泌尿生殖系结核

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泌尿生殖系结核

外科教研室

第2页/共57页掌握：本病的诊断、抗结核药物治疗及中药辩证论治。理解：本病的临床表现、辅助检查。了解：泌尿生殖系结核的病因病机第3页/共57页李某，男，40岁。主诉：尿频尿急尿痛1年，伴间歇性肉眼血尿6月。病史及症状特点：1年前开始出现尿频，后症状逐渐加重，并出现尿急尿痛，6月前发现肉眼血尿，期间就诊社区门诊，诊断为“膀胱炎”，口服抗生素治疗症状未见改善。1年来消瘦10斤，夜间伴有潮热盗汗、自觉乏力、食欲差。体征：右侧腰部轻微叩痛，膀胱区轻压痛。理化检查：尿常规：白细胞2+，潜血2+，蛋白1+。半年前泌尿系B超、腹部平片未见异常。问题回顾

第4页/共57页第5页/共57页慢性膀胱炎？膀胱肿瘤？慢性前列腺炎？继续发展还会出现什么问题？还该做些什么检查？为什么抗感染治疗效果不好？该如何治疗？第6页/共57页带着问题我们进入今天的学习内容——“泌尿生殖结核的诊断与治疗”第7页/共57页泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染，主要继发于肺结核。本病好发于青壮年，症状多不典型，易误诊漏诊，危害性大。感染途径有四种：血行感染、接触感染、淋巴感染和直接蔓延。第8页/共57页泌尿生殖系统内结核的传播途径：肾输尿管膀胱尿道生殖器第9页/共57页肾结核是肺外结核感染中最常见的病变。多继发于肺结核。肾结核早期往往无任何临床症状，典型的临床症状是经久不愈的膀胱刺激综合征。本病属中医“劳淋”、“血淋”范畴。第10页/共57页肾结核发展的两大走向：1、如患者免疫力较强，细菌数量少，则多能自愈。2、细菌穿破肾乳头或经血运到达肾髓质，引起病变，便是临床型肾结核。第11页/共57页1、髓质结核不能自愈，病变蔓延至肾盏扩散累及全肾。2、肾脏纤维化，进而导致肾皮质萎缩，肾孟、输尿管壁增厚、狭窄甚至闭合。第12页/共57页1、输尿管结核：粘膜结核结节和溃疡。2、膀胱结核：粘膜充血、水肿、纤维化。3、尿道结核：病变主要也是溃疡、纤维化，形成狭窄。第13页/共57页第14页/共57页肾结核的几种类型第15页/共57页本病属中医学“劳淋”、“血淋”范畴。中医认为由于：体虚外感痨邪，病久耗伤气阴、损及脾肾而成虚证。第16页/共57页<<红楼梦>>中林黛玉的描述体型瘦弱、颧红如朱丹，经常咳嗽咳血，夜易惊醒为典型结核患者后期症状。第17页/共57页临床表现的特点：肾结核多为单侧性，多发生于20～40岁。早期多无明显症状。肾脏的症状不明显，膀胱症状为主要表现。临床症状不典型，易误诊漏诊。第18页/共57页⑴膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状。⑵血尿和脓尿。⑶全身症状，如消瘦、盗汗、贫血、乏力、慢性肾功能不全症状。第19页/共57页尿沉渣涂片找到抗酸杆菌对诊断肾结核有决定意义。尿液特征是酸性尿，少量蛋白，有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿。尿结核菌培养是诊断肾结核的重要方法，并可以进行细菌耐药性监测。第20页/共57页作用：判断病变部位、损害程度，确定治疗方案。X线诊断主要依靠静脉尿路或逆行泌尿系造影。第21页/共57页腹平片（A）未见明显异常。IVP（B）示双输尿管粗细不均，双肾积水第22页/共57页左侧输尿管逆行插管造影提示：左输尿管多发狭窄、呈串珠样改变。第23页/共57页双侧逆行肾盂造影示右肾盂内一高密度影，右肾盂、肾盏显影不良，双侧输尿管不规则，节段性狭窄或扩张。第24页/共57页左肾完全钙化，肾自截第25页/共57页CT平扫（A~D）示左肾变形，呈分叶状，密度不均匀，内见类圆形低密度灶及团块状高密度钙化影（B，↑）；增强扫描（E、F）左肾实质呈边缘性轻度强化（E，↑）第26页/共57页CT平扫（A、B）示双肾变形，略呈分叶状，密度不均匀，内见厚壁囊变区，壁及实质内有高密度钙化影（A，↑）第27页/共57页CT增强扫描动脉期（C、D）及实质期（E、F）实质及囊壁呈轻、中度强化。第28页/共57页T2WI（B、C、D、E）显示左肾体积增大，肾实质内见多个高信号囊腔，呈花瓣状，囊腔内信号不均匀，可见分层，下层信号较上层略低；T1WI（A）囊腔呈低信号；MRU（F）显示左侧输尿管扩张、迂曲。第29页/共57页膀胱镜检：膀胱内的结核结节、充血、水肿、溃疡及结核肉芽组织。通过膀胱镜检及输尿管插管，可收集两侧肾盂尿检查并行逆行泌尿系造影。膀胱容量小于100ml时，易引起创伤，不宜施行。第30页/共57页第31页/共57页第32页/共57页第33页/共57页★下列情形者，应疑为肾结核：①慢性膀胱炎经抗菌治疗无效者；②原因不明的血尿；③常规细菌培养阴性的脓尿；④长期尿路感染，无法用一般的原因解释的；⑤有肺结核或其他肺外结核者。第34页/共57页

1、急慢性肾盂肾炎。

2、急慢性膀胱炎。

3、泌尿系肿瘤。

4、泌尿系结石。第35页/共57页

肾结核泌尿系感染尿频、尿急、尿痛阳性阳性血尿、脓尿阳性阳性或阴性发热、乏力阳性或阴性阳性消瘦、贫血早期阴性，晚期阳性阴性尿涂片找结核杆菌阳性阴性尿白细胞阳性阳性细菌培养结核菌阳性结核菌阴性影像学检查肾脏、输尿管、膀胱形态改变无明显异常膀胱镜检结核结节、溃疡及结核肉芽组织局部炎症水肿常规抗炎治疗无效有效第36页/共57页一、抗结核药治疗肾结核的治疗以抗结核药物治疗为主用药原则：早期，足量，规范。常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇第37页/共57页治愈标准治疗中每月检查尿常规和尿中找结核杆菌。连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转，5年不复发为治愈。第38页/共57页1、阴虚火旺：治法：滋阴降火，凉血解毒。方药：大补阴丸加减。第39页/共57页2、阴虚湿热：治法：滋阴清热，利湿解毒。方药：知柏地黄丸合导赤散。第40页/共57页3、气阴两伤：治法：益气养阴、凉血止血。方药：生脉散加减。第41页/共57页4、脾肾两虚治法：补益脾肾，益气摄血。方药：附子理中汤加减。第42页/共57页中医中药在治疗肾结核中的作用？1、治疗早期肾结核。2、改善全身状况，提高免疫力，提高生活质量。3、配合抗结核治疗，减少药物副作用。第43页/共57页手术适应症：经规律的药物治疗6～9个月后，仍无效，肾破坏严重，则在药物治疗配合下行手术治疗。手术方式：有肾结核病灶清除术、肾部分切除术和病肾切除术，挛缩膀胱肠膀胱扩大术、输尿管狭窄段切除术。第44页/共57页第45页/共57页

患者男，39岁。因尿频、尿急、尿痛反复发作12年，加重6个月入院。患者于12年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛就诊，行尿常规检查可见红细胞、脓细胞，诊断为慢性膀胱炎，给予诺氟沙星等药物抗感染治疗，3d后症状缓解，自行停药。但病情反复，12年内反复发作就诊，均予抗炎治疗，仍未见好转。

7d前出现乏力、发热、为午后低热，盗汗，无咳嗽、咳痰。体格检查：体温38．1℃，脉搏、呼吸正常。心、肺检查正常，左侧肾区轻度叩击痛。腹股沟淋巴结触及肿大。第46页/共57页。实验室及辅助检查：尿液中可见白细胞和大量脓细胞。x线胸片示右上肺第2肋水平见一边缘清晰的小结节状影。PPD(＋＋＋)，24h尿沉渣找抗酸杆菌(+)。胸部CT检查见右肺有一粟粒状结节阴影。腹部MRI示左肾肾盂、左输尿管积水扩张。静脉尿路造影示左肾未显影。膀胱镜检查示膀胱壁充血，膀胱内有絮状物，左输尿管口大量脓苔样物。最终诊断：左肾结核、膀胱结核、肺结核。出处《1例肾结核长期误诊的教训》第47页/共57页泌尿系结核50%～75%合并有生殖系结核。临床上以附睾结核多见，睾丸结核较为少见。本病属于中医“子痰”的范畴。第48页/共57页第49页/共57页1、好发青壮年20－40岁。2、典型附睾硬结、寒性脓疡、溃疡窦道，输精管串珠样改变。3、早期无症状，血精、少精、脓精，结核改变。4、早期诊断困难，典型结核改变出现不难诊断。第50页/共57页1、病因：病因与肾结核相同。2、中医病因病机：中医认为肝肾亏损，浊痰乘虚下注或阴虚内热，灼津为痰，痰瘀互结而成。第51页/共57页1、症状体征：（1）多数前列腺精囊结核无明显症状。（2）严重者可有精液减少、脓精、血精、久婚不育。（3）初期附睾结核硬结，无痛，生长缓慢，病变发展肿大形成寒性脓肿。第52页/共57页

2、检查：（1）血常规、血沉检查。（2）结核菌素试验多为阳性。（3）血结核抗体检查多为阳性。（4）分泌物及脓液涂片或培养可发现结核菌。（5）另外必须检查尿常规找结核杆菌，并作泌尿系统造影以除外肾结核。第53页/共57页鉴别诊断：男性生殖系统结核中的前列腺精囊结核应与非特异性前列腺炎鉴别。2023/4/16第54页/共57页（四）治疗以抗结核药物治疗为主，结合中医辨证论治。1、抗结核药治疗与肾结核治疗方案相同。2、辨证论治（1）寒痰凝滞(初期)治宜补益肝肾、温经通络、化痰散结。方选阳和汤加减，兼服小金丹。（2）阴虚痰热(成脓期)