消化系疾病的诊疗

消化系疾病的诊疗第1页/共92页消化道出血

消化性溃疡出血消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。第2页/共92页消化道出血

消化性溃疡出血【检查】一、尽可能作急诊内镜检查（48小时内）以明确出血部位与性质。二、内镜检查阴性者可考虑做如下检查：1.选择性腹腔动脉造影可分作腹腔动脉、肠系膜上动脉及/或肠系膜下动脉造影2.疑及十二指肠降段以下病变可作钡餐检查3.疑及结肠或回盲部病变可作结肠镜检查4.放射性核素显象

小肠镜胶囊胃镜三、出血严重程度估计查血红蛋白、红细胞比积、尿素氮，必要时复查四、辅助检查肝功、肾功、凝血全套、血小板等五、抽血型交配、备血第3页/共92页消化道出血

消化性溃疡出血【治疗】（1）一、一般处理观察有否继续出血，测血压、脉搏、肠鸣音，观察大便色泽、呕吐等性状，必要时留置胃管抽吸胃内容物观察二、饮食呕血者暂禁食，黑便者依出血情况禁食或进流、半流质三、补充血容量等渗糖盐水、低分子右旋糖酐、代血浆。输血（Hb<60g/L，出现休克或休克前症状）四、药物止血1.控制胃内pH≥4.0H2受体阻滞剂（法莫替丁、西咪替丁）

PPI（奥美拉唑）上述药物治疗效果欠佳，而患者又无外科手术指征者，可试用善得定或施他宁第4页/共92页消化道出血

消化性溃疡出血【治疗】（2）

2.止血药物止血敏、止血芳酸（PAMBA）插入胃管者可经胃管注入冰肾（去甲肾上腺素8mg+冰冻生理盐水100ml），或凝血酶五、内镜下介入止血经内镜应用高频电、微波、激光，注射硬化剂或肾上腺素，局部喷洒冰肾或凝血酶，止血夹止血六、上述措施无效者，可紧急腹腔动脉造影及栓塞治疗，也可考虑急诊手术治疗第5页/共92页消化道出血

消化性溃疡常规治疗十二指肠球部溃疡H2受体阻滞剂或PPI，疗程8周胃溃疡H2受体阻滞剂或PPI，疗程12周

8～12周复查胃镜球后溃疡、幽门管溃疡——难治性溃疡

H2受体阻滞剂或PPI，疗程12周以上，必要时手术治疗维持性治疗第6页/共92页消化道出血

消化性溃疡常规治疗幽门螺杆菌（Hp）根除方案：1.奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg（PPI）Bid

阿莫西林1.0或克拉霉素0.5Bid疗程1周甲硝唑0.4或替硝唑0.5Bid2.丽珠得乐0.22或果胶铋0.2Bid

阿莫西林1.0或克拉霉素0.5Bid疗程1～2周甲硝唑0.4或替硝唑0.5Bid4周后检测Hp转阴——清除8周后检测Hp转阴——根除*Hp检测方法包括：细菌培养、粘膜快速尿素酶试验、粘膜病理组织切片染色、UBT（13C尿素酶呼吸试验）、血清学抗体测定等第7页/共92页消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重并发症之一，死亡率极高。第8页/共92页消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血【检查】一、内镜检查观察曲张静脉的范围与程度，有否红色怔等二、检查肝功、凝血全套、AFP、肾功、血电解质等三、抽血型交配、备血第9页/共92页消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（1）一、药物止血1.血管加压素垂体后叶素0.2～0.4u/min静滴维持，血止后渐减量至0.1u/min维持。主张与扩血管药物联用，硝酸甘油

40μg/min起，逐渐增加到最大剂量400μg/min

，保持病员收缩压﹥90mmHg

三甘胺酰赖氨酸加压素（特立加压素、可利欣），首剂2mg缓慢静注，后维持用药，1～2mg，每4～6

小时一次，缓慢静注2.生长抑素施他宁250μg缓慢静注，3mg/12h静脉维持奥曲肽（善得定）25～50μg/h静滴，后可改为0.1mg，皮下注射，每6～8小时一次第10页/共92页消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（2）二、三腔管压迫止血先检查气囊是否漏气，后抽尽气体，外涂液体石蜡，准确插入胃内后，先向胃囊内注气200ml（压力60～80mmHg），向外牵引三腔管，牵引重量0.5～1.0kg，在向食管囊注气80～100ml（压力30～40mmHg），最后用宽胶布将三腔管固定于患者面部。观察胃管内引流物色泽变化。每12～24小时测压一次，每隔12～24小时食管气囊放气30分钟，压迫以3～5天内为限。第11页/共92页消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（3）三、内镜下介入治疗1.内镜下硬化剂注射治疗（EIS）适用于食管曲张静脉治疗，应用1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）分点注射，每次总量一般不超过20ml2.内镜下组织粘合剂（氰丙烯酸盐，Histoacryl）注射治疗适用于胃底曲张静脉及食管曲张静脉活动性出血3.内镜下结扎治疗（EVL）适用于食管曲张静脉治疗，可用单环及多环结扎第12页/共92页消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（4）五、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）六、紧急手术治疗门奇静脉血液断流或分流术七、出血停止后的维持治疗非选择性β受体阻滞剂心得安10～20mg，3～4次/日，使心率较原来降低20～25%第13页/共92页消化道出血

注意急性胃粘膜病变缺血性肠炎食管贲门粘膜撕裂征（Mallory-Weiss综合征）炎症性肠病消化道肿瘤胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）第14页/共92页肝硬化

腹水【检查】（1）一、病因学检查肝炎病毒（主要是乙、丙、丁型肝炎标志物）免疫功能检查（包括IG、补体、RF、ASO、

CRT、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等）血清铁、总铁结合力、铁蛋白铜蓝蛋白二、肝功能检查胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白电泳、凝血全套、血胆固醇等三、肝纤维化血清学指标Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP）、Ⅳ

型胶原、透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）第15页/共92页肝硬化

腹水【检查】（2）四、肿瘤标记物如AFP、CEA等五、血、尿电解质六、肾功能检查七、腹水常规、生化（包括腹水白蛋白、LDH）、培养、找脱落细胞、找抗酸杆菌、腹水肿瘤标记物等八、B超、CT等影像学检查九、13C呼吸试验肝储备功能测定第16页/共92页肝硬化

腹水检查（1.1）

白细胞计数可能是腹水检查中最重要的单项检查。腹水中多形核细胞计数对判定有无细菌感染高度敏感，较腹水的细菌培养更具临床价值白细胞≥0.5×109/L、多形核细胞计数（PMN）≥0.25×109/L，为提示细菌感染，并需实施经验性抗生素治疗的标志。白细胞计数增高且多形核细胞比例＜50%，即淋巴细胞占多数者，高度提示腹膜癌肿或结核性腹膜炎。

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腹水检查（1.2）

按腹水培养特征和多形核细胞（PMN）计数，肝硬化病人的腹水感染可分为三类：自发性细菌性腹膜炎（SBP）定义为腹水PMN计数≥0.25×109/L，细菌培养阳性（常为单一的细菌）。细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水（CNNA）定义为腹水PMN≥0.25×109/L，细菌培养阴性。细菌性腹水定义为腹水PMN＜0.25×109/L，而一种微生物培养阳性。第18页/共92页肝硬化

腹水检查（1.3）

当腹水分析显示下列标准的2项或3项时，应怀疑为继发性细菌性腹膜炎：总蛋白＞10g/L，糖＜500mg/L和LDH≥225U/L（或高于正常血清值的上限）。继发性腹膜炎的腹水培养常为多种微生物性的，而SBP以一种细菌居多。继发性腹膜炎者，在48小时治疗后，PMN细胞计数较治疗前增高且腹水培养仍为阳性；相反，SBP病人经恰当治疗后，腹水PMN细胞计数迅速降低，腹水培养变为阴性可资鉴别。第19页/共92页肝硬化

腹水检查（2.1）

按腹水的白蛋白浓度可测知血浆-腹水白蛋白梯度（SAAG），其用于腹水分类时，较腹水的总蛋白浓度更有价值。

SAAG概念是1978年由Hoefs提出，该指标以肿瘤流体静力学平衡生理理论为基础，与门脉压力直接相关，能较真实地反映门静脉压力，提高腹水诊断的准确性。

SAAG计算方法为同一天测得的，血清白蛋白浓度减去腹水的白蛋白浓度。

SAAG≥11g/L者存在门脉高压，而SAAG＜11g/L者则无门脉高压。第20页/共92页肝硬化

腹水检查（2.2）

高SAAG的最常见原因是肝硬化，但门脉高压的任何原因都可导致高梯度，如饮酒性肝炎、心源性腹水、大块的肝脏转移瘤、暴发性肝功能衰竭、Budd-Chiari氏综合征、门静脉血栓形成、静脉闭塞性疾病、粘液水肿、妊娠性脂肪肝和“复合性”腹水（由两种不同原因引起，其中一种引起门脉高压，如肝硬化和结核性腹膜炎）。低SAAG腹水仅见于无门脉高压者，常因为腹膜疾病引起。最常见的原因是腹膜癌肿。其他原因有结核性腹膜炎、胰腺疾病、胆汁性腹水、肾病综合征、浆膜炎和肠梗阻或梗死。第21页/共92页肝硬化

肝硬化Child-Pagh分级

积分：≤6为A级，7～9为B级，≥10为C级积分胆红素（μmol/L）白蛋白（g/L）

PT延长（S）

肝性脑病（级）

腹水

1233435～51＞51＞3528～34＜281～44～6＞6无1～23～4无轻严重第22页/共92页肝硬化

腹水【治疗】（1）一、休息营养高热能、高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食，无肝性脑病者每日热卡达2500～2800千卡，蛋白质每日可给予1.5～

2.0g/kg第23页/共92页肝硬化

腹水【治疗】（2）二、限钠、限水Ⅰ型GRF正常，尿钠﹥50mmol/d，对钠、水均耐受，通过限钠、休息，可使病情缓解，腹水消退Ⅱ型GRF正常，尿钠10～50mmol/d，对钠轻度不耐受，对水耐受，采用限钠、排钠治疗仍有效Ⅲ型GRF﹤50ml/min，尿钠﹤10mmol/d，对钠、水均不耐受，即难治性腹水，宜在扩容基础上利尿大量腹水者宜短期内忌盐饮食，后给予食盐摄入2～4g/d维持第24页/共92页肝硬化

腹水【治疗】（3）三、利尿剂应用1.螺内酯（安体舒通）一般治疗剂量为100～400mg/d2.襻利尿剂当单独应用螺内酯无效时，可加用呋塞米（速尿），开始20～40mg/d，可逐步增加剂量，直至240mg/d

（安体舒通：速尿=100：40）要求：体重减轻有下肢浮肿者，1kg/d

无下肢浮肿者，0.5kg/d

注意：监测血电解质第25页/共92页肝硬化

腹水【治疗】（4）四、扩容和治疗性放腹水一次性放腹水4～6L，同时补充白蛋白（每放1L腹水补充白蛋白6～8g）五、腹水回输六、腹腔-颈静脉分流术第第一代——LeVeen管；第二代——Denver管。连接腹腔与上腔静脉，使腹水从压力高的腹腔进如压力很低的上腔静脉。七、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）八、原位肝移植第26页/共92页肝硬化

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化的严重并发症之一，占肝硬化住院之15%，死亡率达50%，早期诊断，尽早应用抗生素是降低病死率的关键第27页/共92页肝硬化

自发性细菌性腹膜炎（SBP）【检查】一、腹水检查包括腹水常规、生化（应有腹水白蛋白、LDH）、腹水细菌培养及涂片找细菌等自发性细菌性腹膜炎腹水表现：界于漏出液与渗出液之间，外观多仍为黄色，微混或混浊，白细胞计数≥0.5×109/L，其中多形核粒细胞≥50%，绝对值≥0.25×109/L；腹水总蛋白多＜

10g/L，血浆-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L；腹水中糖＜

500mg/L，乳酸＞20ng/L，pH＜7.31，LDH≥225U/L

腹水细菌培养多单一细菌，但阳性率较低，大肠杆菌、链球菌及克雷白杆菌是最常见致病菌二、血培养及药敏试验第28页/共92页肝硬化

自发性细菌性腹膜炎（SBP）【治疗】一、消除病原菌大多数SBP是由小肠的正常菌属感染所致，故应选用针对革兰氏阴性细菌的有效抗生素，且对肝肾无显著毒性作用。首选头孢噻肟，联合应用氨苄西林和克拉维甲酸也有类似作用。对临床症状不明显的SBP患者，亦可用口服抗生素氧氟沙星、左氧氟沙星等治疗二、补充血容量在抗生素应用同时，静脉输注白蛋白有助于减少肾功能不全的发生率，改变SBP病人的生存率三、调节肠道菌群口服氧氟沙星、左氧氟沙星等可明显减少肝硬化病人肠腔内的革兰氏阴性菌培非康、宫入菌（米雅BM）第29页/共92页肝硬化

肝性脑病

肝性脑病是肝硬化严重并发症之一。从临床角度出发可分为有诱因促发的及肝硬化终末期表现两大类，后者预后极差，前者在去除诱因基础上，经综合治疗大多能治愈。第30页/共92页肝硬化

肝性脑病【检查】一、按肝硬化要求行常规检查二、体检时特别注意神志、性格改变，有否扑翼样震颤、肝臭，并行数字连接试验，计算能力，定向能力，必要时行脑电图及诱发电位检测三、诱因检查如BUN、是否消化道出血、低钾、感染（尤其是

SBP）、是否过量摄入蛋白与镇定剂等，可查血氨（动脉血氨）与血清氨基酸谱（有条件者）第31页/共92页肝硬化

肝性脑病临床分期分期意识水平智力神经系统脑电图亚临床期无表现工作或驾驶能力下降无表现，但数字连接试验轻度改变正常Ⅰ意识轻度下降、性格改变、日夜颠倒注意力不集中、健忘轻度发抖、不合作、扑翼样震颤对称性减慢（5～6/s）、三相波Ⅱ嗜睡、举止失常定向力丧失扑翼样震颤、出现异常反射对称性减慢、三相波Ⅲ昏睡但可叫醒、精神错乱明显计算力和有意义的交流丧失扑翼样震颤、出现异常反射对称性减慢、三相波Ⅳ昏迷无Babinski征阳性、去脑状态、瞳孔反射存在非常慢的θ波（2～3/s）第32页/共92页肝硬化

肝性脑病【治疗】（1）一、去除诱发因素如补钾、停用利尿剂、控制感染等二、限制蛋白摄入对轻度者每日热量保持在30～35kcal/kg，蛋白质摄入保持在1.0～1.5g/kg，严重者必须严格限制，甚至暂停蛋白质的摄入。昏迷恢复期先予蛋白质20g/d，后增至40g/d，即使完全清醒后蛋白质量亦不应超过50g/d三、抗生素抑制肠道产氨细菌繁殖新霉素、甲硝唑第33页/共92页肝硬化

肝性脑病【治疗】（2）四、乳果糖轻度肝性脑病，30ml（20g）口服，每日2～3次，将大便次数调整到2～3次/d；严重肝性脑病时可给予分次灌肠，乳果糖100ml+NS100ml灌肠，每日数次五、雅博司（门冬氨酸鸟氨酸）20～30g加入葡萄糖液中静滴，每日数次六、苯二氮卓受体拮抗剂氟吗西尼（Flumazenil），2mg溶解于

20ml葡萄糖液中缓慢静注七、其他，如谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、左旋多巴、支链氨基酸、血浆置换等，尚未有足够的证据证明其效果，因而未得广泛应用第34页/共92页肝硬化

肝肾综合征（HRS）定义“慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤，肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征。肾动脉显著收缩导致肾滤过率减低。肾外循环以动脉扩张为主，导致全身血管阻力下降和低动脉压。相似的综合征也发生于急性肝功能衰竭情况下”（1996年国际腹水研究小组）第35页/共92页肝硬化

肝肾综合征（HRS）分类Ⅰ型（急进型）：以快速进展的肾功能减退为特征，通常在数日或

1-2周内出现进行性少尿、稀释性低钠血症与肾衰竭，可无诱因或伴随某些诱因之后出现。预后很差，80%病人在2周内死亡，只有10%病人生存至3个月以上。死亡由肝肾联合衰竭或引起该综合征的诱发因素引起Ⅱ型（渐进型）：常发生于肝功能相对较好的肝硬化病人中，伴发腹水者对利尿剂无效。发病相对缓慢，持续数周至数月，肾功能损害相对较轻。

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肝肾综合征（HRS）【检查】一、肝功能检查胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白电泳、凝血全套、血胆固醇等二、肾功能检查BUN、Cr、GRF等三、尿常规包括尿比重、尿蛋白、尿镜检等四、尿生化包括24h尿钾、钠、氯，尿肌酐等五、B超（主要是肾实质及尿路）、同位素肾图、CT六、有条件者行血浆肾上腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮检测，最好行监测七、必要时行中心静脉压监测第37页/共92页肝硬化

肝肾综合征（HRS）【治疗】（1）一、早期识别，治疗病因和诱发因素二、扩充血容量有效循环血量不足可能是HRS的始动因素。在本病早期，尤其是与肾前性尿毒症难于区别时，应行扩充血容量(扩容)治疗。一般依据临床状况（尿量、血压、血肌酐等）及中心静脉压（CVP）作为监测指标以掌握扩容量。在30～60分钟内静滴500～1000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补液前2小时尿量，可继续补液。扩容可为NS、低分子右旋糖酐、新鲜冰冻血浆、白蛋白第38页/共92页肝硬化

肝肾综合征（HRS）【治疗】（2）三、血管活性药物1.多巴胺（Dopamine，DA）小剂量（非升压剂量，每分钟1.0～

3.0μg/kg）持续滴注2.血管加压素衍生物鸟氨加压素（Ornipressin）特利加压素（Telipressin）3.奥曲肽（善得定）25μg/h4.米索前列醇（Misoprostal）5.内皮素A受体拮抗剂注意：由于单独应用血管活性药物和扩容都不能逆转HRS，因此血管活性药物和白蛋白扩容在治疗上都是重要的。I型HRS在血管活性药物和白蛋白输注治疗后是可逆的第39页/共92页肝硬化

肝肾综合征（HRS）【治疗】（3）四、浸浴治疗（head-outwaterimmersions）

头部以下浸水治疗可显著增加有效血容量，改善肾血流灌注及肾功能。但由于HRS患者均危重，体质衰弱，暴露于这种可引起全身血流动力学显著改变的环境不无危险，因此该疗法需在严密医疗监护下进行，以防意外五、肾脏替代治疗血液透析或血液滤过（间隙性或持续性），但对HRS的治疗价值尚难肯定，一度认为无效，现认为仍有一定疗效。是一种暂时的支持治疗，可选择性地应用于部分急性肝衰竭或慢性肝病并发HRS准备肝移植的患者六、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）七、原位肝移植第40页/共92页急性胰腺炎

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是由于胰酶消化胰腺本身组织而引起的急性化学性炎症,可出现胰腺本身、胰周及远隔组织的炎症反应。第41页/共92页急性胰腺炎分型按形态学：水肿型，占90%；坏死型，10%（一般用增强CT判断）按临床特征：轻型，90%；重型10%

（根据临床病情的严重程度判断）并发症水肿型胰腺炎很少有并发症，出血坏死型胰腺炎可出现局部和全身并发症。局部并发症：早期急性积液，后期脓肿形成、假性囊肿全身并发症：败血症、血栓性静脉炎及静脉血栓形成、ARDS、肺炎、心律紊乱、心衰、肾衰、胰性脑病、糖尿病及弥散性血管内凝血第42页/共92页急性胰腺炎

重型急性胰腺炎指合并器官功能衰竭或出现局部并发症[胰腺坏死（增强CT检查）、胰腺脓肿或假性囊肿等]的急性胰腺炎重型标准

1.Ranson评分≥3或Glasgow评分≥3或APACHEⅡ评分≥82.重症AP时，脏器功能衰竭的标准是：体克(收缩压≤90mmHg)

呼吸衰竭(Pa02≤60mmHg)

肾功能衰竭(血清肌酐≥177umol/L)

消化道出血（≥500ml/24h）

DIC（血小板≤10万/ul，纤维蛋白原≤1.0g/L，纤维蛋白降解产物≥80mg/ml)

严重代谢功能紊乱(血Ca2+≤1.87mmol/L)第43页/共92页急性胰腺炎Ranson评分标准入院时 入院48小时 年龄 ﹥55岁 血球压积减少 ﹥10％ 白细胞﹥16×109 BUN增加﹥1.8mmol/L

血糖 ﹥11mmol/L血清钙 ﹤2.0mmol/L LDH ﹥350U/L PaO2 ﹤60mmHg AST ﹥250U/LBE ﹤﹣4mmol/L

液体丢失 ﹥6L第44页/共92页急性胰腺炎Glasgow评分标准年龄 ﹥55 WBC ﹥15×109/L

血糖 ﹥10mmol/L

尿素 ﹥16mmol/L PaO2﹤60mmHg

血Ca2+ ﹤2mmol/L

白蛋白﹤32g/L LDH ﹥600U/L AST/ALT﹥100U/L第45页/共92页急性胰腺炎APACHEⅡ评分标准急性生理评分（A）：T(直肠)、HR、RR（呼吸）、MAP（平均动脉压，mmHg）、Hct、WBC、Na+、K+、

HCO3、Cr、AaDO2、PaO2、pH年龄评分(B)：0（≤44），2（45-54），3（55-64），5（65-74），

6（≥75）慢性健康状况评分（C，每项2分）：肝，硬化；肺，严重慢性阻塞性肺疾病；肾，依赖血液透析；心脏，充血性心力衰竭或休息时有心绞痛；免疫缺陷，化疗、放疗或诊断AIDS总分：A+B+C 第46页/共92页急性胰腺炎【检查】（1）一、血常规（包括血球压积）、凝血全套、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物二、血淀粉酶、尿淀粉酶三、肝肾功能、LDH四、血糖、血电解质（尤其Na+、K+、Ca2+）五、血气分析六、B超、CT、腹部平片第47页/共92页急性胰腺炎【检查】（2）七、有胸腹水者除检查常规、生化、细菌培养等外，需加查淀粉酶八、有条件者行胰脂酶、磷脂酶A2、血清正铁蛋白等检查九、必要时ERCP（拟诊胆源性者，可48h内行急诊ERCP，并EPT或

ENBD治疗，余急性期后）十、必要时中心静脉压监测十一、检查时注意有否黄疸、胸腹水、腰或脐部皮下瘀斑及呼衰等症状第48页/共92页急性胰腺炎【治疗】（1）一、抑制胰腺分泌1.禁食和胃肠减压2.抗胆碱能药物山莨菪碱（654﹣Ⅱ）、阿托品3.H2受体拮抗剂及PPI4.生长抑素及类似物施他宁250μg/h，持续静滴，或奥曲肽（善得定）100μg/h静注，后25μg/h持续静滴5.其他可试用CCK受体拮抗剂、胰岛素及胰高糖素、前列腺素、纳络酮、5-FU等二、解痉镇痛三、胰蛋白酶抑制剂Foy，即加贝酯第49页/共92页急性胰腺炎【治疗】（2）四、抗生素应用应选用广谱抗生素，早期应用系防止继发感染，轻症者一般并不需要，重症者伴有继发感染或并发胰腺周围脓肿时，应予足量的抗生素治疗五、纠正血容量及水电解质紊乱六、营养支持治疗血浆、全血或白蛋白中心静脉全胃肠外营养（TPN）空肠营养（现主张早期应用），空肠螺旋管七、中医中药治疗第50页/共92页急性胰腺炎【治疗】（3）八、抗休克治疗应按中心静脉压测定结果积极补充血容量血管活性药物应用可考虑给予糖皮质激素九、ARDS应早期作气管切开，并使用呼吸终末正压机械通气十、急性肾功能衰竭可行血液透析十一、急性胰腺功能衰竭酌情给予胰岛素第51页/共92页急性胰腺炎【治疗】（4）十二、生长抑素并生长激素联合治疗十三、腹腔灌洗伴大量腹腔渗液时十四、血液滤过高脂血症者，或腹腔渗液不多，但全身炎症反应重时第52页/共92页急性胰腺炎【治疗】（5）十五、内镜治疗拟诊胆源性胰腺炎，可48h内行急诊逆行胰胆管造影（ERCP）和Oddis括约肌切开术（EPT），经内镜取胆石，或经内镜下鼻胆管引流（ENBD），可使胆管紧急减压、引流和去除梗阻，能起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，尤适用于老年人等不适合施行手术者十六、手术治疗十七、远期并发症的治疗假性囊肿ERCP+胰管支架超声胃镜下经胃穿刺置管引流第53页/共92页炎症性肠病（IBD）

炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎（UD）和克罗恩病（CD），这两种疾病在病因、病理、临床表现及治疗等诸方面有许多相似或重叠之处。第54页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）UD是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病，也可累及全消化道，病变主要局限于粘膜和粘膜下层按病程分型：1.慢性复发型最常见，病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好

2.慢性持续型病变范围广，症状持续半年以上

3.急性暴发型最少见，起病急，腹部和全身症状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等以上3个类型可互相转化

4.初发型指首次发病者并发症有中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血、息肉、癌变及关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、巩膜炎、虹膜睫状体炎等全身并发症第55页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）分级临床表现轻度中度重度腹部腹泻（次/d）腹痛直肠出血全身体温（oC）脉率（次/min）体重减轻（kg）血红蛋白（g/L）血清白蛋白（g/L）ESR（mm/h）病变范围2～4偶可发生，轻少或无一般正常﹤90﹤3﹥80正常20～30一般只侵及直肠和乙状结肠介于轻度与重度之间﹥6持续性，重多，常为肉眼的血液﹥38﹥100﹥6﹤70﹤30﹥30广泛，多为全结肠第56页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）【检查】一、钡剂灌肠、腹部平片二、结肠镜检查并活检，需随访三、粪常规、粪培养×3次，连续3次四、血常规、血沉五、肝功能、血电解质六、免疫学检查IG、补体、CRP、蛋白电泳、抗ENA全套、ANA、

AMA、SMA等抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）UD80%阳性七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现第57页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（1）一、一般治疗1.休息、镇静2.饮食以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少食多餐，补充维生素。在急性发作期与暴发型病例，应限于无渣，避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品3.纠正贫血酌情给予输血、补充铁剂和叶酸4.补液、静脉营养第58页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（2）二、药物治疗促肾上腺皮质激素（ACTH）、肾上腺皮质激素、柳氮磺胺吡啶（SASP）和5﹣氨基水杨酸（5﹣ASA，有彼得斯安，pentasa、奥沙拉秦，Olsalazine

等）是目前控制本病最有效的药物1.轻度SASP4～6g/d或5﹣ASA4g/d，分3～4次口服；直肠炎可用栓剂。如无效且部位低者，可用氢化可的松琥珀酸钠50～

100mg保留灌肠，1～2次/d；如效果不好或病变范围较广者，亦可改用泼尼松或泼尼松龙30～40mg/d口服第59页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（3）2.中重度中度一般泼尼松或泼尼松龙40mg/d口服，大多2～3周可见效；重度需大剂量皮质激素治疗，静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d或口服相应剂量的皮质激素，并加用广谱抗生素以控制可能存在的继发感染。皮质激素治疗见效后应维持1～2周再逐渐减量，开始每7～10天减2.5～5mg，到每天20mg后，每2周减2.5～5mg，一般维持剂量10mg/d

左右。减量过程中一旦复发应尽快提高皮质激素的用量。在激素减量过程中，为减少其副作用并控制复发，可加用SASP或免疫抑制剂

ACTH，80～120mg/d

免疫抑制剂，6﹣巯基嘌呤（6﹣MP）、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、环孢霉素第60页/共92页炎症性肠病（IBD）

溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（4）3.维持巩固治疗SASP1～4g/d，维持6～12月或更长

5﹣ASA1.5～4g/d，维持12月或更长硫唑嘌呤/6MP，平均剂量100mg/d，维持12月或更长三、中医中药治疗四、手术治疗注意：慎用抗胆碱能药物，可引起急性结肠扩张和中毒性巨结肠第61页/共92页炎症性肠病（IBD）

克罗恩病（CD）CD是一种胃肠道慢性、非特异性全壁层炎症疾病，病变可累及消化道从口腔到肛门的任一部位，但以回肠、结肠或肛周部位为最多见并发症有肠梗阻、急性肠穿孔、肛门和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠、癌变等肠外表现有关节炎、口疤性溃疡、结节性红斑、坏疽性皮肤病变、慢性活动性肝炎、脂肪肝、原发性硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎等第62页/共92页炎症性肠病（IBD）

克罗恩病（CD）【检查】一、GI并肠系及钡剂灌肠（视全消化道情况，重点结肠）、腹部平片，必要时小肠气钡造影二、内镜检查及活检，包括胃镜、结肠镜，必要时小肠镜检查，需随访三、粪常规、粪培养×3次，连续3次四、血常规、血沉五、肝肾功能、血电解质六、免疫学检查IG、补体、CRP、蛋白电泳、抗ENA全套、ANA、

AMA、SMA等抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）CD20%阳性七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现，瘘管第63页/共92页炎症性肠病（IBD）

克罗恩病（CD）【治疗】（1）一、一般治疗1.饮食少渣或无渣、无刺激性、富于营养的食物；酒、茶、咖啡、冷食和调味品等不宜食用2.休息3.适当补充各种维生素4.低蛋白血症或贫血可适当输血，必要时静脉营养第64页/共92页炎症性肠病（IBD）

克罗恩病（CD）【治疗】（2）二、药物治疗包括SASP或5﹣ASA、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、生物反应调节剂（Infliximab，是系统抗

TNF﹣α的单克隆抗体）、甲硝唑等1.活动性CD轻～中度CD，SASP3～6g/d或5﹣ASA1.5～4g/d

中～重度CD，口服泼尼松0.25～0.75mg/kg·d或甲基泼尼松40～60mg/d

活动性IBD或瘘管，6MP1.5mg/kg·d或硫唑嘌呤2～

3mg/kg·d

活动性IBD或肛周病变，甲硝唑10～20mg/kg·d

环孢霉素口服5～7.5mg/kg·d

慢性活动性CD或瘘管，Infliximab单剂5mg/kg静注第65页/共92页炎症性肠病（IBD）

克罗恩病（CD）【治疗】（3）2.维持治疗SASP1～3g/d或1.5～3g/d，维持12～24月硫唑嘌呤2～2.5mg/kg·d，维持6～24月3.防止术后复发SASP，3g/d，维持1～3年

5﹣ASA，1.5～3g/d，维持3～36月硫唑嘌呤/6MP，50mg/d，持续2年甲硝唑，10～20mg/kg·d，持续2～3年四、中医中药治疗五、手术治疗第66页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

胃镜检查

【适应证】1.有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤者2.上消化道出血，病因及部位不明者3.其他影像检查（如胃肠X线检查），疑及上消化道病变而未能确诊者4.胃癌高危地区或有癌前病变或癌前状态需普查或复查者5.判断药物对某些病变（如溃疡、幽门螺杆菌感染）疗效6.需要做内窥镜治疗者7.食管、胃及十二指肠病变治疗后或手术后需要随访者第67页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

胃镜检查【禁忌证】绝对禁忌证⑴严重心肺疾患，无法耐受内镜检查者；⑵疑及休克、消化道穿孔等危重患者；⑶不合作的精神病患者；⑷口腔、咽喉、食管等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；⑸明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者相对禁忌证⑴心肺功能不全；⑵消化道出血患者，血压未平稳；⑶有出血倾向，血色素低于50g/L者；⑷高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室第68页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

胃镜检查【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血检查肝功能、乙肝二对半、凝血全套及血小板计数，有条件者查丙肝抗体、HIV2.对于高血压、冠心病以及心律失常的患者，术前应测定血压，并作心电图检查；有严重幽门梗阻的患者，术前要充分洗胃；做过上消化道钡剂检查的患者，应在2～3日后再行胃镜检查3.患者至少空腹6小时以上，上午检查者，前一日晚餐后禁食，当日免早餐；下午检查者，清晨可吃清谈半流质，中午禁食4.检查前，应先了解病史，阅读有关X线片，危重病人行体格检查。术前应向患者简要介绍，签署检查同意书第69页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

胃镜检查【术前准备】（2）三、术前用药1.麻醉祛泡剂检查前15～20分钟给予口服2%利多卡因胃镜胶10ml2.镇静剂和解痉剂对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患者，术前30分钟可肌注或静注安定5～10mg。同时合用氢溴酸东莨菪碱0.3mg，或654-Ⅱ10mg，或斯帕丰40～80mg肌注，必要时也可用度冷丁50mg3.局部麻醉和全身麻醉对于精神过度紧张或咽喉痉挛明显者，可用2%利多卡因或1%达克罗宁局部麻醉全身麻醉第70页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

胃镜检查【术后注意事项】1.检查后，尤其活检者应禁食二小时，其后可进少许流质，当晚进半流质或软食，饮食切忌过饱过烫2.个别患者可发生出血、穿孔等并发症，若出现明显黑便、呕血、剧烈腹痛等症状应立即就诊第71页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

胃镜检查【并发症】1.消化道出血为操作损伤所致，特别是有严重食管静脉曲张或有活动性溃疡作活检者2.消化管道损伤轻者为咽喉部擦伤，重者可引起咽、食管穿孔等麻醉及心血管意外发生率较低，但一旦发生，后果严重3.感染内镜若消毒不严可传播肝炎病毒、幽门螺杆菌等4.其他少见的有下颌关节脱臼，腮腺肿胀、拔镜困难，喉头及支气管痉挛，非穿透性气腹等第72页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

结肠镜检查【适应证】1.原因不明的下消化道出血2.原因不明的慢性腹泻3.钡剂灌肠发现异常，需进一步明确诊断4.不能排除结肠或回肠末端疾病的腹部肿块5.原因未明的低位肠梗阻6.需要做内窥镜治疗者7.结肠病变治疗后或手术后需要随访者8.结肠肿瘤的普查第73页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

结肠镜检查【禁忌证】1.结肠急性炎症性病变，如暴发性溃疡性结肠炎、急性憩室炎等2.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或有广泛腹腔粘连者3.腹腔、盆腔放射治疗后，有腹腔广泛粘连者4.严重心肺功能不全、极度衰弱，不能支持术前肠道准备者5.肠道准备不好，不够清洁，影响观察和插入者6.不合作的患者第74页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

结肠镜检查【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血凝血全套及血小板计数2.饮食准备：检查前三日始进低脂、细软、易消化、少渣食物，隔日改进流质（忌牛奶），检查当日上午禁食，若不耐饥饿者可饮糖水或静脉注射50%葡萄糖第75页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

结肠镜检查【术前准备】（2）3.清洁肠道⑴导泻，番泻叶（5～10g，用沸水500～1000ml冲泡当茶饮共2次，检查前12小时泡饮1次，检查当日2～3小时前再泡饮1次）、硫酸镁（于检查前4小时左右口服硫酸镁25～30g，相当于50%硫酸镁溶液50ml左右，同时饮水1500～2000ml）、甘露醇（于检查前2～

3小时口服20%甘露醇250ml，然后速饮糖水或糖盐水500～

1000ml）⑵灌肠，于术前30分钟用800～1000ml温开水高位清洁灌肠，直至无粪质排出为止第76页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

结肠镜检查【术前准备】（3）三、术前用药一般术前不用任何药物1.镇静剂和解痉剂对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患者，术前30分钟可肌注或静注安定5～10mg。也可同时合用654-Ⅱ10～20mg，或斯帕丰40～80mg肌注2.全身麻醉第77页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

结肠镜检查

【术后注意事项】

个别患者检查中可出现穿孔，有的患者肠穿孔可发生在检查后数日，应注意，若腹痛不止应立即去医院就诊。【并发症】

有肠壁穿孔，肠道出血，肠系膜、浆膜撕裂及脾破裂，肠绞痛，心血管意外，肠壁灼伤，气体爆炸等。第78页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）【适应证】1.疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明者2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者3.临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原因不明者4.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者5.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者7.因胰胆疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者8.因胰胆病变需行内镜下治疗者9.急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎许紧急引流及治疗者第79页/共92页消化系疾病检查及介入治疗

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）【禁忌证】1.有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者2.有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者3.非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期4.对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂（如优维显，Ultravist），术前应做好急救准备，缓慢地注射造影剂，在密切观察患者反应情况下亦可行ERCP（相对禁忌证）第80页/