心血管交流课件：急诊心律失常处理新进展

急诊心律失常处理新进展急诊心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常常伴有血液动力学异常常有诱发因素和原发病基础要求急诊医生护士有应急反应的能力治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题遇到急诊心律失常

应回答以下问题：有无血流动力学障碍？是哪一类心律失常？诱发因素是什么？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？

遇到急诊心律失常

应回答以下问题：是否存在以下诱发因素？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意

识，胸痛，心衰急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题急性处理一个重要原则

有无血流动力学障碍有血流动力学障碍判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程治疗措施要快，对快速心律失常,多采用电复律无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多急诊心律失常的处理

风险与效益之比对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益——维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理

存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面基础疾病和诱因处理

与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序国内外指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南》《2008胺碘酮抗心律失常应用指南》《2010欧洲心肺复苏理事会复苏指南》《2010欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南》《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》《2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南》急性房颤的诊治主要目的是减轻房颤相关症状抗心律失常药物维持窦律的效果不高在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除如果一种AAD无效可以选用另一种AAD药物的致心律失常作用或心外副作用较常见选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010ESCAF指南重要更新

抗心律失常药物维持窦律的原则急性心律失常的处理不规整&规整窄QRS心动过速心房颤动（房颤）心房扑动（房扑）

窦性心动过速急性房颤要立即终止发作吗？房扑与房颤有什么不同？房颤的处理

节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略：对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是节律控制的重要选择根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）。NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药不合并心衰、低血压、预激：非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）急诊房颤复律在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：。房颤发作<48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特2010ESC房颤指南预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂）在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：

—出现严重血流动力学障碍

—出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）急性室性心律失常的诊治急性心律失常的处理非持续性室性心律失常：室性早搏非持续性室速（短阵室速）一定要把室早消灭吗？

室早，短阵室速的处理原发病，诱因的处理。放在首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）急性心律失常的处理宽QRS心动过速：室性心动过速室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？血流动力学稳定的单形室性心动过速

处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律失常药——胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。需要时10~15分钟后可重复150mg

静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg

最高不超过2000mg不建议使用利多卡因

急性心律失常的处理4.不规整宽QRS心动过速尖端扭转性室速多形室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）Tdp发作常有“短-长-短”现象不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱——穷追不舍静脉补镁静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌急性心律失常的处理5.室颤和无脉搏室速发生室颤后药物治疗的地位如何？2010AHA指南推荐：胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因1.2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122;S640-S933胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持，但可重复负荷量，150mg常需维持抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用

——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔

——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用快速心律失常的急诊评估是否室颤？（是！→心肺复苏）有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏）血流动力学状态如何？（不稳定→考虑电复律）宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！）宽QRS波：单形还是多形？多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？…………心功能如何？有无心肌缺血和心肌损伤？有无其它背景或诱因？考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）急性心律失常的处理6.缓慢性心律失常心动过缓时一定要提高心率吗？缓慢性心律失常：处