急救护理学重点

11急救重点绪论急危重症护理学〔名解〕：是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、提高生命质量为母的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。急危重症护理学的研究范畴：①院前急救②急救科抢救③急重病〔症〕救护④急救医疗效劳体力的完善⑤急危重症护理人才的培训与研究工作等内容。急救医疗效劳体系〔EMSS〕:是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房救治和各专科的‘生命绿色通道’为一体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护，它既适宜于平时的急诊医疗工作，也适宜于大型灾害或意外事故的急救。院外急救院外急救〔名解〕是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故的伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。2、院外急救的特点：〔选〕突发性、紧迫性、艰难性、复杂性、灵活性。3、院外急救的任务：①平时呼救病人的院外急救、②大型灾害或战争中的院外急救、③特殊任务时的救护值班、④通讯网络中的枢纽任务、⑤急救知识的普及4、院外急救的原那么〔填、大T〕①、先排险后施救②、先重伤后轻伤③、先施救后运送④、急救与呼救并重⑤、转送与监护急救相结合⑥、紧密衔接、前后一致急救半径：是指急救单元所执行院外急救效劳区域的半径，它是代表院外急救服范围的最长直线辐射距离，城区急救半径≤5Km反响时间：是急救中心〔站〕调度室接到呼救到急救车到达现场所需的时间。反响时间的长短是判断院前急救效劳功能重要的综合指标之一，失去要求在15分钟之内，条件好的区域在10分钟之内，郊区要求在30分钟之内。院外急救现场评估：快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境，如对触电者现场救护，必须先切断电源；如伤员困在险区，先消除险境；如为有毒环境，应做好防毒防护措施，以保平安。呼吸：一看〔胸廓有无起伏〕、二听〔有无呼吸音〕、三感觉〔有无气流感〕循环：测量病人的脉率及心率。常规触摸挠动脉，如未触及，那么应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。挠动脉触摸不到，说明收缩压＜80mmHg。摆好体位：无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位神志不清有呼吸循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位意识、呼吸与心跳存在者，根据受伤、病变部位不同应摆好正确体位，如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢放低，以减慢毒汁的扩散。咯血者，向患侧卧位，以防血流入健侧支气管和肺内。腹痛者，屈双膝于腹前，以放松腹肌。脚扭伤导致肿胀发紫时，应抬高患肢，以利于血液回流。总的原那么是，不要随意移动病人，以免造成再次损伤。伤员标记：：①轻度：绿色②中度：黄色③重度：红色④死亡：黑色转运中的监护与护理：P13原味救护的生存链：①早期通路②早期心肺复苏③早期除颤④早期高级心肺复苏急诊科管理工作特点：急、忙、杂分诊时间一般应在2-5分钟之内。3、处理：①一般的病人②危急重症病人③成批伤员④传染病病人⑤特殊病人⑥病人的转运⑦清洁、消毒⑧各项记录的处理第四章ICU模式分为：1、专科ICU2、局部综合ICU3、综合ICU〔综合ICU抢救水平应该代表全院最高水平〕一般综合性医院综合ICU床位数量应占全院总床位的1%～2%，ICU每张床位占地面积不小于20m2，以25m2为宜。一般以8-12张床较为经济合理。室温要求保持在20-22℃，湿度50%-60%为宜。人员医生和床位的比例要求到达〔1.5～2〕：1；护士与床位的比例为〔3～4〕；1。ICU应具备以下几种功能：①心肺复苏能力②呼吸道管理及氧疗能力③持续性生命体征监测和有创血流动力学监测能力④紧急做心脏临时起搏能力⑤对各种检测结果做出迅速判断的能力⑥对各个脏器功能较长时间的支持能力⑦进行全肠道外静脉营养支持的能力⑧能够熟练的掌握各种检测技术和操作技术⑨在病人转送过程中有生命支持的能力ICU效劳对象10类：①创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭的病人②心肺脑复苏后需对其功能进行较长时间支持者③严重的多发性复合伤④物理化学因素导致危急重症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑病人⑤有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛病人⑥各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人⑦严重水、电解质、渗透压、酸碱失衡的病人⑧严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象病人⑨各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者⑩脏器移植术后及其他需要加强护理者血流动力学检测可分为有创伤和无创伤两大类。正常成人安静时心率为60-100次/分。休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者之间比应等于0.5，休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示血量占血容量的30%-50%。9、中心静脉压CVP是指胸腔内上、下腔静脉的压力。CVP正常值5～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心室充盈不佳或血容量缺乏，大于15～20cmH20表示心功能不良。10、CVP与血压的关系1、CVP低血压低血容量缺乏应快速补液2、CVP高血压低心功能不全减慢或停止输液遵医嘱使用强心剂3、CVP低血压正常血容量缺乏适当补液4、CVP正常血压高血管收缩循环阻力增加11、中心静脉压检测考前须知：①判断导管插入上下腔静脉或右心房无误②将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线③确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气、管道无扭曲等④测压是确保静脉内导管畅通无阻⑤加强管理，严格无菌操作。12、中心静脉压检测的并发症：①感染②出血和血肿③其他：包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤等13、正常人的呼吸频率10-18次/分。14、异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促式呼吸、深浅不规那么呼吸、叹息式呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。15、正常肺活量为30～70ml/kg，临床上小于15ml/kg，即为气管插管或器官造口应用呼吸机的指证。VC≥15ml/kg是撤掉呼吸机的指证之一。脉搏氧饱和度〔SpO2〕正常值96%～100%。16、正常体温：①℃②腋窝：36-37℃③℃17、脑功能检测选择：正常成人平卧时颅内压为10到15mmHg，颅内压15到20mmHg为轻度增高，20到40mmHg为中度增高，大于40mmHg为重度增高。脑血流量占心输出量的15%。18、肾功能检测名解每小时尿量小于30ml时，多为肾血流灌注缺乏，间接提示全身血容量缺乏。少尿：24小时尿量<400ml，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为闭尿，是肾衰竭的基础诊断依据。七动脉血气和酸碱监测选择：碱剩余〔BE〕在标准状态下将每升动脉血的PH滴到7.40时所用的酸或碱的mmol数。假设滴定所需要的是酸，说明血为碱性BE为正值；假设滴定所需要的是碱，说明血内是酸性，BE为负值。BE的正值增大，表示代谢性碱中毒;BE负值增大，表示代谢性酸中度。名解血浆阴离子间隙：时血浆中未测定的阴离子〔UA〕和未定阳离子〔UC〕之差。Icu：第五章一、心脏骤停：是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血缺氧。心脏骤停的类型：心室颤抖，心脏停搏，心电-机械别离。心脏骤停的临床表现〔1〕意识突然丧失或伴有短阵抽搐。〔2〕脉搏扪不到，血压测不出。〔3〕心音消失。〔4〕呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30S(5)瞳孔散大〔6〕面色苍白兼有青紫诊断：最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失伴以大动脉搏动消失。开放气道两种手法：仰面举颏法，托颌法。按压\通气比例30：2，深度>5cm.胸外按压有效指标是按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压?=60mmHg,有知觉反射，呻吟或出现自主呼吸。电除颤的考前须知：〔1〕除颤前应仔细检查器械和设备，做好一切抢救准备。〔2〕电极板放的位置要准确，并应与病人皮肤密切接触，保证导电良好。〔3〕电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电。〔4〕对于细颤型室颤者，应先进行心脏按压、氧疗及药物等处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高除颤成功率〔5〕电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约3-5天后可自行缓解。〔6〕开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁。除颤能量一般为10-15WS.冬眠1号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg休克休克：是机体有效循环血量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合症。病因：血容量缺乏、创伤、感染、过敏、心源性因素、内分泌因素、神经源性因素分类：①按病例分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克②按病理生理学分类：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克③按血流动力学特点分类：低动力型休克、高动力型休克临床观察〔看看P30〕休克指数:即脉率与收缩压的比值。休克指数为0.5多提示无休克；＞1.0-1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。第七章创伤创伤：是指机体遭受外界某些物理性〔如机械性、高热、电机等〕、化学性〔如强酸、强碱及腐烂性毒剂等〕、生物性〔如虫、蛇、狂犬的咬蛰等〕等致伤因素作用后引起人体结构和功能的破坏。第一节名解危重伤：是指有生命危险，需紧急救命处理的伤情危及生命的条件：收缩压<90mmHg、脉搏>120次/分和呼吸次数>30次/分或<12次/分；头颈胸腹或腹股沟穿透伤；意识丧失或意识不清；腕或踝以上创伤性断肢；连珈胸；有两处或两处以上长骨骨折；3米以上高空坠落伤。第二节1现场救护原那么是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓脱离危险环境：抢救人员到达现场后，应使伤员迅速平安地脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。接触呼吸道梗阻：呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因处理活动性出血：控制明显的外出血。是减少现场死亡的重要措施。处理创伤性气胸〔5〕保存好离断肢体〔6〕伤口处理〔7〕抗休克〔8〕现场观察2、名解多发伤：是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到损伤，且其中至少有一处使可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。复合伤：人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称复合伤。联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。颅骨骨折可分为线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折颅骨骨折包括〔1〕颅前窝骨折，损伤在前部颅底，常损害视神经嗅神经等，临床表现为失明嗅觉丧失眼眶内出血，呈现熊猫眼外观，鼻出血等〔2〕颅中窝骨折，表现为面神经和听神经的损害，并有外耳道出血〔3〕颅后窝骨折，损害后组颅神经，即舌咽神经迷走神经副神经和舌下神经，引起吞咽困难和呼吸道受阻，严重者还有可能发生窒息，涉及脑干功能。胸部创伤临床表现：〔1〕胸痛〔2〕呼吸困难:严重时可表现为呼吸频数端坐呼吸，烦躁不安。〔3〕咳嗽咯血：胸部创伤病人出现咯血说明肺或支气管损伤。〔4〕休克严重的胸部创伤多伴有休克，其发生原因有大出血胸膜肺休克以及心脏本身挫伤或心包填塞所致心搏出量下降。〔5〕体征：胸部损伤时，可出现伤侧呼吸运动减弱或消失；多根多处肋骨骨折时，可出现局部胸壁软化，称为“外伤性浮动胸壁〞或“连枷胸〞；浮动胸壁在呼吸时与其他部位的正常胸壁运动正好相反，称为“反常呼吸〞；开放性气胸时由于两侧胸膜腔压力不等使纵膈移位，并可随呼吸运动左右摇摆，称“纵膈摆动〞；张力性气胸时可见明显皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。胸部创伤的紧急处理开放性气胸：一经诊断，必须立即急救。治疗原那么是变开放性气胸为闭合性气胸。首要的急救措施是选用大块多层凡士林纱布加厚棉垫或干净的衣物在伤员深吸气末敷盖创口，并包扎固定牢靠，以封闭胸壁创口。张力性气胸：在伤侧锁骨中线第二肋间插入粗针头，以排出胸腔积气，降低胸膜腔内压，挽救病人生命，有条件者应迅速行胸腔闭式引流术。连枷胸：血气胸：胸部创伤后导致胸膜腔积血，称血胸。血胸同时伴气胸者称血气胸。创伤性血胸的危害表现为急性失血及胸膜腔积血压迫肺组织，纵膈移位影响呼吸循环功能。少量血胸〔<500ml〕可暂时观察；中等量以上血胸，应首先补充血容量，同时行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术以及早去除胸膜腔积血；进行性血胸应及早剖胸探查止血；凝固性血胸可开胸去除血块。自体血液回输技术适用于伤后八小时以内的血胸，可将胸腔内积血经自体血液回收机回收，经清洗过滤后回输给伤员。心脏大血管损伤腹部损伤第四节骨关节损伤临床表现1一般表现：〔1〕疼痛与压痛〔2〕局部肿胀〔3〕功能障碍2特殊表现：骨折特有体征包括畸形反常活动骨擦音或骨擦感。骨关节损伤脱位时，其正常外形和骨性标志丧失或失去正常联系。表现为关节畸形弹性固定于特定姿势患肢长度改变。第八章、脏器功能衰竭心力衰竭：是心排血量绝对或相对缺乏，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。心力衰竭病因和诱因：急性心肌严重损害；后负荷过重；前负荷过重；心室充盈受限；恶性心律失常临床表现：急性肺水肿：急性左心衰典型表现。病人表现为突然出现的呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。心排出量降低救治原那么1、体位：坐位或半坐位2、纠正缺氧：首先应吸4~6L/min3、镇静4、利尿剂5、氨茶碱6、血管扩张剂7、强心剂8、糖皮质激素9、去除病因和诱发因素10、辅助循环氧疗：1、Ⅰ型呼吸衰竭2、Ⅱ型呼吸衰竭急性肝衰竭：是原来无肝细胞疾病的个体，由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而导致的一种综合症。临床表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病，包括爆发性肝衰竭和亚爆发性肝衰竭。急性肝衰竭护理要点：1、合理休息，充足睡眠2、正确饮食饮食营养是改善肝功能的根本措施之一3、密切观察病情4、皮肤护理5、腹水病人的护理少尿：少于400ml/d无尿：少于100ml/d多器官功能障碍综合症：本综合症在概念上强调：①原发致病因素是急性的，且较严重；②致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程所介导，逐渐开展而来；③器官功能障碍为多发的、进行性的，是一个动态的过程；④器官功能障碍为可逆的，经过及时的干预治疗功能有望恢复。SIRS的诊断标准：具备以下两项或两项以上即可诊断SIRS：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO²<4.3kPa；④血象，白细胞>12×10/L,或不成熟白细胞>10％。第九章1、中毒：某些物质接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列病症体征，称为中毒。2、毒物进入人体的途径：毒物主要经消化道、呼吸道、皮肤黏膜三条途径进入人体。3、急性中毒的救治原那么：①、立即终止接触毒物②、去除尚未吸收的毒物③、促进已吸收毒物的排出④、特效解毒剂的应用〔氟马西尼为苯二氮卓类中毒的拮抗药〕⑤对症治疗4、洗胃原那么：先出后入，快进快出，出入根本平衡5、有机磷杀虫药中毒的病情判断：〔1〕、轻度中毒：血胆碱酯酶活力为70%~50%〔2〕、中度中毒：血胆碱酯酶活力为50%~30%〔3〕、重度中毒：血胆碱酯酶活力小于30%6、阿托品化的表现：〔1〕、瞳孔较前扩大〔2〕、颜面潮红〔3〕皮肤枯燥、腺体分泌物减少、无汗、口干、肺部啰音减少〔4〕心率增快7、洗胃护理：①、洗胃要早、彻底和反复进行，直到洗出的胃液无农药味并澄清为止②、一般选用1%~2%碳酸氢钠溶液〔敌百虫中毒禁用〕、1:5000高锰酸钾溶液、0.45%盐水〔不用热水，以免增加毒物溶解吸收〕洗胃。③、敌百虫中毒时应选用清水洗胃，忌用碳酸氢钠溶液和肥皂水洗胃。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷等忌用高锰酸钾溶液洗胃。假设不能确定有机磷种类，那么用清水、0.45%盐水彻底洗胃。④洗胃过程中应密切观察生命体征的变化，如有呼吸、心脏骤停，应立即停止洗胃并进行抢救。第十章中暑：是指高热或烈日暴晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质紊乱或到组织细胞受损所致的一组急性临床综合症，又称急性热致疾患。中暑的类型:热痉挛、热衰竭、热射病。热射病是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍‘三联征’为典型表现。降温：通常在1小时之内使直肠温度降至38℃左右〔抢救重症中暑的关键〕人工冬眠：氯丙嗪8mg+哌替啶25mg+异丙嗪8mg降温过程中应密切监测肛温，每15-30分钟监测一次。淹溺：人淹没于水或其它液体中，由于液体充塞呼吸道和肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺。淹溺分为干性淹溺和湿性淹溺；淡水淹溺和海水淹溺。胃部膨胀，胃部充满水而成胃扩张，即可诊断为淹溺。倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法触电：指一定量的电流或电能量〔静电〕通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍甚至死亡。生命中最常见的电击方式：单项触电。二、〔P166仔细看书〕淹溺的现场救护：1、迅速将淹溺者就出水面2、保持呼吸道通畅3、倒水处理〔膝顶法、肩顶法、抱腹法〕4、心肺复苏5、迅速转送医院，途中不中断救护。三、触电的救护原那么：迅速脱离电源，分秒必争的实施有效心肺复苏或心电监护。十二章注意细节气管内插管术：适应症：1、各种先天性和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者。2、各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者。3、各种药物中毒反响性痉挛窒息者。4、喉痉挛者。5、各种原因导致的新生儿呼吸困难者。6、其他外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧，使用呼吸机者；小儿气管造影前须保持呼吸道通畅者。考前须知：1、气囊内充气不超过3~5ml，导管留置时间每2~3小时放一次气。2、导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时候病情不见改善，可考虑行气管切开术。3、每次吸痰不超过15s，必要时吸氧后再吸。4、重症病人拔管后1小时应查动脉血气变化。环甲膜穿刺术的部位：在喉结下方，甲状软骨与环状软骨之间；在锁骨中线处，与皮肤成35º~45º角向足部方向进针，即可用粗针头刺向环甲膜进去气腔。P207使用止血带时应注意〔数字必须掌握〕：=1\*GB3①部位要准确。=2\*GB3②压力要适当：止血带的标准压力，上肢为：33.3～40.0kPa〔250～300mmHg〕，下肢为40.0～66.7kPa〔300～500mmHg〕。=3\*GB3③衬垫要垫平。=4\*GB3④时间要缩短：上止血带的时间不能超过5小时〔冬天可适当延长〕。=5\*GB3⑤标记要明显。=6\*GB3⑥定时要放松：应每隔1小时放松一次，放松时可用手压迫出血点上部血管临时止血，每次松开2～3分钟，再在稍高的平面扎上止血带，不可在同一平面反复缚扎。止血方法的选择和常用的止血方法：P211包扎的考前须知：①包扎伤口前,先简单清创并盖上消毒纱布，然后再行包扎，不准用手和脏物触摸伤口，不准用水清洗伤口〔化学上除外〕，不准轻易取出伤口内容物，不准把脱出体腔的内脏送回。操作时小心谨慎，以免加重疼痛或导致伤口处血及污染②包扎要牢靠，松紧适度，过紧会影响局部血液循环，过松容易使敷料脱落或移动③包扎时使伤员体位保持舒适。皮肤皱褶处与骨隆突出处要用棉垫或纱布做衬垫，需要抬高肢体时，应给予适当旳扶托物，包扎的肢体必须保持于功能位④包扎方向为从远心端向近心端，以帮助静脉血液循环。包扎四肢时，应将指〔趾〕端外露，以便观察血液循环⑤绷带固定时一般将结打在肢体外侧面，严禁在伤口上、骨隆突出处或易于受压的部位打结⑥解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解。紧急时或绷带已被伤口分泌物浸透干涸时，可用剪刀剪开。固定的考前须知：①假设有伤口和出血，应先止血、包扎，然后再固定骨折部位；假设有休克，应先行抗休克处理。②临时骨折固定，是为了限制伤肢的活动。在处理开放性骨折时，刺出的骨折断端在未经清创时不可直接还纳伤口内，以免造成感染。③夹板固定时，其长度与宽度要与骨折的肢体相适应，长度必须超过骨折上、下两个关节；固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两个关节。④夹板不可与皮肤直接接触，其间应用棉垫或其他软织物衬垫，尤其在夹板两端、骨隆突处及悬空部位应加厚衬垫，防止局部组织受压或固定不稳。⑤固定应松紧适度、牢固可靠，以免影响血液循环。肢体骨折固定时，一定要将指〔趾〕端外露，以便观察末梢血液循环情况，如发现指〔趾〕端苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿或青紫时，说明血液循环不良，应立即松开检查并固定。⑥固定后应防止不必要的搬运，不可强制伤员进行各种活动。搬运的考前须知：①搬运工程中，动作要轻巧敏捷、步调一致、防止震荡，以减少伤病员的痛苦②根据不同的伤情和环境采取不同的搬运方法，防止再次损伤和由于搬运不当造成的意外伤害③搬运过程中，应注意伤病员的伤势与病情变化。轴线翻身角度不超过60°。P217使用呼吸机的根本步骤〔看看〕，注意：第五条，一般湿化器的温度应调至34～36℃。P218呼吸机治疗期间的护理〔看看〕，注意：第二条，加强气道的管理，可通过蒸汽、无话或直接滴注等方法，湿化液不应少于32～35℃为宜。P219第六条,常见报警原因与处理〔大题！认真！〕：=1\*GB3①气道高压报警。=2\*GB3②气道低压报警。=3\*GB3③通气缺乏报警。=4\*GB3④吸氧浓度报警。第十三章急性上消化道出血：是指Treitz韧带以上的消化道〔食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道〕的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血，黑便，常伴失血性周围循环衰竭，假设出血量较大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡。上消化道出血临床常见的病因：消化道溃疡，食管、胃底静脉曲张破裂，急性糜粒出血性胃炎和胃癌。①上消化道疾病②门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病③上消化道邻近器官或组织的疾病④全身性疾病咯血严重程度的判断〔1〕小量咯血：24小时咯血量小于100ml〔痰中带血〕〔2〕中等量咯血：24小时咯血量在100~400ml〔3〕大咯血：①一次咯血量大于200ml②24小时咯血量大于400ml③48小时咯血量大于600ml④持续咯血量输液以维持血容量⑤咯血引起气道阻塞而发生窒息呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血后均有黑便。黑便大多来自上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。一般成人每日消化道出血大于5~10ml，粪便隐血试验呈阳性；每日出血量50~100ml，可出现黑便。胃内积血达250~300ml，可引起呕血。一次性出血量超过400~500ml，可出现全身病症。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现。临床上出现以下情况应考虑出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化③血红蛋白浓度，红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。气囊压迫止血：先注入胃囊150—200ml气体〔囊内压50—70mmhg〕,向外牵引，未能止血，再注气入食管囊100ml气体〔囊内压35—45mmhg〕,持续压迫时间最长不超过24h，放气。出血病人适当使用镇静剂，但注意肝病所致的出血禁用吗啡和巴比妥类药物。意识：大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反响的能力，该能力减退或消失就导致不同程度的意识障碍。意识水平下降的意识障碍又分为嗜睡、昏睡和昏迷①嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，病人经常处于睡眠状态，唤醒后定向力根本完整，但注意力不集中，记忆力稍差，②昏睡：处于较深睡眠状态，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单答复，答复时模糊不清，常答非所问，各种反射活动存在③昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。昏迷量表评估法:通常用Glasgow昏迷计分法，是依据对睁眼、言语刺激的答复及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法，最高分时15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好，一般认为评分低于8分，病人处于昏迷状态。——2.0mm常为丘脑或其下部病变。双侧瞳孔散大见于阿托品、654—2、多巴胺等药物中毒，中枢神经病变见于中脑功能受损，双侧瞳孔散大且对光反射消失，表示病情危急。两侧瞳孔大小假设相差0、5mm以上，常见于小脑幕疝及Horner证。昏迷的救治原那么：①维持呼吸道通畅，保证充足氧供。②维持循环功能，抗休克。③补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。④维持水，电解质和酸碱平衡。⑤对症处理。⑥积极寻找和治疗病因。昏迷患者基础护理：①预防感染②预防褥疮③控制抽搐④营养支持〔具体见P246〕.第七节常见临床危象超高热危象：是指体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上〔>41℃〕,同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。高血压危象收缩压可达260mmHg，舒张压在120mmHg以上静脉滴注硝普钠时应注意：①该药对光反响敏感，应先配现用，注意避光。药物本身为浅棕色，假设颜色改变，应弃去不用。②输液容器上注明硝普钠，不与其他药合用。③一般采用输液泵调速，开始时以10~25μg/min静滴，然后根据血压反响，每隔5~15分钟调整剂量。④治疗期间假设出现血管过度扩张征象，如出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，应停止输液。⑤硝普钠在体内被代谢成氰化物，故不可长时间使用〔一般不超过一周〕，以免引起神经系统中毒反响。低血糖症成人血糖低于2.8mmol/L〔50mg/dL〕可认为血糖过低Whipple三联征确定低血糖：1、低血糖病症；2、发作时血糖低于2.8mmol/L;3、供糖后低血糖病症迅速缓解。重症肌无力危象分为三型，包括肌无力危象、胆碱能危象和反拗性危象。

论大学生写作能力写作能力是对自己所积累的信息进行选择、提取、加工、改造并将之形成为书面文字的能力。积累是写作的基础，积累越厚实，写作就越有基础，文章就能根深叶茂开奇葩。没有积累，胸无点墨，怎么也不会写出作文来的。写作能力是每个大学生必须具备的能力。从目前高校整体情况上看，大学生的写作能力较为欠缺。一、大学生应用文写作能力的定义那么，大学生的写作能力究竟是指什么呢？叶圣陶先生曾经说过，“大学毕业生不一定能写小说诗歌，但是一定要写工作和生活中实用的文章，而且非写得既通顺又扎实不可。”对于大学生的写作能力应包含什么，可能有多种理解，但从叶圣陶先生的谈话中，我认为：大学生写作能力应包括应用写作能力和文学写作能力，而前者是必须的，后者是“不一定”要具备，能具备则更好。众所周知，对于大学生来说，是要写毕业论文的，我认为写作论文的能力可以包含在应用写作能力之中。大学生写作能力的体现，也往往是在撰写毕业论文中集中体现出来的。本科毕业论文无论是对于学生个人还是对于院系和学校来说，都是十分重要的。如何提高本科毕业论文的质量和水平，就成为教育行政部门和高校都很重视的一个重要课题。如何提高大学生的写作能力的问题必须得到社会的广泛关注，并且提出对策去实施解决。二、造成大学生应用文写作困境的原因：（一）大学写作课开设结构不合理。就目前中国多数高校的学科设置来看，除了中文专业会系统开设写作的系列课程外，其他专业的学生都只开设了普及性的《大学语文》课。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，而我们的课程设置仅把这一任务交给了大学语文教师，可大学语文教师既要在有限课时时间内普及相关经典名著知识，又要适度提高学生的鉴赏能力，且要教会学生写作规律并提高写作能力，任务之重实难完成。（二）对实用写作的普遍性不重视。“大学语文”教育已经被严重地“边缘化”。目前对中国语文的态度淡漠，而是呈现出全民学英语的大好势头。中小学如此，大学更是如此。对我们的母语中国语文，在大学反而被漠视，没有相关的课程的设置，没有系统的学习实践训练。这其实是国人的一种偏见。应用写作有它自身的规律和方法。一个人学问很大，会写小说、诗歌、戏剧等，但如果不晓得应用文写作的特点和方法，他就写不好应用文。（三）部分大学生学习态度不端正。很多非中文专业的大学生对写作的学习和训练都只是集中在《大学语文》这一门课上，大部分学生只愿意被动地接受大学语文老师所讲授的文学经典故事，而对于需要学生动手动脑去写的作文，却是尽可能应付差事，这样势必不能让大学生的写作水平有所提高。（四）教