泌尿肾病综合征

泌尿肾病综合征第1页/共59页泌尿系统疾病

DiseasesofReproductiveSystem第2页/共59页㈢肾病综合征为主要表现的GN共同点临床：肾病综合征高蛋白尿（＞3.5g/d)高度水肿高脂血症低清蛋白血症(＜30g/L)病变:大体：大白肾超微结构：滤过膜改变第3页/共59页临床病理联系—肾病综合征GBM受损足突融合阴离子↓高蛋白尿滤过膜通透性↑肝脂蛋白合成高度水肿低蛋白血症高脂血症血浆胶体渗透压↓血容量↓醛固酮和抗利尿激素↑水钠潴留第4页/共59页肾病综合征

（NephroticSyndrome，NS）分类儿童青少年中老年原发性系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病膜性增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病第5页/共59页主要类型膜性肾小球肾炎（膜性肾病）成人肾病综合征膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎

儿童肾病综合征第6页/共59页+伸入内皮细胞和GBM间+++GBM内中外+GBM外足突融合病变比较

膜性增生性膜性轻微病变性系膜细胞增生毛细血管壁/GBM增厚沉积物足细胞增生－－－－－－第7页/共59页成人肾病综合征最常见的原因是一种慢性免疫复合物性肾炎多数为免疫复合物的原位形成少数为小分子的循环中免疫复合物沉积。

(85%的病例原因不明，属原发性膜性肾小球肾炎)

起病缓慢，病程长，反复发作预后:对皮质激素效果不显著,少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良1、膜性肾病第8页/共59页1、膜性肾病病变特征：cap壁弥漫性增厚大体：大白肾光镜：肾小球cap壁均匀弥漫性增厚通常没有炎细胞反应银染色：基底膜增厚，钉突形成 电镜：上皮下大量电子致密物沉积

→GBM钉状突起→钉突延伸覆盖沉积物→GBM增厚

→

GBM虫蚀状免疫荧光：弥漫性颗粒状IgG和C3第9页/共59页

毛细血管壁均匀增厚第10页/共59页膜性肾病第11页/共59页膜性肾小球肾炎不同阶段第12页/共59页膜性肾小球肾炎炎不同阶段第13页/共59页基底膜增厚形成“钉突”基底膜发病机制：足细胞抗原引起原位IC形成第14页/共59页Membranousglomerulonephritis第15页/共59页膜性肾小球肾炎镀银染色釘突状结构第16页/共59页膜性肾病第17页/共59页膜性肾病第18页/共59页膜性肾病第19页/共59页第20页/共59页第21页/共59页又称系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特点：大多数表现为持续性肾病综合症预后:通常很差约半数病例10年内出现慢性肾衰竭。分原发性（Ⅰ型、Ⅱ型）和继发性2、膜增生性肾小球肾炎第22页/共59页发病机制

电镜

电镜

I型免疫复合物较多见，约占2/3IgG+C3;C1+C4内皮下沉积物II型自身抗体，补体替代途径激活C3，无IgG、C1或C4GBM致密沉积物分型Ⅰ型：90%系膜毛细血管性肾小球肾炎

Ⅱ型：10%致密沉积物病持续性血清补体降低---低补体血性肾小球肾炎第23页/共59页2、膜增生性肾小球肾炎病变特征：基底膜弥漫性增厚＋系膜显著增生光镜：系膜细胞和内皮细胞↑系膜基质增多基膜增厚血管球呈分叶状银染色：基底膜增厚，有双（多）轨形成第24页/共59页膜性增生性肾小球肾炎光镜：系膜细胞及基质增生，血管球呈分叶状第25页/共59页第26页/共59页

由于增生的系膜细胞和系膜基质的插入，致使毛细血管基底膜分离，在银浸和PAS染色时呈双轨状第27页/共59页PAS染色：管壁呈分层状“双轨征”第28页/共59页电镜：系膜细胞和系膜基质增生，伴系膜插入系膜细胞和系膜基质插入到基底膜和内皮细胞之间足细胞基底膜内皮细胞系膜细胞系膜基质第29页/共59页电镜：系膜细胞和系膜基质增生，伴系膜插入系膜细胞和系膜基质插入到基底膜和内皮细胞之间肾小球内可见电子致密物

Ⅰ型：位于基底膜内皮侧及系膜区域

Ⅱ型：电子致密物的电子密度﹥Ⅰ型沿基底膜致密层呈带状分布第30页/共59页Ⅰ型：电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域

Ⅱ型：电子致密物沿基底膜致密层呈带状分布第31页/共59页膜性增生性肾小球肾炎Ⅰ型第32页/共59页膜性增生性肾小球肾炎Ⅰ型第33页/共59页膜性增生性肾小球肾炎Ⅱ型第34页/共59页Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎超微结构特征第35页/共59页膜性增生性肾小球肾炎Ⅰ型（免疫荧光）

Ⅰ型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积---毛细血管壁和系膜区

第36页/共59页膜性增生性肾小球肾炎Ⅱ型（免疫荧光）Ⅱ型：大量补体C3沉积---毛细血管壁和系膜区第37页/共59页3、微小病变性肾小球肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因大量的蛋白尿和严重水肿，蛋白尿为高度选择性，尿内主要是小分子蛋白如白蛋白。肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压预后：较好，对肾上腺皮质激素敏感。90％儿童病例，在治疗后很快消失。成年患者病情可反复，但一般不发展为慢性。第38页/共59页3、微小病变性肾小球肾炎光镜：肾小球无病变近曲小管上皮细胞内可见脂滴空泡（脂性肾病）电镜：足突弥漫性变平、融合或消失（足突病）免疫荧光：无沉积物足突融合消失正常第39页/共59页MINIMALCHANGEDISEASE(LIPOIDNEPHROSIS)第40页/共59页脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，平铺于肾小球毛细血管基底膜之上。第41页/共59页近曲小管上皮细胞内大量脂质第42页/共59页轻微肾小球病变（Masson染色）

第43页/共59页局灶性节段性肾小球硬化病变特点：

肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布临床：本型出现血尿和高血压的比例较高蛋白尿常为非选择性皮质类固醇疗效差(50%病例发病10年内发展为慢性肾衰竭)第44页/共59页局灶性节段性肾小球硬化光镜：

早期仅累及皮髓质交界处的肾小球，肾小球内部分毛细血管绊内系膜基质增多，基底膜塌陷，严重者管腔闭塞免疫荧光：

局灶性，IgM和C3沉积电镜检查：

足突消失，足细胞从GBM中剥离第45页/共59页局灶性节段性肾小球硬化(PAS染色）第46页/共59页Segmentalsclerosis第47页/共59页FSGS:collagendeposition(blue)第48页/共59页局灶性节段性肾小球硬化第49页/共59页系膜增生性肾小球肾炎病理特点：弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多临床：好发于青少年肾病综合症；可伴血尿结局：病变轻者预后较好。病变重者可伴节段性硬化，严重者出现肾功能障碍，预后较差。第50页/共59页系膜增生性肾小球肾炎光镜：系膜区增宽，系膜细胞增生、系膜基质增多

过度增生→系膜硬化免疫荧光：系膜区IgG，IgM和C3沉积电镜：系膜区电子致密沉积物第51页/共59页系膜增生：轻、重第52页/共59页IgA肾病又称Berger病（1968年）好发于儿童和青年临床:复发性肉眼或镜下血尿为主要表现，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清IgA水平升高，极少为肾病综合征显著特点：IgA在系膜区沉积病情超过20年者50%发展为慢性肾衰竭第53页/共59页光镜：病变呈多种多样，轻重不一大多数表现为系膜节段性或弥漫性增生偶然表现