达到最大效果2尽早缓解症状3注重症状，不管黏膜的变化第37页/共43页功能性消化不良饮食与环境因素胃酸慢性胃十二指肠炎症幽门螺杆菌（HP）上胃肠道运动功能障碍，约占70%左右内脏感觉异常精神因素病因和发病机制第38页/共43页功能性消化不良的治疗原则1、促动力药2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3、根除幽门螺杆菌三联---铋制剂+两个抗生素﹙丽珠胃三联﹚ PPIs+两个抗生素四联---PPIs+铋制剂+两个抗生素疗程：7天疗法，5天疗法第